WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

Совещание Стратегической консультативной группы экспертов по иммунизации, апрель 2010 г. –

выводы и рекомендации

Стратегическая консультативная группа экспертов (СКГЭ) по иммунизации готовит Генеральному директору ВОЗ

рекомендации по широкому кругу вопросов – от разработки вакцин и соответствующих научных исследований до

проведения иммунизации1. Совещание СКГЭ проходило в Женеве, Швейцария, с 13 по 15 апреля 2010 г.

Отчет департамента ВОЗ по иммунизации, вакцинам и биологическим препаратам Директор департамента ВОЗ по иммунизации, вакцинам и биологическим препаратам представил отчет о выполнении предыдущих рекомендаций СКГЭ.

СКГЭ приветствовала усилия по проведению интегрированных медицинских мероприятий и иммунизации, которая занимает место среди них в контексте более широкой стратегии по охране здоровья детей и борьбе с болезнями, как приоритетного направления, заложенного в стратегический план департамента на 2010-2015 гг. СКГЭ подчеркнула необходимость такой интеграции как на политическом, так и на исполнительном уровнях. СКГЭ рекомендовала, чтобы в стратегическом плане была выделена важность завершения ликвидации полиомиелита.

Находясь в середине пути реализации Глобального видения и стратегии иммунизации (ГВСИ), видимо, целесообразно пересмотреть приоритеты на следующее десятилетие. Это особенно важно в связи с (1) изменениями в структуре организации здравоохранения, включая такие направления, как разработка вакцин, законодательство и финансирование, в результате чего ряд предположений, подводящих под них основу, становятся устаревшими; и (2) продолжающимся очевидным интересом относительно усиления осуществляемых мероприятий (таких как ликвидация полиомиелита, элиминация кори и материнского и неонатального столбняка) и возрастающей пользой, получаемой от применения вакцин (как описано в Цели 4 Тысячелетия в области развития). ВОЗ привлечет партнеров к разработке новой стратегии по вакцинам на следующее десятилетие; этот вопросов будет представлен СКГЭ в будущем.

В повестку дня работы Исполнительного комитета ВОЗ в январе 2010 г. были включены вопросы о ликвидации кори (в отношении которой комитет согласился использовать поэтапный подход и выразил мнение, что предложенные промежуточные цели реалистичны и выполнимы); проект резолюции по профилактике и лечению пневмонии, которая призывает разработать научно-обоснованные политики и национальные планы по борьбе с пневмонией, для того чтобы ускорить прогресс по достижению Цели 4 Тысячелетия в области развития; и профилактика и борьба с вирусным гепатитом. Эти вопросы были представлены для обсуждения Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2010 г. Бангладеш обратилась с просьбой, чтобы вопрос о профилактике и борьбе с холерой в Азии и Африке был включен в программу работы Исполнительного комитета в мае 2010 г. СКГЭ выразила удовлетворение по поводу того, что ее рекомендации по политике привели к обсуждению на заседаниях руководящих органов ВОЗ того, как они могут быть выполнены государствами-членами.




Обновленный документ по позиции ВОЗ относительно вакцины против холеры, ссылающийся на рекомендации СКГЭ, был опубликован 26 марта 2010 г.2 Вакцина против холеры в настоящее время является приоритетной для преквалификации. Работа по инвестированию в это работу проводится Международным институтом по вакцинам.

Следуя предыдущим рекомендациям СКГЭ, ВОЗ проконсультировалась со странами, в которых эндемичен брюшной тиф, преимущественно с государствами Региона для стран Юго-Восточной Азии, а также с государствами регионов для стран Западной части Тихого океана и Восточного Средиземноморья и Европы, и выяснила, что большое число стран заинтересованы в применении брюшнотифозной вакцины. Эта вакцина в настоящее время имеет приоритет для преквалификации.

Лабораторная сеть с референс-лабораториями глобального и регионального уровней создана для ротавирусных и инвазивных бактериальных инфекций. в Камеруне, Центральноафриканской Республике и Демократической Республике Конго начат 5-летний проект по интеграции эпидемиологического надзора. СКГЭ подчеркнула необходимость для эпиднадзора документировать бремя болезней и осуществлять мониторинг влияния вакцинации на общее бремя болезни.

Будет проведена техническая консультация по анализу всех эпидемиологических данных по замене штамма после внедрения конъюгированной пневмококковой вакцины.

При финансовой поддержке со стороны Альянса ГАВИ был достигнут заметный прогресс в области пропаганды безопасности инъекций и утилизации отходов. Для совершенствования навыков в проведении инъекций важным являются проведение обучения, пропаганды, предоставление информации, проведение санитарно-просветительной работы и наличие коммуникации; такие мероприятия нуждаются в поддержке и ресурсах по всех уровнях, в том числе в странах, которые не соответствуют критериям для получения финансирования от Альянса ГАВИ.

1 Strategic Advisary Group of Experts on Immunization. Geneva, World Health Organization, (http://www.who.int/immunization/SAGE/index.html - доступно с мая 2010 г.).

2 См.№ 13, 2010, стр.117-128.

Наблюдается возрастающий интерес в отношении создания и укрепления национальных технических консультативных групп по иммунизации. ВОЗ и ее партнеры (включая Инициативу по поддержке независимой иммунизации и Консультативный комитет по вакцинам, центры по борьбе с болезнями и их профилактике Соединенных Штатов Америки и Инициативы ProVac3) увеличили свою поддержку государствам-членам с целью достижения большего прогресса. После принятия региональных резолюций относительно этих технических консультативных групп были проведены специальные региональные семинары в 2009 г. в Американском, Европейском регионах и в регионах для стран Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземноморья. Инициатива по поддержке независимой иммунизации и Консультативный комитет по вакцинам создали ресурсный центр для этих технических консультативных групп. В апреле 2010 г. будет опубликовано издание «Vaccine» с приложением, в котором будет освещен опыт 15 из этих технических групп и прогресс в их работе4. СКГЭ поддержала планы по проведению семинаров по разработке рекомендаций относительно оптимального сотрудничества между национальными законодательными органами и этими техническими консультативными группами.





Отчет Альянса ГАВИ Управляющий директор Альянса ГАВИ по политике и реализации сообщил об основных решениях, принятых на совещании совета, состоявшемся в ноябре 2009 г., в том числе о принятии новой политики в отношении права стран на финансирование, недавно начатых мероприятиях Инициативы по авансированным закупкам вакцин (АМС), по снабжению пневмококковыми конъюгированными вакцинами, а также о приоритетах на 2010 г. Права на финансирование со стороны Альянса ГАВИ были пересмотрены в отношении стран с годовым национальным валовым доходом, по данным Всемирного банка, ниже 1500 долларов США, обновленным и подправленным в соответствии с уровнем годовой инфляции. Это положение начнет действовать с 2011 г., что приведет к сокращению числа стран, имеющих право на поддержку, с 72 до приблизительно 58. Управляющий директор подтвердил, что имеется адекватное финансирование для удовлетворения всех имеющихся обязательств, и что политика Альянса ГАВИ заключается в том, что передача вакцин в дар неприемлема, за исключением нескольких обстоятельств.

Первые два АМС по поставке пневмококковых конъюгированных вакцин были подписаны в марте 2010 г. с GlaxoSmithKline и Pfizer. GlaxoSmithKline будет поставлять 30 миллионов доз ежегодно, начиная с января 2012 г., в течение 10 лет; Pfizer будет поставлять 30 миллионов доз ежегодно, начиная с января 2013 г., в течение 10 лет.

