WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

Pages:   || 2 |

«В ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ: ПЕРЕСАДКА КОСТНОГО МОЗГА И СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК Информационная брошюра для пациенток/пациентов, которым предстоит высокодозированная химиотерапия и ...»

-- [ Страница 1 ] --

УНИВЕРСИТЕТСКАЯ КЛИНИКА ГАМБУРГ – ЭППЕНДОРФ

Центр трансплантологии

Клиника пересадки стволовых клеток

В ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ: ПЕРЕСАДКА КОСТНОГО МОЗГА И СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Информационная брошюра для пациенток/пациентов, которым предстоит

высокодозированная химиотерапия и пересадка костного мозга / стволовых клеток

Составлена сотрудниками клиники пересадки стволовых клеток: врачами, медицинским

персоналом, координаторами трансплантации, физиотерапевтами, психологами, социальными работниками.

2. Издание 2002 3. Издание 2005 Финансовая поддержка: пожертвования Общества помощи Клинике пересадки костного мозга / стволовых клеток в Гамбурге и Общества Инициативы в интересах детей с раковыми заболеваниями: Гизела Айкмайер, Клаус Шёнбек Ответственный за содержание: Проф. др. мед. А. Р. Цандер Клиника пересадки стволовых клеток Университетская Клиника Гамбург – Эппендорф Мартиништрассе 20246 Гамбург Обложка, заголовки: Дёрте Крёгер Перевод: Лидия Казакова, консультант: др. мед. Леонид Казаков

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

А. ВВЕДЕНИЕ А1. Добро пожаловать в Клинику пересадки стволовых клеток Университетских Клиник Гамбург – Эппендорф А2. Обзор метода пересадки костного мозга / стволовых клеток А3. Общая информация А4. Информация для пациентов, приезжающих на лечение из-за границы

Б. ПРОЦЕСС ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА/СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Б 1. Поиск донора Б 2. Обследование до поступления в стационар Б 3. Отдельные фазы пребывания на отделении пересадки костного мозга / стволовых клеток Б 4. Распорядок дня Б 5. Физиотерапия Б 6. Постановка Центрального венозного Катетера Б 7. Кондиционирование Б 8. Процедура пересадки костного мозга / стволовых клеток Б 9. Изоляция Б 10. Осложнения Б 10.1. Воспаление слизистой оболочки рта (мукозит) Б 10.2. Лихорадка (t выше 38° С) Б 10.3. Кровотечения Б 10.4. Острая реакция „трансплантат-против-хозяина“ (РТПХ, GvHD ) Б 10.5 Хроническая реакция трансплантат -против-хозяина Б 10.6. Отделение интенсивной терапии Б 11. Отмена режима изоляции В. ВЫПИСКА В1. Подготовка к выписке В 2. Перевязка катетера Квинтона В 3. Приём медикаментов В 4. Наконец-то снова дома В 5. Ваше жильё после пересадки костного мозга / стволовых клеток В 6. Индивидуальная гигиена В7. Питание от А до Я

Г. АМБУЛАТОРНОЕ КОМПЛЕКСНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Д. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО - ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ

Д 1. Как Вы можете психологически подготовиться к пересадке костного мозга / стволовых клеток?

Д 2. Социально – правовая информация Д.2.1. Область ответственности больничной кассы (Кодекс социальных законов SGB V) Д 2.2 Что полагается пациенту в соответствии с инвалидным правом (SGB IX ) Д 2.3 Что можно получить по пенсионной страховке (SGB VI ) Д 2.4 Льготы в соответствии с Кодексом социальных законов SGB XII Д 2.5 Пособия по SGB II (пособие по безработице II) Д 2.6 Одноразовые финансовые доплаты Д 2.7 Возможности переночевать для родственников Д 3. Музыкальная терапия Д 4. Предложения после пересадки костного мозга / стволовых клеток

Е. ПРИЛОЖЕНИЕ

Е 1. Адреса и телефоны для справки Е 2. Словарь терминов Е 3. Возможности получения помощи Е 4. Важные телефоны

МЕСТО ДЛЯ ВАШИХ ЗАПИСЕЙ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Уважаемая пациентка, уважаемый пациент!

После подробного разговора с Вашими лечащими врачами Вы приняли решение о проведении пересадки стволовых клеток.

Пересадка стволовых клеток может осуществляться при помощи стволовых клеток костного мозга (пересадка костного мозга) или стволовых клеток из периферической крови (пересадка стволовых клеток крови).

Пересадка костного мозга / стволовых клеток является инвазивным методом лечения и в большинстве случаев проводится с целью излечения от злокачественного заболевания.

Чтобы провести это многокомпонентное лечение, необходима хорошо сыгранная команда врачей, среднего медицинского персонала, лаборантов, психологов, социальных работников и физиотерапевтов.

Цель данной брошюры «В помощь пациенту: пересадка костного мозга и стволовых клеток» - информировать о принципах проведения пересадки костного мозга и стволовых клеток, включая подготовку к пересадке, предваряющую химио- или радиотерапию, собственно трансплантацию, а также лечение наиболее часто встречающихся осложнений.

Кроме того, эта брошюра содержит важную информацию о буднях отделения пересадки костного мозга и стволовых клеток, а также предписания по домашнему режиму после выписки из больницы. Подробный словарь проинформирует Вас о встретившихся Вам медицинских терминах.

Из разговоров с пациентами мы узнали, как важно для Вас быть хорошо информированным даже о самых мелких подробностях пересадки костного мозга и стволовых клеток. Чем лучше пациент информирован, тем меньше у него страха перед пересадкой костного мозга и стволовых клеток.

Если у Вас возникнут вопросы по темам этой брошюры, не стесняйтесь обращаться к членам нашего коллектива. Мы хотим Вам помочь!

Профессор А. Р. Цандер, доктор мед. наук; почётный доктор.

А. ВВЕДЕНИЕ А1. Добро пожаловать в Клинику пересадки стволовых клеток Университетских Клиник Гамбург – Эппендорф.

Мы сердечно приветствуем Вас в Клинике пересадки стволовых клеток в Гамбурге.

Уже с начала 1990 года мы проводим пересадки как собственных клеток пациента, так и трансплантацию донорского костного мозга, причём доля пересадок донорского костного мозга в последнее время значительно возросла. В настоящее время мы проводим пересадки 150-ти пациентам ежегодно.

Отделение пересадки костного мозга / стволовых клеток состоит из операционного и послеоперационного модулей. Оба расположены на 2-м и 3-м этажах клиники глазных болезней. На 1 зтаже расположена поликлиника пересадки костного мозга, секретариат профессора Цандера и функциональные помещения. По предварительной договорённости Вы, если захотите, можете в любое время осмотреть отделение пересадки костного мозга до поступления в стационар.

Теперь мы хотим коротко представиться: операционный модуль состоит из одноместных палат, каждая из которых имеет совмещённый санузел, а также оснащена телевизором и ДВД – проигрывателем.

Наблюдательный модуль состоит из 4-х одноместных и 2-х двухместных палат, все с собственным санузлом.

В наш коллектив входят 13 врачей, 30 медицинских работников среднего звена, координатора трансплантаций, один координатор клинических протоколов, один менеджер по качеству, один психолог, 2 физиотерапевта, один музыкотерапевт и один социальный работник.

Мы надеемся с помощью этой брошюры дать ответы на Ваши вопросы. Несмотря на это мы просим Вас задавать нам новые вопросы.

С частотой раз в 6 недель, в послеобеденное время проводятся семинары для пациентов по теме «Пересадка костного мозга / стволовых клеток».

ФОТО: Часть «команды» сотрудников отделения пересадки костного мозга / стволовых клеток зимой 2006 г.

План расположения отделения пересадки костного мозга / стволовых клеток в УКЭ.

А2. Обзор метода пересадки костного мозга / стволовых клеток.

Пересадка костного мозга / стволовых клеток – это такой метод лечения, при котором костный мозг или стволовые клетки крови, т. е. стволовые клетки, выходящие после специальной обработки из костного мозга в кровь, переливают от донора к предварительно пролеченному пациенту. Стволовые клетки (фабрики по производству крови) – это та субстанция, которая требуется для пересадки костного мозга / стволовых клеток. Другие клетки крови, передающиеся при трансплантации – лимфоциты (клетки иммунной защиты, оберегающие от инфекций).

В зависимости от происхождения донорского материала выделяют 3 формы пересадок:

Аллогенная пересадка костного мозга / стволовых клеток крови: здесь речь идёт в общем о тканево – совместимых донорах – братьях и сёстрах больных, в редких случаях такими донорами могут являться родители или дальние родственники. Две трети пациентов, которые теоретически могли бы воспользоваться этим методом, не имеют подходящих доноров в своих семьях. Создание банков данных неродственных доноров расширяет число потенциальных доноров и находит всё более широкое применение. Во всём мире имеется более 10 миллионов зарегистрированных доноров, что позволяет подыскать донора для 80% пациентов.

Сингенная пересадка костного мозга / стволовых клеток крови: в этом случае речь идёт о трансплантации от одного однояйцевого близнеца к другому, редкое состояние, встречающееся у одного из 300 пациентов. Из-за полной идентичности донора и рецепиента (получателя) осложнения, обусловленные трансплантацией, чрезвычайно редки.

Аутологическая пересадка костного мозга / стволовых клеток крови: пересадка клеточных тканей, взятых непосредственно у пациента до проведения агрессивной химиотерапии.

Взятие костного мозга для пересадки: костный мозг забирается под наркозом с помощью многократного пунктирования из левой и правой подвздошной кости.

Осложнения после взятия костного мозга встречаются редко. Чаще всего наблюдается несильная боль в месте пункции в течение 2 – 4 дней. Тяжелые осложнения крайне редки.

Для взятия костного мозга необходима двухдневная госпитализация.

Забор стволовых клеток из крови: этот метод предполагает получение стволовых клеток, которые в результате воздействия химиотерапии или факторов роста выходят из костного мозга в кровь и затем собираются с помощью лейкофереза ( один из видов очистки крови). Эта форма получения стволовых клеток может проводиться амбулаторно.

Кого лечат с помощью пересадки костного мозга / стволовых клеток?

Пересадка костного мозга / стволовых клеток ведёт к исцелению пациентов, которых нельзя вылечить другими методами. Главное применение пересадка костного мозга / стволовых клеток нашла при лечении острого лейкоза, который не может быть вылечен с помощью обычной химиотерапии. Кроме того, так лечат пациентов с апластической анемией, лимфомой, миелодиспластическим синдромом и множественной миеломой. У детей существуют специальные показания при врождённых дефектах кроветворной и иммунной систем, а также врождённых дефектах обмена веществ. Пересадка костного мозга / стволовых клеток применяется также при лечении рака молочной железы, яичка и нейробластоме.

Когда пересаживают костный мозг и когда стволовые клетки?

Выделение стволовых клеток из периферической крови не так неприятно для донора, т. к.

для пересадки не нужен наркоз. Пересадка стволовых клеток крови приобретает всё большее значение и является при подготовке к трансплантации сниженными дозами химиопрепаратов или облучении (так назыв. «минитрансплантациях») основным источником стволовых клеток. В общем число стволовых клеток в периферической крови выше, так что клетки приживаются быстрее, чем при классической пересадке костного мозга, но и частота реакций трансплантат-против-хозяина (пункт Б 10.4) тоже выше.

Подходящий для Вас источник стволовых клеток сообщит Вам врач во время амбулаторного приёма.

Как вылечивается острый лейкоз с помощью пересадки костного мозга / стволовых клеток?

Острый лейкоз лечится с помощью так называемой двойной стратегии.

Перед трансплантацией проводится подготовительное лечение (кондиционирование), состоящее из химиотерапии иногда в сочетании с облучением. Цель этого лечения – убить как можно больше лейкозных клеток и одновременно так ослабить иммунную систему больного, чтобы пересаженный костный мозг не был отторгнут. Вторая часть стратегии состоит в использовании иммунного эффекта донорских лимфоцитов, которые в виде реакции трансплантат-против-хозяина способны уничтожать лейкозные клетки.

Существуют новые концепции лечения, в которых центр тяжести перенесён в пользу иммунного эффекта донорских клеток, при этом интенсивность химиотерапии в сочетании с радиотерапией снижается. У этого вида терапии есть различные модификации, так называемые «лечение сниженной дозой», «мини- трансплантации», «немиелоаблативное лечение» или «метакинные трансплантации», Все эти новые концепции лечения имеют одно общее: снижение высоких доз химиотерапии и радиотерапии приводит к снижению осложнений от них. Это оправдывает применение этих методик у пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Возникшая в результате трансплантации новая иммунная система ведет себя порой непредсказуемо, как дикий мустанг, и сдерживается специальными препаратами иммунодепрессантами. Чем больше времени прошло с момента трансплантации, тем менее опасны реакции иммунной системы (трансплантат-против-хозяина). В большинстве случаев можно полностью отказаться от использования иммунодепрессантов через месяцев: трансплантат и хозяин привыкли друг к другу.

Защитные силы пациентов сразу после трансплантации ослаблены интенсивной химиотерапией. Для защиты пациентов от микроорганизмов окружающей среды необходимы следующие меры:

- фильтрация воздуха;

- пища, свободная от микроорганизмов;

- определённая изоляция, предотвращающая попадание микроорганизмов с различных предметов, фильтрация воды и т.д.

В тот момент, когда старый костный мозг разрушен, а новая кровь ещё не образовалась, существует риск инфекционных заболеваний бактериальной или грибковой природы. В связи с этим пациент в это время находится под интенсивным наблюдением. В случае инфекции незамедлительно начинаются лечебные мероприятия.

Выписка из больницы осуществляется в том случае, когда восстановилась функция костного мозга, т. е. когда уровень белых кровяных клеток войдёт в норму и будет достаточен для того, чтобы справиться с инфекцией. После выписки остаётся риск инфекции, т. к. иммунная система к этому моменту восстановилась не полностью.

В дальнейшем пациент остаётся под амбулаторным наблюдением, и наблюдается сначала с короткими, а потом и более продолжительными интервалами, во время осмотров проверяется необходимость приёма медикаментов, а также выявляются проблемы, например, реакция «трансплантат-против-хозяина» или инфекция.

Продолжительность восстановительной фазы может сильно варьироваться. Одним пациентам требуется целый год для того, чтобы стать полностью работоспособным, другим – лишь несколько месяцев.

А3. Общая информация.

Прибытие (автобус-поезд-автомобиль) Перед главным входом в университетскую клинику останавливаются автобусы и 25 маршрутов. Узнайте, пожалуйста, на главном входе о наикратчайшем пути в отделение пересадки костного мозга / стволовых клеток или посмотрите сами на плане Университетских Клиник Гамбург – Эппендорф.

Если Вы едете от вокзала до УКЭ (Университетских Клиник Эппендорф) на общественном транспорте, то лучше ехать до вокзала Даммтор или Альтона. От вокзала Даммтор Вы доедете на автобусе 5 маршрута до Гертнерштрассе, где Вам надо пересесть на автобус 20 или 25 маршрута и доехать до главного входа УКЭ или до Лёвенштрассе, откуда Вы попадаете непосредственно к корпусу W (клиника глазных болезней). От Альтоны до УКЭ идут автобусы 20 и На территории УКЭ есть подземный гараж. Парковка в первые полчаса бесплатная, за каждый следующий час Вы платите 1,30 Евро. Цены в настоящее время (декабрь 2005 года): максимальная цена парковки- 11 евро за день, ночной тариф с 20:00 до 7:00 – 4 евро. На территории УКЭ ходят шатл-автобусы по двум маршрутам. Об исключениях для родственников пациентов можно узнать у социального работника (тел. 040-7410-52654).

Общая информация для пациентов.

Пересадка костного мозга / стволовых клеток представляет для Вас чрезвычайную ситуацию. Вы достаточно долго находитесь вне дома, могут возникнуть угрожающие жизни осложнения, страхи, разочарования. Наши сотрудники хотят помочь Вам информацией и подготовить почву для дальнейших вопросов и размышлений.

Обследования, необходимые перед поступлением в стационар, Вы можете обсудить с координатором трансплантаций или с врачами поликлиники Центра пересадки костного мозга / стволовых клеток.

Вещи, которые Вам необходимо взять с собой для стационарного лечения.

Бельё • Нижнее бельё, пижама, носки, платки, обувь, которую можно мыть. Есть также возможность ежедневно получать больничную одежду. Полотенца Вы можете с собой не брать.

Личные вещи • Книги, газеты, рисунки, фотографии, игры, персональный компьютер, музыкальные инструменты, предметы и материалы индивидуального пользования.

Пожалуйста, не берите с собой украшения, их нельзя носить по медицинским и гигиеническим соображениям.

• В Вашем распоряжении находятся в палате телевизор, ДВД, радио и телефон, по Вашему желанию возможно подключение к интернету. Некоторые виды услуг являются платными.

С тем, чтобы во время подготовки к трансплантации оградить себя от беспокойств по поводу возможных дальнейших сложностей, мы рекомендуем Вам своевременно позаботиться о личных проблемах, урегулировать страховые, банковские и наследственные вопросы. При необходимости, Вы можете обратиться к нашему социальному работнику.

Питание Наряду с больничным питанием Вы можете есть и продукты, принесённые Вашими родственниками при условии соблюдения определённых правил (стерильная упаковка, некоторые необходимые ограничения и запреты, которые Вы должны обсудить с больничным персоналом).

Общая информация для родственников и сопровождающих лиц Мы хотим особо подчеркнуть, что родственники или сопровождающие являются для многих пациентов источником жизненных сил и положительных эмоций, и поэтому играют важную роль во время стационарного лечения.

Размещение родственников и сопровождающих лиц Неподалёку от УКЭ можно сравнительно недорого снять жильё. Обращайтесь к нашему социальному работнику.

Посещение Регламентированного времени посещений не существует. Но мы просим Вас не приходить раньше 11.00 часов, т.к. до этого времени проводятся многочисленные медицинские процедуры. Мы просим Вас ограничить круг посещающих лиц, в палате могут одновременно находиться не более двух посетителей. В отделении есть комната посещений. Родственники и сопровождающие лица должны организовывать своё питание самостоятельно. На территории УКЭ и поблизости от клиники можно купить продукты или сходить в кафе или ресторан.

ФОТО: Комната посещений для пациентов и родственников на отделении.

А4. Информация для пациентов, приезжающих на лечение из-за границы.

На пациентов, находящихся на лечении в Германии на правах гостей, не распространяется объём услуг местных государственных больничных касс и пенсионного страхования. По всем вопросам лечения и пребывания обращайтесь в Международный Офис при УКЭ к г-же Бошер (International Office des UKE, Frau Boscher, e-Mail: l.boscher@uke.uni-hamburg.de), телефон: 040-7410-57294, мобильный:

0172-4458641.

Таким образом, мы просим Вас до начала лечения связаться с Международным Офисом.

Обратите, пожалуйста, внимание на следующие пункты:

После пребывания в стационаре лечение должно быть продолжено амбулаторно. Как предположительно долго продлится фаза амбулаторного лечения в УКЭ, обсудите, пожалуйста, с лечащим врачом.

Список возможных квартир или пансионов для съёма, или, соответственно, адреса и/или телефоны контакта Вы можете получить в Международном Офисе или Координационном Центре Трансплантаций отделения пересадки костного мозга / стволовых клеток. Также вопросы питания и других нужд Вы решаете в это время сами. Мы очень рекомендуем Вам во время лечения иметь рядом сопровождающее лицо, в некоторых фазах это просто необходимо. Наряду с психологической поддержкой речь идёт также и о помощи в каждодневных бытовых ситуациях, и о решении формальных вопросов, которые неизбежно возникнут за время лечения и пребывания.