Независимый комитет по оценке Альянса ГАВИ встретится в апреле 2010 г. для обсуждения соответствия препаратов Требованиям целевых препаратов; если соответствие будет подтверждено, снабжение вакцинами придет в действие. СКГЭ также получила свежую информацию от Инициатив по активизации внедрения вакцин. Большой прогресс был достигнут Альянсом ГАВИ в области прогнозирования потребностей в вакцинах.

Приоритетами являются завершение разработки стратегии Альянса ГАВИ на 2011-2015 гг. и завершение связанных с этим также рабочего плана и бюджета; завершение разработки механизма по приоритезации для распределения ресурсов среди разных направлений, поддерживаемых Альянсом, включая ряд вакцин из набора, который имеется у Альянса для работы; разработка механизма для классификации предложений стран, рекомендованных Комитетом независимого рецензирования; пересмотр политики совместного финансирования; изучение вариантов для разработки механизмов поощрения на основе качества выполнения работы, для укрепления плановой иммунизации, особенно для стран с охватом прививками АКДС3 менее 70%; эффективность распределения вакцин внутри стран и использование инновационных грантов для расширения рамок предоставления услуг.

Альянс ГАВИ нуждается в 7 миллиардах ам.долларов в течение 2010-2015 гг. для удовлетворения потребностей стран, но пока существует дефицит в размере 2,6 миллиарда. Ликвидация этого дефицита могла бы позволить Альянсу предоставить пентавакцины (АКДС + вакцина против гемофильной b инфекции + гепатитная вакцина В) всем странам, имеющим право на поддержку, к 2015 г.; пневмококковые конъюгированные вакцины в 41 страну и одну вакцину или более, приоритетных в рамках Стратегии по инвестированию в вакцины (вакцины против японского энцефалита, папилломавирусной инфекции человека (ВПЧ), брюшного тифа, краснухи, менингита А) в 18 стран. Это позволило бы предотвратить еще 4,2 миллиона смертных случаев. Альянс ГАВИ проведет совещание доноров по получению определенных обязательств в течение последнего квартала 2010 г.

Региональные отчеты Африканский регион Отчет Африканского региона касался планов по (1) снижению числа непривитых детей, (2) консолидации результатов, полученных при снижении смертности от кори и (3) прерыванию передачи полиовируса. В отчете рассматривается взаимосвязь между этими направлениями, существующий дефицит и возможные решения этого вопроса, а также проблемы и приоритеты, в отношении которых необходимы решения.

В то время как имеет место повышение охвата прививками в Регионе, приблизительно 5 миллионов детей не получили АКДС3 в 2008 г., 75% из которых проживает в 10 странах. Почти 7,5 миллионов детей не получили первую дозу вакцины, содержащей коревой компонент. Хотя Регион успешно достиг цели по снижению смертности от кори, добившись, по оценке, 92% снижения числа смертельных исходов от этой инфекции в 2008 г. в сравнении с 2000 г., были большие вспышки кори в Буркина Фасо и Южной Африке в 2009 г. и продолжающиеся в 2010 г. Уровень Andrus JK et al. A model for enhancing evidence-based capacity to make informed policy decisions on the introduction of new vaccines in the Americans: PAHO’s Pro-Vac initiative. Public Health Reports, 2007, 122:811-816.

4 Nelson EAS et al. The role of national advisory committees in supporting evidence-based decision making for national immunization programs.

Vaccine, 2010, 28(Suppl.1):A1-110 (also available from http://www.sciencedirect.com/science/issue/5188-2010-999719999.8998-1900719).

охвата плановыми прививками вакциной, содержащей коревой компонент, ниже оптимального, повлиял на то, что появились эти вспышки, в связи с чем возникает вопрос относительно оценок уровня охвата прививками, которые были представлены, и оценок, сделанных совместно ВОЗ и ЮНИСЕФ, которые были ниже.

В некоторых странах Западной Африки, ранее свободных от полиомиелита, наблюдалось возобновление передачи полиовируса. Факторами, вызвавшими это положение, являются неспособность добиться оптимального охвата прививками в процессе проведения дополнительных мероприятий по иммунизации на фоне низкого охвата плановыми прививками, разобщение между необходимыми мероприятиями и доступными ресурсами, ограниченное признание национальным и субнациональным руководством важности проблемы и ограниченная ответственность за эту деятельность.

Регион сконцентрирует внимание на важности осуществления плановой иммунизации путем (1) приоритезации стран с большим числом непривитых детей, (2) осуществления пересмотренного подхода «охватить каждый район»

(ОКР), (3) улучшения работы с данными по мониторингу реализации программы, (4) использования возможностей, предоставленных внедрением новых вакцин, для укрепления систем иммунизации, (5) продолжения обучения работников иммунизации для повышения их квалификации и (6) мобилизации ресурсов для ликвидации финансового дефицита.

Региональное бюро подвергло реконструкции его Специальную группу по иммунизации, которая предоставляет рекомендации по политике и стратегии в Регионе. Пять рабочих групп было создано по следующим направлениям:

полиомиелит, непривитые и недопривитые дети, инициативы по активизации борьбы с болезнями, финансирование иммунизации и научные исследования в области иммунизации.

Регион для стран Восточного Средиземноморья Основное внимание в отчете было уделено (1) достигнутому прогрессу в рамках плановой иммунизации по улучшению реализации программы и усилий, направленных на расширение доступности вакцин для населения в странах с конфликтной ситуацией, и (2) инициативам по укреплению потенциала национальных технических консультативных групп по иммунизации и организации региональной недели иммунизации.

В 2009 г. наблюдался рост охвата плановыми прививками. Странами с постоянно низкими уровнями охвата являются, в основном, те страны, где имеют место конфликты и проблемы безопасности и где финансовые проблемы делают доступность служб иммунизации проблематичной (Афганистан, Ирак, Пакистан, Сомали, Южный Судан и Йемен). В этих странах был достигнут прогресс в осуществлении подхода ОКР и использовании дней охраны здоровья ребенка для охвата групп населения, имеющих плохой доступ к медицинским службам. В дни охраны здоровья ребенка проведение прививок совмещалось с осуществлением других запланированных медицинских мероприятий. В странах, подобных Сомали, где предоставление медуслуг осуществляется международными и неправительственными организациями, очень важны для получения успешных результатов хорошая координация среди партнеров и четкое разграничение ролей и ответственности каждого из них.

С появлением новых и более дорогостоящих вакцин страны испытывают трудности с выбором. Для оказания помощи в принятии решения необходимы крепкие и обладающие адекватными полномочиями национальные технические консультативные группы. С 2008 г. Региональное бюро оказало помощь 4 странам в организации таких групп и 13 странам в укреплении потенциала существующих там групп. Региональное бюро также установило критериев и индикаторов для определения хорошо функционирующих групп. Только одна группа отвечает всем критериям.

Региональное бюро начнет свою первую региональную неделю иммунизации 24 апреля 2010 г. одновременно с неделей иммунизации в Европейском и Американском регионах. Все страны в Регионе запланировали мероприятия, и это будет возможностью для пропаганды вакцин и иммунизации.

СКГЭ выразила удовлетворение по поводу предложенной Региональным бюро недели иммунизации и обеспечения 100% участия стран Региона. СКГЭ будет с нетерпением ожидать отчета о результатах проведения недели иммунизации.