Б. ПРОЦЕСС ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА/СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК.

Б1. Поиск донора.

Поиск донора начинается обычно с определения признаков тканевой совместимости Вашей крови и крови Ваших братьев/сестёр и родителей, т.к. эти признаки передаются детям в равной степени от отца и матери. Это значит, что шанс тканевой идентичности между братьями и сёстрами равен 25%. Если среди Ваших братьев и сестёр не найдётся подходящий донор, то существует примерно 5%- я возможность тканевой совместимости между Вашими двоюродными братьями и сёстрами.

В любом случае сегодня есть возможность поиска донора-неродственника с идентичными признаками тканевой совместимости в обширных всемирных банках данных. Для этого данные о Вашем тканевом типе будут сообщены в Центральный Регистр Костного Мозга Германии (ЦРКГ/ ZKRD).Там и происходит поиск доноранеродственника с идентичными признаками тканевой совместимости. Если таковой будет найден, проводятся дальнейшие тесты по тканевой совместимости Вашей крови и крови потенциального донора. Только если и эти тесты подтверждают наличие совместимости, можно начинать подготовку к трансплантации.

Ввиду сложности этого поиска подготовка к трансплантации от доноранеродственника может занимать многие недели.

Как только один или несколько доноров будут найдены, оно будут вызваны на предварительное обследование. Это предварительное обследование преследует многие цели: с одной стороны, сбор анамнеза (опрос об имевшихся заболеваниях, травмах и т.д.), подробное обследование, а также ЭКГ и рентген лёгких для того, чтобы исключить риск для донора при заборе костного мозга / стволовых клеток. Каждый дополнительный риск может послужить поводом для исключения потенциального донора. С другой стороны, при предварительном обследовании должно быть выяснено, что пересадка костного мозга или стволовых клеток не представляет дополнительного риска для пациента. Это особенно важно с учётом инфекционных заболеваний, которые могут передаваться при пересадке костного мозга / стволовых клеток.

Если будут найдены несколько доноров, будет выбран самый подходящий из них.

Здесь играют роль такие факторы, как пол, перенесённые заболевания, в том числе вирусные инфекции, беременности, а также группа крови. При прочих равных условиях предпочтение отдаётся более молодым донорам.

Б2. Обследование до поступления в стационар.

До Вашего поступления в стационар для пересадки костного мозга / стволовых клеток необходимы различные обследования. При встрече с координатором трансплантаций или с врачами поликлиники Вы будете подробно проинформированы о том, какие обследования должны быть проведены. Обследование преследует цель выяснить состояние Вашего здоровья в настоящий момент, убрать все препятствия на пути к пересадке костного мозга / стволовых клеток.

К предварительным обследованиям относятся:

• различные анализы крови • пункция костного мозга • тест на беременность • рентген лёгких и носовых пазух • зубоврачебное обследование • УЗИ (ультразвуковое исследование) живота • ЭКГ • эхокардиография (ультразвуковое обследование сердца) • в некоторых случаях консультация в лучевой клинике и измерение полей облучения (только при полном облучении) Мы советуем перед поступлением в стационар для пересадки костного мозга / стволовых клеток обратиться в нашу психосоциальную службу (тел. 040-7410- или 040-7410-52654). Это поможет решить многие вопросы подготовки и поддержки.

Подробная информация содержится в главе Д нашей брошюры.

Специальные обследования.

После пересадки костного мозга / стволовых клеток, а также после интенсивной химиотерапии появляется большая вероятность потери способности иметь детей как у женщин, так и у мужчин.

При желании иметь детей для мужчин есть возможность сдачи спермы перед началом лечения (сперма может храниться многие годы в замороженном состоянии и при желании иметь детей использоваться для оплодотворения).

У женщин могут быть заморожены (криоконсервация) искусственно оплодотворённые яйцеклетки. Эта методика подходит не для всех женщин.

Пожалуйста, не стесняйтесь своевременно обсудить возможность искусственного оплодотворения с Вашим лечащим врачом. Соответствующий врач предоставит Вам дополнительную информацию и проконсультирует Вас.

В Гамбурге возможность криоконсервации спермы предоставляют УКЭ (Проф.

Шульце, тел. 040-7410-53640, секретарь, отделение андрологии) или Больница Бундесвера (отделение урологии, тел. 040-6947-0 (коммутатор) или 040-6947-2102).

Женщины могут обратиться по поводу искусственного оплодотворения или забора ткани яичника в УКЭ (Проф. Брэндле, тел. 040-7410-52540, отделение женских болезней). Кроме того, можно обратиться с этим вопросом к частнопрактикующим специалистам.

Объясняющий разговор с врачом и Ваше согласие.

Уже в начальной стадии подготовки к пересадке костного мозга / стволовых клеток Вы проведёте объясняющий разговор с врачом. В этой беседе будут представлены возможные риски и осложнения. По нашему опыту для этого требуются несколько встреч.

Пожалуйста, используйте возможность задавать вопросы, чтобы побороть свои страхи и неопределенность. Может, лучше сделать несколько записей, чтобы не забыть важные детали. Только так возникает доверие между врачом и пациентом.

Если все вопросы разрешены, мы просим Вас подписать согласие на пересадку костного мозга / стволовых клеток.

Б3. Отдельные фазы пребывания на отделении пересадки костного мозга / стволовых клеток:

1. Поступление в стационар 2. Установка центрального венозного катетера 3. Кондиционирование - полное облучение - химиотерапия - мониторинг 4. Пересадка костного мозга / стволовых клеток 5. Аплазия / Изоляция 6. Осложнения - Лихорадка - Кровотечения - Воспаление слизистой оболочки рта (мукозит) - острая реакция «трансплантат-против-хозяина»

(GvHD = РТПХ (русская аббревиатура)) Рост числа клеток / конец изоляции Подготовка к выписке Качество жизни после пересадки костного мозга / стволовых клеток Наблюдение после выписки 10.

Поздние осложнения.

11.

Б4. Распорядок дня.

Вы находитесь у нас в отделении интенсивной терапии. Это означает, что мы для Вашей безопасности проводим многочисленные измерения и обследования.

Эти процедуры могут иногда показаться Вам назойливыми, – однако не забывайте, что эти обследования необходимы и тщательно спланированы. Мы хотим, чтобы Ваши дела шли на лад.

Важнейшие измерения и обследования, которые будут сопровождать Вас во время всего пребывания в стационаре.

Контроль жизненно важных функций.

Во время контроля жизненно важных функций мы измеряем температуру тела, кровяное давление и пульс. Этот контроль проводится каждые 4 часа, включая ночные часы!

Баланс Из-за введения большого количества жидкости во время кондиционирования и после него, мы высчитываем дважды в день баланс жидкости, чтобы установить, насколько сбалансировано введение и выведение жидкости. Это означает, что Вы должны (с нашей помощью) следить за сбором всех экскрементов (моча, жидкий стул, рвотные массы).

Наш персонал даст Вам подробные инструкции по этому вопросу.

Для расчёта баланса жидкости нам необходимо знать о том, сколько жидкости Вы выпиваете. Пожалуйста, сообщайте нам, если Ваши родственники принесли Вам питьё.

Чтобы немного облегчить нам работу, Вы можете вести протокол количества выпитых чашек/стаканов.

Утренние процедуры Мы начинаем утренние процедуры в 7 часов утра. Мы спрашиваем Вас о Вашем самочувствии и справляемся о том, возникали ли проблемы за ночь. Затем мы проводим контроль жизненно важных функций, а также измеряем Ваш вес и высчитываем баланс жидкости. Затем мы возьмём несколько пробирок крови из Вашего центрального венозного катетера и «заблокируем» его.

Мы советуем Вам самим перестелить свою постель (естественно, с нашей помощью, если необходимо). Это хорошая двигательная тренировка.

Потом Вы можете спокойно сходить в душ, обработать кожу кремом, прополоскать рот и немного отдохнуть. После этого мы подключим Вам капельницу и наложим повязку на центральный венозный катетер. Затем мы осмотрим Вашу кожу и ротовую полость. После подключения капельницы Вы получите завтрак.

Уход за телом Уход за телом - важная составная часть утренних процедур. Это важно не только с гигиенической точки зрения, но и залог Вашей хорошей физической формы, а также профилактика нежелательных кожных проявлений.

Кондиционированный воздух, лучевая и/или химиотерапия приводят к тому, что Ваша кожа становится суше, чем обычно. Могут образовываться кровоточащие трещины. Поэтому так важен ежеутренний душ и последующая обработка всего тела предоставленным Вам кремом. Следующие участки тела должны быть особенно тщательно обработаны:

• Ладони • Ступни ног Если применения увлажняющего крема окажется недостаточно, мы дадим Вам жирный крем.

Примечание по поводу бритья Вы должны отказаться от бритья лезвием на время лечения. Что касается бритья электробритвой, – Вы должны советоваться с нашим персоналом. Это зависит от числа тромбоцитов в Вашей крови.

Уход за полостью рта С помощью ухода за полостью рта нельзя предотвратить воспаление слизистой оболочки рта, но можно смягчить его проявления. Уход за полостью рта должен осуществляться каждые 2 часа в течение дня. При этом важно полоскать рот. Для этого существуют различные жидкости. Вы испытаете чувство чистоты и свежести после этого. Если по какой-то причине Вы не переносите жидкость для полоскания рта, т. к.

у неё неприятный вкус или полость рта чересчур воспалена, сообщите об этом нам, у нас в распоряжении имеются различные препараты.

Проведение ухода за полостью рта: прополощите рот, задержите жидкость для полоскания на какое-то время во рту, после чего сплюньте.

К уходу за полостью рта относится также профилактическое противогрибковое лечение. Для этого существует специальная суспензия.