СКГЭ отметила решения и инициативы Регионального бюро относительно проблем безопасности и охвата прививками, и предложила документировать в Регионе такие мероприятия и полученные уроки с тем, чтобы помочь другим странам, имеющим дело с конфликтами.

СКГЭ отметила озабоченность Регионального бюро по поводу влияния, которое может оказать пересмотр критериев охвата прививками для права получения новых вакцин через Альянс ГАВИ. Эти критерии исключат страны с конфликтными ситуациями, которые в то же время могли бы получить существенную пользу от предоставления вакцин через Альянс.

Регион для стран Юго-Восточной Азии В отчете подчеркиваются проблемы, вызванные поствакцинальными побочными проявлениями (ППП), их влияние и шаги, предпринятые для их решения. Возрастающее применение новых вакцин, некоторые из которых производятся новыми производителями, привело к озабоченности населения по поводу их безопасности. Несмотря на прохождение законодательного контроля до внедрения, может оказаться, что имеется меньше данных по безопасности новых вакцин, чем тех, которые уже применяются. В контексте снижения заболеваемости управляемыми инфекциями и повышенного внимания прессы, может быть повышенной тревога населения в случае возникновения ППП. Сообщения о случаях смерти в нескольких странах после прививок коревой вакцины, вакциной против краснухи, введения пентавакцины и вакцины ВПЧ вызвали большой резонанс в прессе, озабоченность на политическом уровне и приостановку применения вакцин: эти события отрицательно повлияли на репутацию программ иммунизации. С другой стороны, эти факты поставили вопрос о необходимости укрепления потенциала национальных контрольных органов для осуществления постмаркетингового эпиднадзора за ППП и для реализации процесса выявления, расследования и осуществления мероприятий в ответ на появление ППП (включая и ответную реакцию на сообщения в прессе).

Регион начал процесс создания и укрепления национального потенциала, оказывая странам помощь в публикации руководств, создании комитетов по ППП на национальном и субнациональном уровнях и обучении членов этих комитетов по расследованию случаев ППП и оценке причинно-следственной связи. Используя разработанные ВОЗ показатели для мониторинга ППП, в Регионе была проведена оценка национальных возможностей для проведения мониторинга ППП и осуществления соответствующих ответных мероприятий. В большинстве стран данные соответствовали этим показателям лишь частично. Из некоторых полученных уроков в процессе проведения этой оценки следует отметить необходимость наличия национального плана и возможностей для оценки причинноследственной связи, наличия четкого распределения ролей и ответственности программ иммунизации и национальных контрольных органов в отношении мониторинга ППП и ответных мероприятий и наличия потенциала для эффективных коммуникаций в период кризиса.

СКГЭ приветствовала понимание этого вопроса в Регионе и подчеркнула важность способности отдифференцировать совпадение от причинно-следственной связи и необходимость сообщать об этом населению и политикам четким и заслуживающим доверие способом.

СКГЭ согласилась с необходимостью укрепления потенциала национальных контрольных органов и комитетов по ППП, поскольку они непосредственно отвечают за работу в этой области. СКГЭ поддерживает дальнейшее обсуждение этих вопросов с Глобальным консультативным комитетом по безопасности вакцин (ГККБВ) и поддерживает страны Региона в отношении того, чтобы привлекать к этому виду деятельности организации медицинских работников на уровне страны.

Отчет Глобального консультативного комитета по безопасности вакцин СКГЭ получила свежую информацию о совещании ГККБВ в декабре 2009 г.5 и отчет по специальной телеконференции ГККБВ, которая состоялась 25 марта 2010 г.6 Телеконференция была посвящена недавним сообщениям о наличии ДНК свиного цирковируса типа 1 (PCV1) в оральной ротавирусной вакцине (Rotarix, GlaxoSmithRline). СКГЭ также получила свежую информацию от контрольных органов и вирусологов, которые расследовали эту «находку», а также от производителя.

СКГЭ отметила, что не известно, вызывает ли PCV1 заболевание у человека или животных. ДНК PCV1 часто обнаруживается в продуктах питания и была выделена в пробах стула, полученных от здоровых детей, которые не получали прививку Rotarix. Безопасность вакцины Rotarix подтверждается большими предлицензионными клиническими испытаниями (более 50 000 участников) и обширным постлицензионным опытом ее применения (более 60 миллионов доз использовано).

СКГЭ отметила выводы ГККБВ относительно того, что обширные клинические данные подтверждают безопасность вакцины Rotarix, и что ГККБВ считает пользу для детей от вакцинации против ротавирусной инфепкции значительно весомее, чем любой известный риск, ассоциируемый с применением вакцины. Ротавирусный гастроэнтерит является наиболее общей причиной острой диареи среди детей младшего возраста по всему миру, и иммунизация против этой инфекции рекомендуется ВОЗ7,8. Принимая во внимание отсутствие какого-либо из известных рисков, СКГЭ настойчиво рекомендовала продолжать применение вакцины Rotarix в рамках программ иммунизации, особенно в тех зонах, где наблюдается повышенная смертность от ротавирусной инфекции среди детей в возрасте младше 5 лет. СКГЭ просила ГККБВ держать группу в курсе дела по мере поступления новой информации.

Пересмотр процедуры преквалификации вакцин Преквалификация вакцин – это сервис ВОЗ, который дает гарантию того, что вакцины, покупаемые агентствами ООН по снабжению для национальных программ иммунизации, гарантированного качества и при условии правильного применения будут безопасны и эффективны. В настоящее время 124 страны получают поставки по этой системе ООН, 90 стран через отдел снабжения ЮНИСЕФ и 34 страны через Американский восполняемый фонд для снабжения вакцинами Панамериканской организацией здравоохранения. Всего преквалификацию прошли вакцин. Приблизительно 64% детей мира получают вакцины, которые прошли преквалификацию ВОЗ. Публикация процедуры преквалификации последний раз была пересмотрена в 2005 г.9, ВОЗ планирует обновить процедуру и См.№ 5, 2010, стр.29-36.

Global Advisory Committee on Vaccine Safety. Statement of the Global Advisory Committee on Vaccine Safety on Rotarix. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://www.who.int/vaccine_safety/topics/rotavirus/rotarix_statement_march_2010/en/index.html, accessed May 2010).

7 См.№ 51/52, 2009, стр.533-537.

8 См.№ 32, 2007, стр.285-296.

9 Procedure for assessing the acceptability, of vaccines for purchase by United Nations agencies Geneva, World Health Organization, (WHO/IVB/05.19). (Also available at http://www.who.int/immunization/documents/WHO_IVB_05.19/en/index.html.) наметила дату завершения этой работы – май 2011 г. При этой работе будут приняты во внимание ревизия технических аспектов, коммуникации и политики. Комитет экспертов ВОЗ по биологической стандартизации должен будет одобрить пересмотренную процедуру. СКГЭ получила брифинг о процессе пересмотра и была проинформирована о процедуре и предложениях по определению программного соответствия кандидатов вакцин для преквалификации. СКГЭ высказала полную поддержку по поводу процесса пересмотра. СКГЭ подчеркнула важность системы преквалификации для обеспечения качества и безопасности вакцин, предоставляемых через ООН для использования национальными программами иммунизации. СКГЭ также отметила, что необходимо сохранить качество этого сервиса и в рамках обновленной процедуры, и подчеркнула важность поиска ресурсов для преквалификации с учетом ожиданий этого сервиса и потребностей в нем. СКГЭ также поддержала схему оценки программного соответствия вакцин и выразила готовность предложить дополнительные рекомендации в случае необходимости10.