Противогрибковый уход за полостью рта: Вы держите жидкость какое-то время во рту, после чего проглотите её. В результате этого обрабатывается не только полость рта, но и пищевод.

Противогрибковый препарат применяется 4 раза в день. В особых случаях применяется противогрибковый леденец.

Конечно же Вы с нетерпением ждёте возможности почистить зубы. Условие для этого – способность Вашего костного мозга самостоятельно вырабатывать тромбоциты. Во избежание кровотечений из дёсен число тромбоцитов должно превышать 50 000 на микролитр.

Совет.

Применяйте для чистки зубов новую, мягкую зубную щетку. Чистите зубы осторожно. Вы можете попробовать противогрибковую суспензию с мятным маслом!

Уход за полостью носа: слизистые оболочки полости носа тоже весьма чувствительны. Они тоже очень быстро высыхают и могут кровоточить. Пожалуйста, используйте много раз в день жирную носовую мазь или гель, который препятствует отёку слизистой оболочки носа и предотвращает чувство заложенного носа.

Кровотечения, возникающие время от времени, не являются чем-то необычным из-за малого количества тромбоцитов. Пожалуйста, остерегайтесь интенсивного шмыгания носом.

Уход за губами Также как и слизистые оболочки носа, высыхают и начинают шелушиться губы.

Легко представить, что потрескавшиеся губы, с одной стороны, неприятно болезненны, с другой стороны, являются источником для проникновения инфекции.

Пожалуйста, пользуйтесь много раз в день жирным кремом, чтобы сохранять эластичность губ.

Уход за ногтями Уход за ногтями может осуществляться только при достаточном количестве тромбоцитов. Вы должны посоветоваться с нашим персоналом.

Подытоживая обзор темы гигиены тела, хотелось бы ещё раз подчеркнуть, что все средства для ухода за телом Вы получите от нас.

Б 5. Физиотерапия Мобильность Во время пребывания на отделении пересадки костного мозга / стволовых клеток Ваши возможности движения и передвижения ограничиваются Вашим личным физическим состоянием, необходимостью изоляции и инфузионной терапией.

Физиотерапия даёт Вам возможность, несмотря на ограничения, оставаться активным в рамках Вашего физического состояния, побороть стресс и ускорить процесс выздоровления.

Двигательная терапия Научные исследования показали, что дозированные тренировки выносливости положительно влияют на течение болезни.

Цели, преследуемые физиотерапией:

- сохранение подвижности - сохранение и увеличение мышечной силы - сохранение и увеличение выносливости (тренировка сердечно – сосудистой системы) При этом учитываются проблемы опорно – двигательного аппарата и Ваш опыт.

Применяются различные техники движения. Ваша собственная активность наряду с физиотерапией очень важна для нас.

В Вашем распоряжении имеются велотренажёр и многие другие снаряды, которыми Вы можете пользоваться после инструкции физиотерапевта.

Подумайте, не хотите ли Вы взять с собой Ваши привычные тренажёры. Хорошую поддержку в тренировках по сохранению подвижности могут оказать также родственники и посетители.

Дыхательная терапия Дыхание есть нечто само собой разумеющееся. Может быть, Вы никогда об этом не задумывались и не наблюдали Ваше собственное дыхание. Чтобы понять, о чем идёт речь, полезно подышать осознанно. При этом задайте себе следующие вопросы:

Дышу я носом или ртом?

Часто ли я задерживаю дыхание (при физической нагрузке или волнении)?

Где я ощущаю дыхательные движения (область груди, живота, боков, спины)?

Когда я ощущаю дыхание в повседневной жизни?

Из-за увеличения времени, которое Вы проводите лёжа, и снижения активности Ваше дыхание становится более поверхностным, и лёгкие недостаточно вентилируются.

Существуют целенаправленные упражнения и аппараты для улучшения вентиляции лёгких и предотвращения воспаления лёгких (Coach, Flutter). Помимо этого предлагаются мануальные техники для поддержания дыхательной деятельности (например, рефлекторная дыхательная терапия).

Вполне могут возникнуть ситуации, в которых Вы ни о чём подобном ни думать, ни слышать не хотите, но не имеете ничего против некоторых процедур сопутствующего характера. Здесь мы можем предложить Вам, к примеру, следующее:

- массаж;

- тепловые процедуры;

- методы расслабления.

В заключение маленькое примечание:

Ваша больничная койка действительно является центром Вашей палаты, но не делайте её центром Вашей жизнедеятельности. Это значит: «Прочь из подушек к более интенсивному дыханию!!!»

Ход амбулаторного лечения/ Время после пребывания на отделении В экспериментальной модели больничных касс с Физкультурным обществом из Аймсбюттеля (ETV) и Университетской Клиникой Эппендорф (UKE) предлагается программа «активизируем-мотивируем», в которой под руководством физиотерапевта проводятся занятия по движению, координации и фитнесу.

Также после пребывания на отделении у Вас есть возможность дальнейшего физиотерапевтического лечения в клинике.

Физиотерапия для родственников и друзей Ваши родственники и друзья или знакомые являются для Вас незаменимой поддержкой. Они переживают вместе с Вами очень тяжёлое время. Неудивительно, если в такой ситуации у них возникнут, например, боли в спине. Отделение физиотерапии УКЭ предлагает им свои услуги во время или после Вашего пребывания на отделении.

Б 6. Наложение Центрального венозного катетера Под центральным венозным катетером подразумевается тонкая трубочка, от которой расходятся 3 (три) других тонких трубочки (катетерные ножки). Он вводится в большую вену. Особенно подходящие для этого вены находятся с правой и с левой стороны шеи, а также на уровне ключицы.

Типы катетеров Мы применяем две различные формы катетеров:

• Центральный венозный катетер, сокращённо «ЦВК» (ZVK) • Квинтон- катетер ЦВК накладывается, как правило, на шею под местной анестезией и при выписке снова удаляется.

Квинтон- катетер накладывается под кратковременным наркозом в операционном зале и остаётся обычно до 100-го дня после трансплантации. Он удаляется амбулаторно под местной анестезией.

Существенным преимуществом венозных катетеров является беспроблемный забор крови. Таким образом, Вы освобождаетесь от утомительных мероприятий по забору крови из руки на время Вашего пребывания в стационаре.

Нахождение катетера в большой вене даёт возможность вводить пациенту высококалорийные питательные растворы. Также переливание крови и введение концентратов тромбоцитов и многих других медикаментов происходит без сложностей.

ФОТО СЛЕВА: Квинтон- катетер ФОТО СПРАВА: Центральный венозный катетер Постановка Центрального венозного катетера Вначале врач слегка обезболит место на коже на одной из сторон шеи, что Вы впрочем почти не почувствуете. Как только это место потеряет чувствительность, врач вводит катетер в вену. Чтобы ЦВК не выскользнул, его закрепляют двумя швами. Пластырем закрываются места наложения швов, и на этом вся процедура заканчивается.

Для подтверждения правильного положения катетера необходим рентгеновский снимок (проводится на отделении).

В первый момент наличие катетера будет для Вас непривычным, но вскоре ощущение инородного тела сменится потребностью в нём, поскольку его практичность для Вас бесспорна.

Наложение Квинтон- катетера Так как этот катетер накладывается под кратковременным наркозом в операционном зале, за день до этого врач-анестезиолог проведёт с Вами консультацию, чтобы обсудить всё необходимое. Со всеми возникшими вопросами обращайтесь к врачуанестезиологу. О ходе предстоящей операции по наложению Квинтон- катетера Вас проинформирует уже непосредственно хирург.

Вечером накануне операции (с 22.00 часов) нельзя ничего есть и пить. Предписанное Вам врачом-анестезиологом успокоительное средство можно запить маленьким глотком воды.

С помощью транспортной службы Вы будете лёжа доставлены в операционную.

Обычно операция длится 30-45 минут. Затем Вы будете некоторое время находиться под наблюдением в послеоперационной палате, после чего Вас доставят назад в отделение пересадки костного мозга/стволовых клеток.

Так как часть катетера лежит под кожей, имеется небольшой шов в месте введения катетера (в области шеи) и ещё один шов в том месте, где катетер выходит из-под кожи (в области груди). Чтобы катетер не смещался, в области выхода катетера находится так называемая муфта. Эта муфта в то же время препятствует проникновению бактерий.

Как с Центральным венозным катетером, так и с Квинтон- катетером можно ежедневно без опаски мыться в душе.

Б7. Кондиционирование Под кондиционированием понимают химиотерапию большими дозами перед пересадкой костного мозга и стволовых клеток крови, при которой разрушаются и здоровые, и больные клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). При кондиционировании редуцированными дозами доза химиотерапии значительно меньше с целью избежания нежелательных осложнений. Однако и в этом случае химиотерапия достаточно интенсивна и обеспечивает приживание чужеродных стволовых клеток.

1. Посредством уничтожения клеток крови добиваются того, что а) создаётся достаточно пространства для нового костного мозга и б) предотвращается возможность рецидива после пересадки костного мозга и стволовых клеток.

2. Здоровые клетки также должны быть уничтожены, в противном случае они распознают донорский костный мозг как чужеродный и попытаются его отторгнуть.

После химиотерапии большими дозами должна состояться пересадка костного мозга и стволовых клеток!

Типы кондиционирования Так как существуют различные основные заболевания, то и планы кондиционирования (протоколы) применяются различные.

Существуют три различные формы кондиционирования:

1. Облучение всего тела (в течение трёх дней подряд по 2 сеанса ежедневно) и сразу после этого многодневная химиотерапия.

2. Многодневная комбинированная химиотерапия, состоящая из таблеток и внутривенных инъекций.

3. Редуцированное кондиционирование (мини-трансплантация): редуцированное облучение всего тела и/или химиотерапия редуцированными дозами в комплексе с медикаментами для подавления иммунитета.