Влияние внедрения новых вакцин на иммунизацию и системы здравоохранения СКГЭ отметила важность приобретения больших знаний о потенциальном позитивном и негативном влиянии внедрения новых вакцин на программы иммунизации и, что значительно шире, на системы здравоохранения.

Специальная рабочая группа рассмотрела имеющиеся данные; в эту группу входили представители ВОЗ, ЮНИСЕФ, Всемирного банка, Альянса ГАВИ, Центров по борьбе с болезнями и их профилактике США, Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Школы общественного здравоохранения Джона Хопкинса, ПОТЗ и Интернейшнл Джона Смоу.

Подход ВОЗ «кубики здания, называемого системы здравоохранения» был воспринят как соответствующая схема определения основных элементов для расследования влияния внедрения вакцин и значения участия местного населения, получающего прививки. Первое ревью опубликованных материалов, проведенное группой, выявило относящихся к делу статей. Основные положения из этих статей были распределены по разделам в соответствии со схемой, как заявления и гипотезы, и представлены СКГЭ5.

СКГЭ поддержала выводы, сделанные рабочей группой, хотя опубликованные источники демонстрировали лишь основные тенденции; влияние не было автоматически позитивным или негативным, и силу эффекта было в целом трудно оценить. Большинство данных было получено из промышленно развитых стран, и целевые группы, которые находятся за пределами рамок Расширенной программы иммунизации (РПИ), были перепредставлены в публикациях. СКГЭ поддерживает завершение литературного обзора, хотя было понятно, что ответы на многие вопросы необходимо искать на программном уровне и маловероятно найти их в опубликованной и побочной литературе. Было предложено, чтобы дальнейшая перспективная информация собиралась с использованием специально подготовленных методов и индикаторов, которые позволили бы оценить влияние внедрения вакцин на иммунизацию и системы здравоохранения. Это включает анализ структурированных отчетов по оценке после внедрения и отчеты совещаний научных групп, которые проводили оценку внедрения конкретных вакцин. В некоторых регионах и странах, для того чтобы получить данные их первых рук, необходимо проводить детальные интервьюирования работников программ иммунизации и проводить тематические групповые дискуссии.

СКГЭ рекомендовала, чтобы работа группы была направлена на разработку руководства и методов для ВОЗ с целью оказания помощи лицам, принимающим решения, и руководителям РПИ, осуществляющим внедрения новых вакцин, для того чтобы принимать во внимание дополнительные эффекты, присущие внедрению. Руководство должно представить набор показателей, которые увеличивали бы потенциальные положительные воздействия и снижали бы какие-либо потенциальные негативные эффекты на систему иммунизации и систему здравоохранения.

Руководство должно включать вакцины с разными характеристиками, в том числе и такие, введение которых требует незначительной адаптации (например, жидкая пентавакцина, представляющая собой комбинацию АКДС и вакцин против гепатита В и против гемофильной b инфекции), вакцины, которые вводятся в виде инъекции в плановом порядке (например, вакцина ВПЧ), оральные вакцины (например, ротавирусная вакцина) и, вероятно, те, которые применяются против болезней, склонных к эпидемиям (например, вакцины против японского энцефалита, брюшного тифа и холеры).

Для обеспечения быстрой адаптации руководства оно должно соответствовать руководству по внедрению новых вакцин и последним документам по позиции ВОЗ в отношении вакцин. В идеале, хорошо бы протестировать руководство в небольшом числе разных стран, в которых происходит внедрение новых вакцин. СКГЭ отметила важность продолжающегося привлечения в специальную рабочую группу широкого круга партнерских агентств, она рекомендовала ВОЗ стремиться к получению поддержки этой работы со стороны высокого уровня этих агентств.

Коклюшные вакцины Рабочая группа по коклюшным вакцинам представила СКГЭ данные по безопасности и результаты проведения вакцинации против коклюша сверх первичной серии прививок. На совещании в октябре 2009 г. СКГЭ сделала рекомендации по эпиднадзору за коклюшем, целям по борьбе с коклюшем и календарю первичной серии прививок11.

Department of immunization, Vaccines and Biologicals. SAGE meeting of 13-15 April 2010. Geneva, World Health Organization, (http://www.who.int/immunization/sage/previous_april2010/en/index1.html, accessed May 2010).

11 См.№ 50, 2009, стр.517-532.

При применении разных существующих календарей прививок уровни антител быстро снижаются после первичной серии прививок и заметно поднимаются до удовлетворительного уровня после бустерной дозы. Данные показывают, что бустерная доза, введенная в возрасте от 12 до 24 месяцев, увеличит продолжительность защиты и улучшит эффективность, особенно в случае применения некоторых цельноклеточных вакцин, которые могут быть менее эффективными после первичной серии прививок. Кроме того, бустерная вакцинация предотвратит накопление восприимчивых лиц, предоставит возможность для проведения дополнительной наверстывающей вакцинации и позволит применять комбинированные вакцины, содержащие коклюшный антиген и компонент гемофильной палочки b, там, где бустерная вакцинация против гемофильной b инфекции необходима. В странах, где заболеваемость коклюшем была снижена благодаря иммунизации, СКГЭ рекомендует 2-х или 3-дозовую схему первичной серии прививок при условии введения последней дозы в возрасте до 6 месяцев и бустерную прививку, которую необходимо делать детям в возрасте 1-6 лет; предпочтительнее вводить бустерную дозу в течение второго года жизни, если только эпидемиологические данные в конкретной стране не продемонстрируют, что бустерная доза не нужна, пока ребенок не достигнет возраста старше 2 лет. Бустерная доза должна вводиться через 6 месяцев или позднее после последней дозы первичной серии.

Некоторые страны с длительное время осуществляемой программой вакцинации против коклюша сталкиваются с тем, что повышается заболеваемость инфекцией среди подростков и взрослых. В то время как уровень заболеваемости трудно оценить из-за изменений в диагностической практике и тенденций в отчетности, слабый иммунитет после иммунизации в детстве, вероятно, содействует этому. Имеется неясность относительно продолжительности защиты после одной бустерной прививки, сделанной в подростковом возрасте, возможной необходимости ревакцинации, ее стоимости и программных последствий, которые необходимо оценить. СКГЭ заявила, что имеется недостаточно данных, для того чтобы поддержать включение бустерных прививок подростков или взрослых для достижения первичной цели снижения тяжести заболевания в раннем возрасте. Нацеленность программы на подростковый возраст должна базироваться на продемонстрированном снижении заболеваемости и иметь поддерживающие идею данные об экономической эффективности; первичной целью такой программы должно быть снижение бремени болезни среди целевой группы лиц подросткового возраста.

Передача коклюша в медицинских лечебных учреждениях в промышленно развитых странах хорошо задокументирована, и связанные с этим меры требуют больших затрат и интенсивной работы. В этих учреждениях вакцинация медицинских работников может быть экономически эффективной, если достигается высокий уровень охвата, но это маловероятно, если вакцинация не станет обязательной. СКГЭ отметила, что страны с заметной нозокомиальной передачей могут вакцинировать медицинских работников (особенно медработников родильных и педиатрических учреждений), если это возможно экономически и с точки зрения материально-технического обеспечения.

Данные показывают, что беременные женщины продуцируют соответствующие антитела к вакцинному штамму, и что это должно предоставлять защиту младенцам в течение 3 или более месяцев, которые составляют очевидный период наивысшего риска для госпитализации или даже смерти от коклюша. Уровень интерференции в отношении ответа на вакцинацию среди детей младенческого возраста при наличии высоких уровней антител, приобретенных трансплацентарно, и продолжительность защиты неизвестны. Хотя в нескольких странах наблюдался подъем числа смертельных исходов среди младенцев в возрасте моложе 2 месяцев, остается неясным – это представляет безусловный подъем или это относительный сдвиг бремени болезни в сторону более младших младенцев. СКГЭ пришла к выводу, что имеется недостаточно данных для рекомендации вакцинировать беременных женщин, но попросила, чтобы результаты проводимого в настоящее время исследования по вакцинации матерей ацеллюлярной вакциной были рассмотрены по его завершении. Существующие научные базы, включая Справочную группу ВОЗ по эпидемиологии детского здоровья, Проект по изучению этиологии пневмонии детей Школы организации здравоохранения Джона Хопкинса и Этиологию неонатальных инфекций в Южной Африке, должны быть расширены для получения лучшего понимания действительного бремени коклюша детей младенческого возраста.

Хотя в нескольких странах рекомендуется вакцинация тесных семейных контактов и воспитателей детей (стратегия, известная, как заключение в кокон), значительные программные трудности и недоказанная клиническая эффективность подвели СКГЭ к заключению, что нет адекватных доказательств, для того чтобы рекомендовать эту стратегию.

СКГЭ рассмотрела относительные сравнительные особенности клеточной и ацеллюлярной вакцин и данные о взаимозаменяемости, и сделала заключение, что взаимозаменяемость вакцин не наносит ущерб их безопасности или иммуногенности. Надежная защита в детстве от тяжелого коклюша может быть получена после первичной серии прививок клеточной или ацеллюлярной вакцинами. Хотя местная и системная реактогенность обычно ассоциируется с клеточными вакцинами, обе вакцины характеризуются превосходной безопасностью.

Ацеллюлярные вакцины продолжают оставаться значительно более дорогостоящими, чем клеточные вакцины, так что во многих странах нет достаточных оснований для обсуждения вопроса о замене клеточной на ацеллюлярную вакцину.

В то время как при применении комбинированных вакцин может быть интерференция коклюшного и других антигенов, особенно антигенов гемофильной b палочки и гепатита В, клинические последствия минимальны. С учетом имеющихся данных и потенциальной выгоды от применения вакцин в комбинации нет оснований отговаривать от их использования. Однако СКГЭ подчеркнула важность осуществления расширенного эпиднадзора в странах, которые внедряют комбинированные вакцины, особенно когда применяется ацеллюлярная коклюшная вакцина.

СКГЭ поддержала идею создания хранилища вакцинных штаммов коклюша и базу данных по генеалогии и особенностям разных вакцинных штаммов. Предложение будет представлено Экспертному комитету по биологической стандартизации.

Испытание вакцины против ВИЧ-инфекции Результаты испытания вакцины RVI44HIV, проведенного в Таиланде, были представлены СКГЭ основными исследователями. Это испытание является первой демонстрацией умеренной эффективности «прайм-буст» режима ВИЧ-вакцины, содержащей кандидат-вакцину canarypox (разработанную Sanofi Pasteur) и кандидат-вакцину rpg (разработанную Vaxgen)12. Вакцинные иммуногены получены от штаммов ВИЧ-1 подтипа В и CRF-01E, которые превалируют в Таиланде. Испытание спонсировали Министерство здравоохранения Таиланда, Военная прогрнамма США по научным исследованиям ВИЧ-инфекции и Национальный институт аллергии и инфекционных болезней США.

Испытание проводилось на уровне общины, рандомизированным, двойным слепым контролируемым плацебо методом и включало 16 395 волонтеров из сельских жителей юго-восточных провинций Таиланда. Первичной целью испытания было определение (1) эффективности вакцины против восприимчивости к ВИЧ и (2) эффекта иммунизации на вирусную нагрузку и число CD4+ Т-клеток после интеркуррентных инфекций. При испытании оценивалась безопасность вакцинного режима и потенциальное влияние поведенческих рисков на эффективность.

Всего 125 случаев ВИЧ-инфекции было зарегистрировано в течение испытания: 51 среди получивших вакцину и получивших плацебо. Эффективность вакцины, рассчитанная с использованием модифицированного подхода проведения анализа, была 31,2% (р=0,039). Не было статистически значимого влияния на вирусную нагрузку или число CD4+ среди участников испытания с интеркуррентной ВИЧ-инфекцией. Режим применения вакцины был безопасен и толерантен. Изучение иммуногенности показало, что используемый режим был в состоянии индуцировать связующие анти-ВИЧ антитела у 99% добровольцев. Клеточный ответ, в основном, был ограничен ответом CD4+ Т-клеток (33% участников).

Это испытание вызвало ряд вопросов, в том числе (1) наблюдение более высокой эффективности вакцины среди волонтеров с более низким уровнем поведенческого риска в отношении ВИЧ-инфекции, (2) данные о более явной эффективности на ранних этапах после вакцинации ( 60% на 12 месяце после последней прививки), которая затем снижается, и (3) особенности иммунного ответа, что может привести к идентификации соотносительного понятия иммунной защиты. Научно-исследовательская группа этого испытания планирует дальнейшие исследования с целью оценить влияние бустерных доз на эффективность вакцины у вакцинированных лиц, найти пути повышения продолжительности эффективности, оценить эффективность среди населения с высокой заболеваемостью в Африке на территориях южнее Сахары и в Азии и определить соотносительное понятие иммунной защиты.

В ответ на просьбу Министерства здравоохранения Таиланда Инициатива ВОЗ по научным исследованиям в области вакцин, ЮНЭЙДС и Глобальная инициатива по вакцине против ВИЧ-инфекции собрали группу экспертов для подготовки рекомендаций относительно последующих шагов после испытания вакцины RVI44, дальнейшей программы научных исследований и законодательных и этических последствий этого испытания. Эта группа экспертов не рекомендовала предложить вакцинацию группе плацебо. Рекомендации были представлены СКГЭ и будут в дальнейшем обсуждаться Консультативным комитетом ВОЗ-ЮНЭЙДС по вакцинам 21-23 апреля 2010 г.

Окончательное предоставление рекомендаций Правительству Таиланда планируется на май 2010 г.

СКГЭ поздравила основных исследователей и спонсоров по поводу успешного проведения испытания, отметив, что это сделало большой вклад в программу научных исследований в области вакцин против ВИЧ-инфекции. СКГЭ поблагодарила Правительство Таиланда и тайские общины за их вклад и одобрила их продолжающуюся поддержку в отношении разработки безопасной, эффективной и глобально доступной ВИЧ-вакцины. СКГЭ признала важность необходимости решения сложных законодательных, этических и коммунальных проблем и поддержала работу, начатую в этом направлении. СКГЭ просила регулярно предоставлять ей новую информацию о прогрессе в области научных исследований по ВИЧ-вакцине.

Гриппозные вакцины СКГЭ была проинформирована о последних данных, касающихся эпидемиологии гриппа A(H5N1) и пандемического гриппа A(H1N1) 2009. С февраля 2003 г. было почти 500 случаев гриппа H5N1 с 289 смертельными исходами, которые были зарегистрированы в 15 странах. Вирус пандемического гриппа (H1N1) 2009 в настоящее время циркулирует, в первую очередь, в Западной Африке. В Китае и Республике Корея преимущественно циркулирует вирус гриппа типа В. Как сообщалось СКГЭ ранее, имеется широкий клинический спектр заболевания пандемическим гриппом, группы риска для возникновения тяжелого заболевания остаются прежними.