Общие изменения после начала кондиционирования:

Так как кондиционирование уничтожает все клетки крови, Вы будете больше подвержены кровотечениям и инфекциям. Поэтому Вам нужно настроиться на некоторые изменения:

1. Вместо чистки зубов щёткой перейдите к частым полосканиям ротовой полости.

2. Откажитесь от принятия в пищу листьев салата; их не только трудно мыть и чистить, они ещё содержат возбудителей заболеваний.

3. Оказываясь в туалете по нужде, всегда помните о необходимости собрать мочу в специально подготовленный сосуд и измерить её количество.

4. Если у Вас начнётся жидкий стул, также пользуйтесь специально подготовленными для этого сосудами.

5. Ухаживайте за своей кожей, регулярно смазывайте её жирными и увлажняющими средствами, например молочком для тела.

Облучение всего тела Перед первым сеансом облучения каждый пациент направляется в отделение лучевой медицины (радиологию), где измеряются и маркируются на теле соответствующие поля облучения. Измерение и определение полей облучения называют «симуляцией». В отделении радиологии состоится подробная разъяснительная беседа о побочных эффектах и рисках лучевой терапии. Вы должны обратить внимание на следующее:

любая маркировка может быть удалена с кожи только с разрешения медицинских сотрудников;

принимая ежедневный душ, следите за маркировкой на коже, стараясь не повредить её; возможно, Вам придётся ограничиться лёгким обмыванием;

больничный транспорт доставит Вас на сеанс лучевой терапии и обратно;

для предотвращения возникающей тошноты Вы получите медикамент, который будет действовать целый день.

Совет • жевательная резинка помогает при жалобах в области околоушной слюнной железы (одно из возможных осложнений);

• обильное питьё, частые полоскания ротовой полости и мысли о сочном лимоне помогают при сухости во рту.

Химиотерапия В зависимости от протокола при химиотерапии назначаются различные медикаменты. Также различна и длительность химиотерапии, она варьируется между 3 -7 днями.

Процедура назначается на первую половину дня, время введения дозы,- в зависимости от медикамента, - от 1 до 6 часов. Незадолго до начала сеанса химиотерапии Вас подключат к монитору, что, с одной стороны, позволит непрерывно измерять Ваше кровяное давление, а, с другой стороны, мы, благодаря приклеенным к коже электродам, будем наблюдать за работой Вашего сердца.

Таким образом, нам не придётся беспокоить Вас больше для всех необходимых измерений.

Оставайтесь спокойны, если вдруг услышите сигнал монитора. Это очень чувствительный прибор, который даже при незначительных движениях в кровати способен вызвать ложную тревогу.

Большинство пациентов уже имеют опыт химиотерапии, хороший или не очень.

Мы бы хотели организовать фазу Вашего лечения максимально приятной. Не забывайте, мы постоянно в Вашем распоряжении и очень хотим Вам помочь. Но мы нуждаемся в Вашем сотрудничестве. Пожалуйста, сообщайте нам, как Вы себя чувствуете и в чём Вы нуждаетесь.

Побочные эффекты химиотерапии Воспаление слизистой оболочки рта (мукозит) В первую очередь пациенты с пересадкой костного мозга / стволовых клеток от донора – неродственника получат во время кондиционирования, т. е. ещё до пересадки, препарат из белка кролика (антитимоцитарный глобулин = АТГ), который облегчает приживление чужеродных стволовых клеток и предотвращает реакцию «трансплантат-против-хозяина (РТПХ, GvHD )». Так как в этом случае мы имеем дело с животным белком, необходимо быть готовым к появлению лихорадки и ознобу.

Ещё несколько советов Во время всего лечения Вы получите медикамент, подавляющий тошноту. Пожалуйста, сообщайте нам, если этот медикамент недостаточно поможет. У нас в резерве есть и другие препараты. Некоторые из них вызывают усталость, – но ведь поспать днём никогда не повредит!

К сожалению, химиотерапия приведёт к полному выпадению волос. Мы советуем ещё до поступления в стационар сделать подходящую стрижку. Из соображений гигиены необходимо будет полностью остричь волосы во время их наиболее сильного выпадения, если нужно, с нашей помощью. Возьмите с собой головной убор (платок, шапочку), т.к.

из – за кондиционирования воздуха в палате может мёрзнуть голова.

Б8. Пересадка костного мозга / стволовых клеток День пересадки костного мозга / стволовых клеток особенно важный для Вас день – это практически новый день рождения! Может быть, Вы хотели бы пережить это событие с близким для Вас человеком?

Проведение пересадки костного мозга / стволовых клеток Пересаживаемые Вам стволовые клетки взяты или из костного мозга (пересадка костного мозга), или из периферической крови, после того как они (стволовые клетки) из костного мозга были мобилизованы в периферическую кровь (пересадка стволовых клеток крови).

Во время трансплантации Вас снова подключат к монитору, который теперь покажется Вам гораздо более знакомым, чем во время кондиционирования.

В Вашей палате, помимо родственника или друга, находятся врач, медицинскотехнический ассистент и медсестра. Глубокозамороженные стволовые клетки размораживаются уже непосредственно в отделении пересадки. Во время трансплантации Вы будете ощущать лёгкое чувство холода, так как костный мозг нельзя нагревать до температуры тела. Через Центральный венозный катетер Вам маленькими порциями будут переливать стволовые клетки. Этот процесс длится не более 30 минут. К костному мозгу добавлено консервирующее вещество, которое во время пересадки костного мозга/ стволовых клеток может стать причиной чесночного привкуса во рту.

При аллогенной трансплантации как правило пересаживаются незамороженные клетки, которые вводятся непосредственно в вену (процедура подобна обычному переливанию крови).

Совет Жевательная резинка или несколько капель масла перечной мяты на носовом платке для аромата перекрывают чесночный привкус, вызываемый консервирующим веществом в замороженных стволовых клетках.

Б9. Изоляция Изменения после дня пересадки При падении уровня лейкоцитов Вас ознакомят с расширенными гигиеническими мерами предосторожности. Мы называем это «изоляцией». Ваша иммунная система ослаблена изза кондиционирования, так что различные возбудители могут привести к инфекциям.

Поэтому мы стараемся по возможности свести к минимуму наличие бактерий.

Иногда Вас ознакомляют с этими мерами предосторожности ещё до начала проведения пересадки костного мозга / стволовых клеток крови, так как белые кровяные тельца могут упасть до уровня меньше 1000 мм уже во время кондиционирования.

ФОТО: Изоляционная палата со шлюзами.

Во время изоляции обращать внимание на следующее:

дверь между палатой пациента и помещением перед шлюзом должна быть закрыта;

все предметы, подносимые ко рту, как то: еда, питьё, предметы гигиены полости рта, дыхательные аппараты, должны содержать минимум бактерий!

пожалуйста, сократите количество предметов Вашего обихода, так как они являются потенциальными уловителями пыли;

в принципе, Вы можете есть всё, что подверглось высокотемпературной обработке или доведено до кипения, прокипячено;

в фазе изоляции существуют специальные правила питания. О них Вы прочитаете в если у кого-то из Ваших посетителей насморк или гриппозное состояние, или появился герпес на губе, этот посетитель обязательно должен носить маску. Эта мера принимается в целях Вашей защиты!

носите маску на лице во время проведения медицинским персоналом (также в маске) каких-либо лечебных мероприятий или мероприятий по уходу за Вами, например, забор крови, пункции. Посетители обязательно надевают защитный халат поверх их личной одежды;

исключите пользование соломинками для питья, так как они не стерильны и могут быть переносчиками возбудителей заболеваний;

горлышки бутылок также не стерильны, так что пейте только из стакана;

все открытые напитки и остатки еды ликвидируются из палаты через 24 часа;

откажитесь от ношения украшений, так как на них содержатся многие возбудители заболеваний;

мы рекомендуем Вам также снять обручальное кольцо, поскольку из-за большого количества жидкости Ваши пальцы могут отекать, и это приведёт к сильным врезаниям на пальце.

Совет Практичнее небольшие объёмы упаковок напитков, например, несколько баночек колы вместо одной литровой бутылки, и т.д.

Б 10. Осложнения Б 10.1. Воспаление слизистой оболочки рта (мукозит) Слизистые оболочки могут повреждаться в процессе интенсивной лучевой терапии и/или химиотерапии. Это касается, прежде всего, слизистых оболочек рта, но иногда речь идёт и о слизистых оболочках пищевода, желудка и кишечника. Поначалу мукозит сравним с воспалением горла, когда Вы, как при гриппе, чувствуете болезненность в горле и при глотании. Во рту появляется ощущение неровности кожи. Могут появиться дефекты на слизистой оболочке и кровотечения. Вы пожалуетесь на боли. И здесь нам опять важна Ваша помощь: пожалуйста, сразу же дайте нам знать, если Вы почувствуете боль. Для нас также важна информация, когда бы Вы хотели получить болеутоляющее средство.

В заключение ещё несколько важных мыслей:

Не забывайте о том, что во время мукозита Вы находитесь в абсолютно иммунноослабленной фазе. Наличие дефектов, ранок во рту означает свободный доступ для бактерий, которые, в свою очередь, ещё больше усугубят состояние слизистых оболочек. В контексте этого важность гигиены рта возрастает ещё больше.

Пожалуйста, полощите рот каждые 2 часа в течение дня предоставленными нами для этой цели средствами по уходу за полостью рта.

Б 10. 2. Лихорадка Химиотерапия и пересадка костного мозга / стволовых клеток ослабляют собственную иммунную систему организма. Поэтому нередки скачки температуры. Чтобы своевременно заметить эти скачки температуры, необходимо проводить наряду с рутинными измерениями и более частые контроли с целью назначения соответствующего лечения при показаниях.

Причины лихорадки грибковая инфекция медикаменты/ переливания При повышающейся температуре выясняется её причина. Для этого делаются различные анализы крови и рентгеновское исследование лёгких. Для лучшего изображения часто проводится компьютерная томография лёгких.