СКГЭ отметила последние данные по безопасности, иммуногенности и эффективности вакцин против пандемического гриппа. Более 570 миллионов доз вакцины было распространено, и более 350 миллионов доз 12 Rerks-Ngarm S et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to prevent HIV-1 infection in Thailand. New England Journal of Medicine, 2009, 361:2209-2220. (Also available from http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0908492.) использовано. Данные по безопасности показывают аналогичный уровень безопасности, что и у сезонных вакцин.

Предварительный анализ демонстрирует выверенную эффективность вакцины более 70%13.

ВОЗ представила результаты выборочного исследования относительно производственного потенциала пандемической вакцины, проведенного в январе 2010 г.; было обнаружено, что приблизительно 1,37 миллиарда доз было запланировано произвести к июню 2010 г., что составляет лишь 28% от глобального годового производственного потенциала, который был оценен в процессе аналогичного исследования ВОЗ в мае 2009 г.

Причинами для низкой производительности были более низкая, чем ожидалось, выработка вакцинного вируса, невозможность для производителей использовать их наиболее дозосберегающую форму вакцины, нежелание некоторых контрольных органов регистрировать адъювантные вакцины, снижение потребностей и переключение с производства пандемической вакцины на производство сезонной вакцины.

Для защиты от развития тяжелого заболевания в результате инфицирования вирусом пандемического гриппа (H1N1) 2009 ВОЗ координирует распределение пожертвованной вакцины против пандемического гриппа среди нуждающихся стран. Правительства, фонды и производители пожертвовали вакцины, вспомогательные материалы и финансы. На конец марта 2010 г. 94 страны попросили о безвозмездной поставке вакцины, 76 стран подписали соглашение с ВОЗ, а 48 национальных планов развертывания работы было одобрено. К концу апреля 2010 г. ВОЗ ожидает поставить более 22 миллионов доз вакцины в 46 стран. Будет важно для каждой страны оценить их общий ответ на пандемию и эффективность применения вакцины.

СКГЭ была проинформирована об оценке глобального бремени сезонного гриппа. Экстраполяция данных промышленно развитых стран дает цифры 250 000 – 500 000 смертельных исходов ежегодно14. Точные расчеты для тропических стран затруднены из-за слабого потенциала эпиднадзора и трудностей дифференциальной диагностики гриппа от других респираторных болезней. ВОЗ сообщит в мае 2011 г. об исполнении резолюции ВАЗ 56.19 (о борьбе с пандемическим гриппом и его профилактике и годовых эпидемиях) и работе в странах по достижению 75% охвата прививками целевых групп высокого риска в рамках проведения программ сезонной вакцинации.

Председатель Рабочей группы СКГЭ по H1N1 сообщил о совещании, проведенном в марте 2010 г., на котором пришли к выводу, что нет необходимости менять предыдущие рекомендации СКГЭ по приоритетности целевых групп для вакцинации и числу необходимых доз вакцины. Эта позиция была поддержана СКГЭ.

Председатель Рабочей группы СКГЭ по H5N1 сообщил о 2-х телеконференциях и одном совещании, на которых рассматривался вопрос о том, целесообразно ли изменить рекомендации СКГЭ по вакцине против вируса H5N1 в связи с приобретенным опытом в течение пандемии H1N1. Представление детальной информации для СКГЭ будет сделано в ноябре 2010 г.

СКГЭ одобрила предложение секретариата по обновлению документа по позиции ВОЗ в отношении вакцинации против сезонного гриппа, а также о создании новой рабочей группы по гриппозным вакцинам и иммунизации.

Классификация и анализ данных СКГЭ обязалась подготовить основанные на доказательствах рекомендации по политике. Метод классификации оценок рекомендаций, Развитие и Оценка (GRADЕ) был принят без изменений или с незначительными модификациями, сделанными медицинскими сообществами и ВОЗ. С 2008 г. таблицы GRADЕ, которые содержат качественные данные, были подготовлены в поддержку основных рекомендаций, включенных в документы по позиции ВОЗ.

GRADЕ предоставляет разумный и открытый метод для классификации результатов научных исследований, используя иерархический подход к научным планам; GRADЕ хорошо удовлетворяет требованиям для оценки терапевтической эффективности. Внутренняя и внешняя значимость GRADЕ вызывает вопросы, и хотя GRADЕ допускает это, может иметь место также напряженность между качеством данных и внушительностью рекомендаций, которые готовятся на основании более обширной эпидемиологической информации. СКГЭ высказала озабоченность по поводу того, что простодушное использование системы GRADЕ может привести к приносящей вред классификации данных для программ здравоохранения, если только более обширные популяционные потоки данных не будут официально включены в процесс принятия решений.

При обсуждении группой СКГЭ классификации и анализе данных было выявлено, что GRADЕ не идеально соответствует решению вопросов иммунизации, таких как оценка позитивных и негативных опосредованных эффектов (например, коллективного иммунитета); продолжительность защиты, принимая во внимание естественный бустерный эффект и постмаркетинговый опыт. СКГЭ подчеркнула, что долгосрочные, последовательные и обсервационные данные являются важным моментом для принятия соответствующих решений. Многие мероприятия в области здравоохранения, которые обладают большим глобальным позитивным влиянием на здоровье, не могут адекватно оцениваться при условии использования неадаптированного метода GRADЕ.

13 Wood DJ et al. Update on H1N1 vaccine immunogenicity, safety and effectiveness. Geneva, World Health Organization, (http://www.who.int/immunization/sage/influenza_2_H1N1_vaccine_immunogenicity_D_Wood_SAGE_April_2010.pdf, accessed 2010).

14 Shindo N. Global seasonal influenza burden and implementation of WHA 56.19. Geneva, World Health Organization, (http://www.who.int/immunization/sage/influenza_4_WHA56.19_N_Shindo_SAGE_April_2010.pdf, accessed May 2010).

СКГЭ поддержала мнение групп о необходимости разработки коммуникационной стратегии с целью уменьшения какого-либо потенциального вредного эффекта от использования ограниченного подхода GRADЕ для оценки стратегий иммунизации. СКГЭ также поддержала предложение группы в отношении соответствующей корректировки процесса, – например, применение критериев для повышения или понижения значения качества данных, когда принимают во внимание эффект более обширных групп населения, - с возможной более дальней целью рекомендовать фундаментальные усовершенствования подхода. СКГЭ рекомендовала внимательно обсудить основательность, присущую критериям Bradford-Hill.

СКГЭ также поддержала разработку документа с описанием подхода СКГЭ по рассмотрению данных в процессе подготовки рекомендаций. Было поддержано предложенное партнерство СКГЭ с другими консультативными комитетами по иммунизации в отношении усовершенствования подхода GRADЕ.

Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита СКГЭ получила отчет по эпидемиологии полиомиелита, достигнутому прогрессу в ликвидации, рискам в случае незавершения реализации стратегий по ликвидации, новому стратегическому плану инициативы на 2010-2012 гг., предложенному процессу мониторинга плана и проект документа по позиции ВОЗ в отношении плановой вакцинации против полиомиелита.