Лечение Помимо различных антибиотиков, средств против грибковой инфекции (антимикотиков) или вирусных препаратов (при необходимости), Вы получите жаропонижающие медикаменты быстрого действия. Дополнительно Вы можете получить также охлаждающие элементы на икры или в паховую область. Исходите из того, что Вы так долго будете получать антибиотики, пока Вы, с одной стороны, достаточное количество дней подряд не будете температурить, а, с другой стороны, будете иметь достаточный уровень белых кровяных телец.

Б 10.3. Кровотечения В принципе кровотечения могут появляться на всём теле в различных формах. Причиной является очень низкое количество кровяных пластинок (тромбоцитов).

Уровень тромбоцитов контролируется минимум один раз в день. Если он опустится ниже определённого показателя, Вам перельют донорские тромбоциты.

Существуют некоторые меры предосторожности, помогающие сократить вероятность кровотечения:

• принимайте приятно тёплый душ, но не горячий;

• с момента фазы кондиционирования вместо чистки зубов щёткой перейдите к частым полосканиям ротовой полости предоставленными для этой цели средствами по уходу за полостью рта;

• сморкайтесь очень осторожно и смазывайте носовую полость кремом с целью сохранения эластичности слизистых оболочек носа;

• избегайте пересыхания губ;

• если у Вас высокое кровяное давление, откажитесь от интенсивных физических • избегайте ситуаций, в которых Вы могли бы удариться обо что-то (возможны очень большие синяки).

Ещё одно особое ПРИМЕЧАНИЕ для женщин:

пока уровень тромбоцитов у Вас низкий, менструальные кровотечения будут приостановлены медикаментозным способом;

если Вы всё таки наблюдаете какие-то кровянистые выделения, сообщите нам об этом незамедлительно, чтобы мы могли своевременно среагировать.

Вы и сами можете иногда заметить, низкий ли у Вас уровень тромбоцитов.

Типичными для этого состояния являются маленькие красные точечки (петехии) в основном на ногах, но также и на руках и на верхней части тела. В этой ситуации будьте особенно осторожны, щадите себя!

ФОТО: Обход на отделении пересадки костного мозга.

Б 10.4. Острая реакция «трансплантат-против-хозяина (РТПХ, GvHD ) При пересадке костного мозга / стволовых клеток крови в организм нового хозяина попадают не только клетки - „фабрики“ по производству крови (стволовые клетки), но клетки иммунной (защитной) системы донора. Из – за этого может возникнуть острая реакция пересаженного трансплантата костного мозга. Эта реакция называется GvHD – реакцией.

GvHD означает английскую аббревиатуру термина „Graft-versus-Horst“. В переводе это означает, что костный мозг донора опознаёт клетки пациента (хозяина) как чужеродные и даёт на это реакцию различной степени выраженности. В этом случае говорят о реакции “трансплантат-против-хозяина “.

Наиболее часто затронутые органы:

желудочно – кишечный тракт Такая реакция „трансплантат-против-хозяина“ возникает только при аллогенных трансплантациях.

Кожа Во время утренних мероприятий особенно тщательно следите за следующими участками Вашей кожи:

• ладони рук • подошвы ног Для всеобъемлющей оценки Вашей кожи Вам требуется посторонняя помощь. Мы можем увидеть, как выглядит Ваша кожа, но не можем знать, как Вы себя при этом чувствуете. Поэтому ежеутренние вопросы:

• есть ли у Вас жжение в ладонях или подошвах, оно напоминает солнечный • есть ли у Вас повышенное ощущение тепла в указанных участках кожи;

• есть ли у Вас чувство стянутости кожи на руках и подошвах;

• болят ли у Вас подошвы при ходьбе?

Кроме того, мы хотим знать, есть ли у Вас покраснения или не образовались ли на коже маленькие пузырьки. Иногда эти покраснения могут быть вызваны химиотерапией. При подозрении на реакцию „трансплантат-против-хозяина “ будет взята небольшая проба кожи и подвергнута гистологическому исследованию (изучена под микроскопом).

Совет • ступни и ладони необходимо ежедневно смазывать кремом с целью сохранения их эластичности, спину нужно смазывать дважды в день.

Пусть тот, кому Вы доверяете, помассирует Вам спину при нанесении • при возникновении кожной реакции необходимо пользоваться жирной мазью, Вам нужно уделить коже много внимания, смазывать её регулярно жирными средствами;

• если Вы чувствуете жжение в ладонях или подошвах, или появилось повышенное ощущение тепла, спрашивайте об охлаждающих элементах, они могут Вам помочь!

• если лежание на матрасе доставляет неприятные ощущения в области ладоней и стоп, мы можем дать Вам специальные подушечки.

Желудочно – кишечный тракт При реакции „трансплантат-против-хозяина“ возникают поносы. Пожалуйста, проинформируйте нас об этом. При поносе испражняйтесь в специально подготовленную ёмкость, чтобы мы знали, сколько жидкости Вы теряете с жидким стулом. Это важно для того, чтобы возместить эту потерю с помощью дополнительной капельницы. Вы должны знать, что жидкий стул в этом случае зеленоватого цвета и не имеет запаха.

Печень Поражение печени при реакции „трансплантат-против-хозяина “ останется для Вас практически незаметным. Мы же быстро распознаем его по изменению специальных показателей крови. В крайнем случае, белки Ваших глаз слегка пожелтеют.

Б 10.5 Хроническая реакция трансплантат-против-хозяина Хроническая реакция трансплантат-против-хозяина (Graft-versus-Horst Disease=GvHD) может возникнуть у около половины всех пациентов с аллогенной пересадкой в период от 3-х до 24-х месяцев после трансплантации стволовых клеток.

Следующие изменения могут быть указанием на начинающуюся хроническую реакцию GvHD (трансплантат-против-хозяина):

• Кожа: высыпания, изменения цвета (красно-коричневатая пигментация), чувство стянутости, появление чешуек;

• Пищеварительный тракт: дискомфорт, тошнота, понос, отсутствие аппетита, потеря веса;

• Глаза: сухость, раздражение/покраснение, частое моргание;

• Рот: сухость, боли (особенно при еде и во время чистки зубов), жалобы • Волосы: поредевшие;

• Ногти: ломкие, хрупкие;

• Суставы: боли;

• Температура: постоянно повышенная;

• Активность: непривычно быстрая утомляемость;

• Иммунная система: опасность инфекции.

Пожалуйста, сразу же сообщите Вашему врачу, если Вы заметите одно из этих изменений, Вам будет назначено соответствующее лечение.

Лечение а. Предупреждающее лечение Вам будут назначены три важных медикамента, которые предупреждают возникновение реакции GvHD. Во-первых,- это медикамент, подавляющий иммунную систему. Сначала он будет вводиться внутривенно, позже Вы получите его в виде капсул или микстуры. Этот препарат называется сандиммун, действующее вещество циклоспорин А.

Могут возникнуть осложнения в виде:

временного повышения кровяного давления, даже если у Вас никогда не было гипертонии;

дрожания рук.

Вторым медикаментом будет метотрексат (МТХ), который будет вводиться внутривенно в течение первой недели после трансплантации с различными промежутками времени.

Третий медикамент – это антитимоцитенглобулин (АТГ), который Вы уже получали во время химиотерапии перед трансплантацией (см. главу Кондиционирование).

б. Лечение острой стадии Вы получите медикамент, содержащий кортизон. Из-за этого у Вас может повыситься уровень сахара в крови. В этом случае Вы будете испытывать сильную жажду. Возможно усиление аппетита. При длительном приёме кортизона может появиться одутловатость лица. Все эти проявления исчезают при отмене препарата.

При сильных поносах, начиная с определённых объёмов, Вам надо отказаться от приёма пищи. Лишь в случае улучшения Вы начнёте специальную диету.

Подробнее об этом в главе Питание.

Б 10. 6. Отделение интенсивной терапии Отделение пересадки костного мозга / стволовых клеток является отделением интенсивной терапии. У нас есть возможности лечить осложнения. При тяжёлых лёгочных осложнениях в ситуации ограничения дыхания необходим перевод пациента в отделение реанимации для искусственной вентиляции лёгких. В этом отделении Вас будут лечить опытные реаниматологи, а также по-прежнему врачи с отделения пересадки костного мозга / стволовых клеток. Перевод пациента в отделение реанимации означает критическую для жизни ситуацию, которую мы предварительно обсудим с Вами и/или Вашими родственниками. Возвращение из реанимации произойдёт насколько возможно быстро.

Б 11. Отмена режима изоляции Примерно на 10 -20 день после трансплантации в крови появляются новые лейкоциты. Как только число лейкоцитов превысит 1000 на микролитр, режим изоляции будет отменён!

Что означает для Вас отмена режима изоляции:

1. Вы можете покидать Вашу палату:

• Вы можете ходить по коридору отделения.

Примечания а. покидая палату, наденьте защитный халат;

б. маску нужно носить лишь в местах большого скопления людей;

в. остерегайтесь воздействия прямых солнечных лучей;

г. одевайтесь потеплее (голова особенно восприимчива к холоду).

2. Изменения режима питания • сразу после отмены режима изоляции будет редуцировано искусственное питание, чтобы у Вас появился аппетит;

• начинайте с лёгкой пищи. Подробнее об этом в главе Питание.

3. Приём медикаментов • шаг за шагом Вы освоитесь с приёмом медикаментов. Подробнее об этом в главе В 3. Приём медикаментов.

4. При аллогенной пересадке костного мозга / стволовых клеток Вы можете рассчитывать на выписку через 3 – 4 недели после трансплантации. При возникновении реакции трансплантат-против-хозяина выписка будет отложена на срок до 2 недель.