СКГЭ сделала заключение о том, что Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита добилась существенного прогресса в течение последних 12 месяцев, особенно в Северной Нигерии, Северной Индии и многих странах, где полиомиелит появился повторно. В то время как поздравления по поводу этого прогресса были адресованы национальным кадрам, СКГЭ предостерегала относительно повышенного энтузиазма, принимая во внимание наличие постоянных различий в реализации программы на субнациональном уровне во многих территориях, а также и то, что стойкость недавнего прогресса можно будет полностью оценить только с началом следующего сезона высокой передачи вируса.

СКГЭ приветствовала новый стратегический план на 2010-2012 гг., найдя его заслуживающим доверия, всеобъемлющим и выполнимым. Подчеркивая важность наличия сильного и независимого механизма для мониторинга основных вех реализации плана и своевременного обеспечения промежуточных корректировок, в случае необходимости, СКГЭ: (1) предложила дифференциацию между основными вехами плана и ключевыми индикаторами процесса, с ежеквартальной международной оценкой основных вех плана (а не каждые 6 месяцев);

(2) рекомендовала уделять особое внимание мониторингу разработки и реализации конкретных планов по промежуточной коррекции в странах, в которых обнаружится риск, что достижение основных вех плана не будет осуществлено; (3) рекомендовала, чтобы национальные и региональные технические консультативные группы играли основную и важную роль в поддержке национальных правительств в отношении быстрой разработки и последующего выполнения планов по корректировке в процессе реализации программы, в случае необходимости;

(4) рекомендовала, исходя из необходимости интенсивного и поквартального надзора за новым планом, чтобы специфическая, высокого уровня, независимая консультативная организация была создана для этой цели основными партнерами инициативы. Принимая во внимание, что срок полномочий всех членов Консультативного комитета по ликвидации полиомиелита (ККЛП) истекает в 2010 г., СКГЭ отметила предложение ВОЗ о том, что функции ККЛП должны быть переданы новому независимому глобальному консультативному органу. СКГЭ приветствовала возможность работать в тесном контакте с таким консультативным органом, особенно путем обмена данными и рекомендациями на совещаниях СКГЭ каждые 6 месяцев. СКГЭ указала на важную роль, которую ККЛП играл в отношении деятельности инициативы и создании надежного фонда для завершения усилия по глобальной ликвидации полиомиелита.

СКГЭ обсудила основные трудности в отношении полной реализации стратегического плана инициативы, придя к выводу, что недостаточное финансирование в настоящее время представляет единственную наибольшую опасность для успешного завершения усилий международного здравоохранения. СКГЭ рекомендовала международным комитетам по иммунизации и развитию изучить все возможности для безотлагательной мобилизации ресурсов, необходимых для ликвидации дефицита в 1,4 миллиарда долларов США для проведения мероприятий по ликвидации полиомиелита в 2010-2012 гг. СКГЭ напомнила о неблагоприятных последствиях, вызванных нерешенной на ранней стадии проблемы дефицита финансирования. СКГЭ отметила, что существующая позитивная эпидемиологическая ситуация, новый стратегический план и обоснованные экономические аргументы для завершения ликвидации полиомиелита вместе формируют основу для особого обращения к донорам делать существенные дальнейшие инвестиции.

После обсуждения проекта документа по позиции ВОЗ в отношении плановой вакцинации против полиомиелита СКГЭ поддержала рекомендации по применению оральной и инактивированной полиовакцин15. СКГЭ предложила редакционные правки для завершения работы над документом по позиции ВОЗ, который будет опубликован в июне 2010 г.

Polio vaccines and routine polio immunization in the pre-eradication era [draft]. World Health Organization, (http://www.who.int/immunization/sage/WHO_position_paper_on_polio_vaccines_Draft_2_March_2010.pdf, accessed May 2010).



 
Похожие работы:

«ПРИЛОЖЕНИЕ 5 ОТЧЕТ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО ОЦЕНКЕ РЫБНЫХ ЗАПАСОВ (Хобарт, Австралия, 12–23 октября 2009 г.) СОДЕРЖАНИЕ Стр. ОТКРЫТИЕ СОВЕЩАНИЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СОВЕЩАНИЯ И ПРИНЯТИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ. 241 РАССМОТРЕНИЕ ИМЕЮЩЕЙСЯ ИНФОРМАЦИИ Требования к данным, определенные в 2008 г Разработка базы данных АНТКОМ Обработка данных Промысловые планы Промысловая информация Представленные в АНТКОМ данные по уловам, усилию, длине и возрасту Оценки уловов и усилия при ННН промысле Данные по уловам и усилию при промысле...»

«Учреждение образования Международный государственный экологический университет имени А.Д. Сахарова УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе МГЭУ им. А.Д. Сахарова О.И. Родькин 2013 Регистрационный № УД -_/р. ОСНОВЫ БИОЛОГИИ Учебная программа учреждения высшего образования по учебной дисциплине для специальности 1-80 02 01 Медико-биологическое дело Факультет экологической медицины Кафедра биологии человека и экологии Курс Семестр 1, Лекции 98 часов Экзамен1, ( семестр ) Практические (семинарские)...»

«1 Красная книга. Этико-правовой анализ и взгляд в будущее В. Е. Борейко, И.Ю. Парникоза, Киевский эколого-культурный центр, Киев, Украина; В.А. Бриних, Институт региональных биологических исследований, Майкоп, Россия; К. Войцеховский, На пользу всех существ, Люблин, Польша. История Красной книги Идея Красной книги принадлежит выдающемуся английскому природоохраннику, зоологу и анималисту, одному из организаторов Международного Союза Охраны Природы – Питеру Скотту. По его инициативе в МСОП в...»

«С р е д н е е п р о ф еСС и о н а л ь н о е о б ра зо в а н и е В. М. КОНСТАНТИНОВ, Ю. Б. ЧЕЛИДЗЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ Рекомендовано Федеральным государственным учреждением Федеральный институт развития образования в качестве учебника для использования в учебном процессе образовательных учреждений, реализующих программы среднего профессионального образования Регистрационный номер рецензии № 115 от 14 мая 2010 г. ФГУ ФИРО 14-е издание, стереотипное УДК 57(075.32) ББК 20.1я723...»

«Секция Биология 1 СЕКЦИЯ БИОЛОГИЯ ПОДСЕКЦИЯ БОТАНИКА ВЫСШИХ РАСТЕНИЙ Кариологическая характеристика уральского эндемика Oxytropis spicata (Pail.) О. et В. Fedtsch. Арсланова Ленара Ринатовна аспирант Ботанический сад-институт Уфимского научного центра РАН, Уфа, Россия E-mail: linr-13@yandex.ru Остролодочник колосистый Oxytropis spicata (Pall.) О. et В. Fedtsch. (сем. Leguminosae) – эндемик Южного Урала, где произрастает в степях и на известняковых скалах. Он охраняется в ряде памятников...»

«УТВЕРЖДЕНО Заместителем Председателя Государственного комитета Российской Федерации по охране окружающей среды А.М. Амирхановым 24 декабря 1997 г. ПОЛОЖЕНИЕ О ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПРИРОДНЫЙ БИОСФЕРНЫЙ ЗАПОВЕДНИК БАРГУЗИНСКИЙ с изм., утв. приказом Министерства природных ресурсов Российской Федерации от 17.03.2005 № 66; с изм., утв. приказом Минприроды России от 27.02.2009 г № 48; с изм.,утв.приказом Минприроды России от 26.03.2009 г № МОСКВА 2009 год Общие...»