В. Выписка В1. Подготовка к выписке Даже если Вы хотите как можно скорее оказаться дома, Вы должны тщательно подготовиться к выписке. Не переоценивайте свои силы! Многое будет для Вас трудным. Вы можете со спокойной совестью воспользоваться помощью окружающих!

Врачи и медицинский персонал снабдят Вас информацией и советами по пребыванию дома. Психолог и физиотерапевт также своевременно поговорят с Вами о поддержке в домашних условиях.

Предпосылки для выписки:

достаточное число лейкоцитов отсутствие осложнений (лихорадка, понос) достаточное питание ( более 1000 ккал/день для взрослых) приобретение навыков по уходу за катетером. Если нет необходимости во введении медикаментов в вену, то катетер должен быть удален.

беспроблемный приём медикаментов Может быть и так, что у Вас проблемы с питанием и приёмом медикаментов при хорошем самочувствии. Вас будут опекать до самой выписки.

Чтобы Вы и дальше могли готовиться к повседневной жизни дома, Вам будут даны послабления в режиме гигиены.

Совет избегайте травм:

пользуйтесь электробритвой и пилкой для ногтей сморкайтесь аккуратно не пользуйтесь тампонами следите за признаками повышенной кровоточивости, напр. быстрое возникновение синяков и/или красных точечек на коже, в первую очередь на В 2. Перевязка катетера Квинтона.

Если Вам долговременно имплантировали катетер Квинтона, Вам подробно расскажут об уходе за ним при выписке.

Примечания Пожалуйста, ежедневно осматривайте место выхода катетера. При следующих изменениях Вам нужно срочно обратиться к медицинскому персоналу:

боль, чувство давления покраснение в месте выхода катетера отёк или набухание в месте выхода катетера затвердение выпадение муфты Ситуации, когда Вы срочно должны обратиться к врачу на отделении, в поликлинике или к Вашему домашнему врачу:

возникновение озноба или потливости кашель, затруднённое дыхание изменения на коже в месте выхода катетера кровотечения, кровоподтёки если Вы больше не можете принимать медикаменты если Вы больше не можете принимать пищу частое или болезненное мочеиспускание контакт с детскими болезнями По этим телефонам Вы можете позвонить врачу 24 часа в сутки:

040-7410-54853 или 040-7410-54854 (отделение).

В 3. Приём медикаментов Большую часть времени на отделении Вы будете получать медикаменты в форме инфузии (капельницы). Ближе к выписке мы подготовим Вас к приёму таблеток.

Если Вы больше не можете принимать медикаменты, пожалуйста, сообщите об этом врачу на отделении пересадки костного мозга / стволовых клеток. Мы будем изыскивать другие возможности.

Список необходимых таблеток • антибиотики (медикаменты против бактериальных инфекций ) • антимикотики (медикаменты против грибковых инфекций ) • виростатики (медикаменты против вирусных инфекций ) Для подавления иммунной системы большинство пациентов получает сандиммун (циклоспорин А) 2 раза в день с интервалом в 12 часов, по возможности в одно и то же время медикамент есть в виде капсул или микстуры (1 мл = 100 мг) Чтобы точно дозировать микстуру, производитель поставляет специальный дозировочный шприц. После использования этот шприц нужно не промывать водой, а почистить мягкой бумажной салфеткой.

Если Вы принимаете препарат в виде микстуры, Вам нужно будет добавлять его в какой-либо напиток. Пожалуйста, обратите внимание на следующее:

не применяйте горячий напиток не пользуйтесь пластиковыми стаканчиками хорошо использовать яблочный сок, молоко или какао после приготовления сразу выпивать Этот медикамент применяется при аллогенной пересадке. Время приёма минимум года после пересадки костного мозга / стволовых клеток. Доза медикамента рассчитывается по уровню его концентрации в крови и анализу функции почек.

Уровень концентрации будет контролироваться с помощью анализов крови. Перед анализом крови нельзя принимать препарат, чтобы не получить ложный результат.

Действие Подавление иммунной системы для предотвращения реакции «трансплантатпротив-хозяина».

Побочные явления • повышение кровяного давления • дрожание рук • головная боль • изменения волосяного покрова тела (жёсткие, вьющиеся волосы).

В 4. Наконец-то снова дома Даже если Вы как можно скорее хотели оказаться дома, может случиться так, что „первые шаги в свободном пространстве“ вызовут у Вас определённую неуверенность.

После нагрузок во время пребывания в стационаре Вам необходим щадящий режим. К радости и облегчению от сознания того, что Вы всё преодолели, примешивается, может быть, страх перед возможными поздними осложнениями, а также неуверенность по поводу того, как Вы справитесь с домашними проблемами.

Перед Вами возникнут многие вопросы, и один из них- что Вы можете себе позволить? В каком качестве предстаёт перед Вами Ваша жизнь? И что такое вообще качество жизни?

Одна пациентка ответила на этот вопрос так: »То, что моё физическое состояние позволяет мне многое делать,- двигаться, заниматься спортом, путешествовать, посещать выставки- это не мало, но ещё не всё, если отсутствует радость бытия.

Каждый день встречать с радостью, независимо от того, чем я занимаюсь,- это для меня качество жизни.»

Понятие качества жизни наполнено для каждого другим содержанием. Поэтому мы хотим дать Вам несколько советов и рекомендаций, чтобы Вы приобрели уверенность в повседневном общении.

ФОТОГРАФИИ:....снова дома!

Пребывание в компании- в местах большого скопления людей 1. Общественный транспорт:

пользуйтесь общественным транспортом в то время, когда он не заполнен до отказа, а лучше всего пользуйтесь такси или частным не пользуйтесь общественным транспортом в часы пик.

2. Вечеринки, праздники и другие увеселительные мероприятия:

если Вы чувствуете себя в состоянии, можете принимать участие в предпочитайте безалкогольные напитки. Ничего страшного, если Вы иногда позволите себе бокал вина, шампанского или пива. Выясните предварительно, сочетаются ли Ваши медикаменты с алкоголем.

3. Посещение концертов, театров и кино:

на музыкальных концертах или в кино занимайте место с краю.

Посещение ресторана Лучше всего, если Вы пойдёте в уже знакомый Вам ресторан, в котором приготавливается свежая пища, не вызывающая у Вас никаких сомнений с гигиенической точки зрения.

Бассейн, сауна, открытый водоём бассейны являются местами повышенной влажности, а значит такими местами, где сосредоточено большое количество возбудителей заболеваний (бактерий и особенно грибков). В первый год после трансплантации избегайте купания в открытых водоёмах и бассейнах. В воде могут находиться бактерии и другие возбудители заболеваний, представляющие для Вас опасность;

прежде чем идти первый раз в сауну или бассейн, проконсультируйтесь, пожалуйста, с Вашим лечащим врачом.

Сексуальная жизнь Сексуальная жизнь является составной частью нормальной жизни, в том числе и жизни после трансплантации.

У каждого своя сексуальная жизнь, у каждого свои потребности. Поговорите с Вашим партнёром или партнёршей о Ваших потребностях и страхах, так как трансплантация многое меняет,- например, прикосновения могут ощущаться по-другому, сексуальное желание может быть другим. Делайте то, что доставляет Вам обоим удовольствие, поцелуи, ласки, секс. Будьте осторожны и внимательны, так как после химио- и лучевой терапии, а также после пересадки костного мозга / стволовых клеток чувствительность может сильно измениться.

Ещё несколько советов для Вас и Вашего партнёра или партнёрши.

При проявлении инфекции гриппа с насморком и кашлем, а также при герпесе Вы должны отказаться от поцелуев.

Слизистые оболочки влагалища могут быть сухими и вызывать неприятное чувство при половом акте. В этом случае могут помочь специальный крем или специальные масла. Слизистые оболочки влагалища могут быть раздражены, и при интенсивных движениях могут возникать кровотечения и повреждения.

У мужчин могут возникать временные нарушения эрекции, а у женщин соответственно снижение либидо. Если у женщин появляются после полового акта белесоватые выделения, зуд или жжение,- это значит, что речь идёт о грибковой инфекции. В этом случае надо обратиться к лечащему врачу или гинекологу.

С большой вероятностью можно сказать, что после химио- и лучевой терапии как у мужчин, так и у женщин пропадёт способность иметь детей, однако стопроцентной уверенности в этом нет. Поэтому необходимо предохраняться от возможной беременности.

Проконсультируйтесь, пожалуйста, с врачом поликлиники Центра по пересадке костного мозга / стволовых клеток о длительности предохранительных мер.

При выборе мер предохранения существуют различные аспекты, которые Вам лучше обсудить с лечащим врачом и/или гинекологом.

С этими вопросами Вы можете обратиться к доверенному лицу из числа нашего персонала.

Путешествия Если после выписки Вам захочется сменить обстановку, пожалуйста, принимайте во внимание следующее:

В первое время после выписки Вы должны часто наблюдаться в поликлинике Центра по пересадке костного мозга / стволовых клеток (взятие анализа крови, переливание тромбоцитов и т.д.) – длительное путешествие просто невозможно.

Когда поликлинические обследования будут происходить с большим интервалом, Вы сможете проводить время там, где Вам больше нравится.

Подыщите такую цель путешествия, откуда Вы в случае необходимости сможете без затруднений добраться до Вашего Центра по пересадке костного мозга / стволовых клеток или другого лечебного учреждения, имеющего опыт работы с пациентами после трансплантации.

Путешествия в такие экзотические страны, как Египет, Марокко или страны Южной Америки в принципе возможны, но не в первый год после трансплантации. При выборе гостиницы обращайте особое внимание на чистоту.

Загар и солнечные ванны Избегайте прямых солнечных лучей – они могут вызвать реакцию на коже.

Ваша кожа подвергалась большим нагрузкам во время трансплантации (химио- и лучевая терапия, кондиционированный воздух) – дайте ей возможность отдохнуть. Пользуйтесь кремом от загара с высоким защитным фактором (как минимум защитным фактором 20). Ноги и руки прикрывайте одеждой.