«005977 Область изобретения Настоящее изобретение относится к способам стерилизации биологических материалов для снижения в них уровня биологически активных примесей, таких как вирусы, дрожжи, плесень, микоплазма и/или паразиты. Предпосылки изобретения Некоторые продукты, которые получают из организма человека, животного или же получают экспериментальным путем, могут содержать нежелательные и потенциально опасные примеси, такие как вирусы, дрожжи, плесень, микоплазма и/или паразиты....»

«Фармацевтический рынок РОССИИ Выпуск: май 2014 розничный аудит фармацевтического рынка РФ – май 2014 события фармацевтического рынка – июнь 2014 Информация основана на данных розничного аудита фармацевтического рынка РФ DSM Group, система менеджмента качества которого соответствует требованиям ISO 9001:2008 DSM Group является членом Европейской Ассоциации исследователей рынка и общественного мнения ESOMAR Москва, 2014 г. СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ Резюме 3 I. Коммерческий рынок ГЛС России в мае 2014...»

«www.ctege.info – теория по биологии для ЕГЭ  Раздел 2 Клетка как биологическая система 2.1. Клеточная теория, ее основные положения, роль в формировании современной естественнонаучной картины мира. Развитие знаний о клетке. Клеточное строение организмов, сходство строения клеток всех организмов – основа единства органического мира, доказательства родства живой природы Основные термины и понятия, проверяемые в экзаменационной работе: единство органического мира, клетка, клеточная теория,...»

«Экосистемы, их оптимизация и охрана. 2009. Вып. 20. С. 3–13. Флора и фауна УДК 595.782 (477.75) НОВЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ФАУНЕ И БИОЛОГИИ МОЛЕЙЧЕХЛОНОСОК (LEPIDOPTERA, COLEOPHORIDAE) КРЫМА Будашкин Ю. И., Гидерашко О. Г. Карадагский природный заповедник НАН Украины, Феодосия, budashkin@ukr.net, ksushagiderashko@pochta.ru Приводятся результаты оригинальных исследований фауны и биологии молей-чехлоносок (Lepidoptera, Coleophoridae) Крыма полевого сезона 2009 года: 3 новых для фауны полуострова вида, из...»

«Хавра Астамирова Михаил Ахманов Большая энциклопедия диабетика Большая энциклопедия диабетика: Эксмо; Москва; 2007 ISBN 978-5-699-04606-5 Аннотация Перед вами самое полное издание, посвященное проблемам диабетиков. Над этой книгой авторы работали последние 2–3 года. За это время накопилось много интересной информации, появились новые лекарства и приборы. Из Большой энциклопедии диабетика вы узнаете о новых марках инсулина и сахароснижающих препаратах, о биологически активных добавках и диете, о...»

«Еналеев Ильдар Рустямович Тетеревятник (Accipiter gentilis L.) в городских агломерациях (на примере г. Казани), его экология и его практическое применение. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Казань –2006 3 ВВЕДЕНИЕ В Волжско-Камском крае ястреб-тетеревятник (Accipiter gentilis) является гнездящимся, пролетным и зимующим видом. На территории Татарстана он распространен повсеместно и обитает в самых разных биотопах – от лесных...»

«МАРВА В. ОГАНЯН ВАРДАН С. ОГАНЯН ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Путь будущей цивилизации Москва 2012 живая-пища.рф УДК - 572.023 ББК - 28.707.3 О-361 Оганян М.В., Оганян В.С. Экологическая медицина. Путь будущей цивилизации. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Концептуал, 2012. — 544 стр. Эта книга адресована людям всех возрастов, всех национальностей, специальностей, любого социального и политического статуса. Она написана для ликвидации неосведомленности и заблуждений в области медицины. Ведь медицина...»

«1 Содержание Предисловие редакторов Расология В.Б.Авдеев. Новая парадигма в расологии С.А.Кирилин. Северная основа русского народа В.М.Жуков. Наследственный полиморфизм и биологические законы очищения рас Гастон-Арман Амодрюз. Русский народ и защита белой расы История расы Б.О.Куценко. Гипотезы о происхождении рас А.К.Белов. Да, скифы мы. Но не азиаты. И.Муромцев. Опыт решение национальных проблем в Древней Руси А.А.Смирнов. Этнические и расовые факторы в истории Новгородской земли IX-XV вв....»

«В.Н. Киселев БИОГЕОГРАФИЯ (Избранное из учебного пособия Биогеография с основами экологии Минск 2004 ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОРГАНИЗМОВ И СООБЩЕСТВ Понятие об ареале. Типы ареалов Географический ареал — это часть земной поверхности (территории или акватории), на которой постоянно встречаются популяции определенного вида организмов, входящего в таксономические категории более высокого ранга — роды и семейства. В зависимости от таксона можно говорить об ареале вида, ареале...»

«Рекомендации по участию общественности в бассейновом управлении для общественных экологических организаций Балтийского региона Взгляд Коалиции Чистая Балтика на компоненты общественного участия, которые необходимо включить во все Планы бассейнового управления в регионе Балтийского моря Введение Этот документ — Рекомендации Коалиции Чистая Балтика по общественному участию в бассейновом управлении (далее — Рекомендации КЧБ) подготовлен Коалицией Чистая Балтика (КЧБ) для неправительственных...»

«До о иедру ья! рг з Я рад представить Вам новый дополненный каталог продукции фирмы ВИВАСАН и хотел бы лично от себя сказать несколько слов. Наш успех основан на том, что мы предлагаем высококачественные продукты, изготовленные на основе целебных трав. Эти травы входят в состав всей продукции: лечебных кремов и средств по уходу за телом и волосами, эфирных масел, пищевых добавок и пр. В наших лабораториях в Швейцарии разрабатываются новые экологически чистые продукТомас Гёттфрид ты. Тесная...»

«Национальная академия наук Украины Институт биологии южных морей им. А. О. Ковалевского А. В. ГАЕВСКАЯ ПАРАЗИТЫ, БОЛЕЗНИ И ВРЕДИТЕЛИ МИДИЙ (MYTILUS, MYTILIDAE). IV. ВИРУСЫ (VIRUSES) СЕВАСТОПОЛЬ 2007 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1 ВИРУСЫ – VIRUSES Немного из истории открытия вирусов Общая характеристика вирусов Классификация вирусов. 18 Распространение и роль вирусов в природе. 22 ГЛАВА 2 ВИРУСЫ МИДИЙ Вирусы двустворчатых моллюсков Вирусы мидий Мидии как резервуар и переносчики патогенных для...»

«МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО МЕДИЦИНСКОЙ БИОЛОГИИ И ОБЩЕЙ ГЕНЕТИКЕ Минск 2009 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА БИОЛОГИИ В.Э. Бутвиловский, В.В. Давыдов МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО МЕДИЦИНСКОЙ БИОЛОГИИ И ОБЩЕЙ ГЕНЕТИКЕ Минск 2009 УДК 575 (075.8) ББК 28.704 я М А в т о р ы: В.Э. Бутвиловский, В.В. Давыдов Р е ц е н з е н т ы: зав. каф. гистологии, эмбриологии и цитологии, д-р....»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА Сборник научных трудов выпуск 6 Минск 2013 1 УДК 616.9(066)(045) ББК P.25.2.0.1 С 56 Сборник нучных трудов Основан в 2008 г. Редакционная коллегия: А.А. Горбуов (Беларусь), О.Е. Иванова (Российская Федерация), А.В. Мокиенко (Украина), Г.Г. Мелик-Андреасян (Армения), Э.И. Коренберг (Российская...»





Загрузка...



 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.