Возвращение к трудовой деятельности Используйте время после трансплантации для полноценного отдыха.

Возвращение к трудовой деятельности зависит от Вашего состояния.

Большинству пациентов требуется примерно год для того, чтобы вернуться к работе. Не беритесь сразу за многое, начинайте постепенно. Подробнее об этом Вы узнаете от нашего врача и социального работника.

Обхождение с детскими болезнями Избегайте контакта с больными инфекционными и детскими болезнями, против которых у Вас возможно больше нет иммунитета. Через год после трансплантации возможны прививки. Проконсультируйтесь, пожалуйста, с Вашим лечащим врачом поликлиники, если в Вашем окружении появятся больные дети.

Ещё раз обобщённо правила поведения:

если Вы находитесь в помещении с большим количеством людей, среди чихающих и кашляющих наденьте защитную маску;

избегайте влажных помещений (сауна, бассейн и т.д.);

не беритесь сразу за многое. Ваш организм скажет Вам, что для Вас хорошо, а что вредно. Прислушайтесь к нему!

В 5. Ваше жильё после пересадки костного мозга / стволовых клеток.

После пересадки костного мозга / стволовых клеток Ваша жизнь во многом изменится. Много времени будут занимать посещения врача и соблюдение правил гигиены. В Вашем жилье Вы должны по – прежнему чувствовать себя „как дома“.

Во многом достаточно нормальных правил гигиены.

Если Ваше жилище сильно поражено грибком, для Вас необходимо, чтобы это было исправлено. В съёмном жилье это обязанность владельца жилья.

При поражении грибком ванной комнаты можно воспользоваться сильнодействующими моющими средствами, имеющимися в продаже. Доверьте обработку сырых стен специалистам.

Никогда не занимайтесь удалением грибкового налёта самостоятельно, пусть этим займутся Ваши близкие или друзья. Вызов мойщика может быть в определённых случаях оплачен больничной кассой. Социальный работник нашего отделения поможет Вам в этом.

Если Вы занимаете временное жильё с малой площадью и недостаточными санитарными условиями, Вы должны попытаться с помощью нашего социального работника получить жильё с соответствующими условиями.

Совет Меры по предотвращению грибкового поражения жилья. (Правила по предотвращению грибкового поражения жилья Администрации района Аймсбюттель Свободного и Ганзейского Города Гамбург).

1. Отопление Достаточное отопление существует тогда, когда отопительные приборы обеспечивают комфортную температуру помещения. Температура ночью не должна быть меньше 5° C по сравнению с дневной температурой. Двери в помещения со значительно более низкой температурой, чем на 5° C по сравнению с дневной температурой, должны быть закрыты.

2. Проветривание Достаточное проветривание обеспечивается посредством так называемого проветривания «порывом ветра». Это значит, что окно в занимаемом помещении должно широко открываться каждые полчаса или час и после сквозняка в течение 2-5 минут в зависимости от погодных условий снова плотно закрываться.

Перед покиданием жилья, после прихода, при отходе ко сну и при утреннем вставании также рекомендуется проветривание «порывом ветра».

3. Устранение недостатков.

Устранение щелей в трубах и на крыше, оштукатуривание и сушка отсыревших наружных стен является важной составной частью борьбы с грибковым поражением, чтобы отопление и проветривание выполняли свою функцию.

В 6. Индивидуальная гигиена.

Ваша иммунная система особенно ослаблена терапией. Бактерии и вирусы представляют для Вас гораздо большую опасность, чем для других людей.

Иммунная система на момент выписки уже в состоянии бороться с некоторыми возбудителями, но она ещё очень слаба и не справляется со всем. Медикамент сандиммун (циклоспорин А) у пациентов с аллогенной трансплантацией, а также кортизон дополнительно ослабляют иммунную систему.

В домашних условиях Вы должны больше других обращать внимание на гигиену.

Лишь спустя год ваша иммунная система сможет надёжно работать.

Часто нашим пациентам после экстремальных условий в отделении трансплантации трудно выработать должное отношение к гигиене. Условия, выдерживаемые там, неприемлемы дома, ведь и спектр возбудителей инфекций дома значительно отличается от больничного.

Существует пара основополагающих правил, которые Вы должны соблюдать дома, чтобы не заразиться:

Мытьё рук: часто и тщательно теплой водой и мылом, особенно если Вы посетили туалет, гладили домашних животных, прикасались к сырому мясу, пришли домой после магазина.

Домашние животные: принципиально не запрещено иметь домашних животных. Пожалуйста, не заводите новых и не контактируйте слишком тесно с имеющимися, избегайте контакта с испражнениями домашних Уборка: содержите жильё в чистоте, не пренебрегайте помощью.

Специальная дезинфекция не нужна. Не занимайтесь удалением грибкового налёта самостоятельно. Вызов мойщика может быть в определенных случаях оплачен больничной кассой.

Гигиена тела: ежедневно принимайте душ, мойтесь тщательно.

Специальной дезинфекции не требуется. Поскольку кожа может быть повышенно чувствительной, лучше использовать нераздражающие сорта мыла. Полотенца просушивайте на воздухе или на батарее отопления.

Бельё: постельное бельё меняйте 1 раз в неделю, а если сильно потеете, то чаще. Нижнее бельё меняйте ежедневно.

Уход за катетером: следуйте информации из главы В2. Перевязывая катетер, находитесь в комнате без посторонних.

Кухня: следуйте советам по питанию.

Растения: предоставьте уход за растениями дома и в саду другим членам семьи. Цветочная земля и вода из-под цветов могут содержать опасные для Вас микроорганизмы (напр. аспергиллу).

Ношение защитной маски: защитную маску необходимо носить лишь в редких случаях, когда концентрация микроорганизмов высока, например, на приёме у врача или в общественном транспорте.

Пожалуйста, избегайте поездок в общественном транспорте первые полгода после пересадки костного мозга / стволовых клеток. В Вашей защитной маске тоже могут размножаться микроорганизмы, т. к. они себя „прекрасно чувствуют“ в теплой и влажной среде, образующейся при дыхании. Пожалуйста, меняйте защитную маску каждый час. На свежем воздухе и в комнате защитная маска не нужна.

Если Вы себя нормально чувствуeте для того, чтобы ходить по магазинам или посетить ресторан, защитная маска Вам не нужна. И всё же избегайте больших скоплений людей. Через полгода после аллогенной пересадки костного мозга / стволовых клеток Ваша иммунная система окрепнет настолько, что Вы сможете обходиться без защитной маски.

Большинство людей возводят питание в очень высокий ранг. Еда должна быть вкусной, должна аппетитно выглядеть, насыщать или доставлять какое-то особенное удовольствие.

Курс лечения, к сожалению, частично лишит это удовольствие своей прелести, более того, могут возникнуть проблемы, которые ощущаются как чрезвычайно обременительные. Здесь мы касаемся вопросов питания и возможных проблем в период пересадки костного мозга / стволовых клеток. Мы хотим помочь Вам оптимально разрешить эти проблемы.

Оказавшись в стационаре, Вы уже очень скоро начнёте принимать медикаменты (в том числе антибиотики) для предупреждения инфекций. С тем чтобы Вы не получали инфекцию через еду, и кишечник не сильно перегружался из-за бактерий, очень важно при выборе отказаться от блюд с сырым мясом (например, разные виды фарша без или с малой термообработкой), с сырой рыбой (например, малосольная сельдь), от сырых овощей и салата, сыра с «плесенью», а также отказаться от продуктов из прилагаемого списка (список 1).

Это необходимо, так как некоторые продукты содержат возбудителей инфекций, могущих очень осложнить ход лечения. Ваши близкие безусловно могут приносить Вам еду из дома или готовить на кухне нашего стационара. Но предварительно им нужно обратиться к персоналу, отвечающему за уход за пациентом. Сам пациент не имеет права заходить на кухню, что объясняется правилами гигиены.

Во время так называемого «кондиционирования» с химиотерапией или облучением может пропасть аппетит или появиться тошнота. Против этого Вы также получите медикаменты. Если Вы не можете заставить себя есть, то будете получать питание посредством капельницы. Таким образом, Вы будете обеспечены всеми жизненно необходимыми элементами как белки, жиры, сахар, витамины, минеральные соли, электролиты, микроэлементы и жидкость. Калории будут точно рассчитаны.

Существуют следующие правила питания без бактерий:

1. Все проваренные, прокипячённые продукты считаются содержащими исключительно мало бактерий. Блюда провариваются в микроволновой печи 2. Фабрично запечатанные продукты, как правило, стерильны. Очень важно обращать внимание на «запаянные» упаковки!

3. Молочные продукты, в производстве которых использованы какие-либо культуры, подходят Вам только при условии, что они фабрично запечатаны/упакованы и имеют термообработку при ОЧЕНЬ высоких 4. Свежие фрукты необходимо чистить ножом, срезая толстый слой кожуры, так как поверхность кожуры также несёт на себе бактерии. Поэтому чистка фруктов происходит на кухне. Это делают Ваши близкие или кто-то из нашего персонала, отвечающего за уход за пациентом. Руки перед этим тщательно моются. Очищенные фрукты подаются пациенту на упакованной 5. Еда и напитки в открытых/распечатанных упаковках могут оставаться в Вашей палате не более 24-х часов. После принятия пищи остатки еды и посуду следует вынести из палаты как можно скорее.

Информацию о продуктах питания в период изоляции Вы найдёте на следующих страницах.

Спустя несколько дней после химиотерапии слизистые оболочки рта воспаляются и становятся болезненными. Это побочное явление неизбежно. Способность есть и ощущать вкус из-за этого ухудшится. При необходимости Вы получите болеутоляющие медикаменты.

Когда время изоляции закончится, или когда число лейкоцитов снова будет больше 1000/µ, ограничения Вашего меню будут не такими строгими. Какое-то время есть ещё опасные для Вас вещи, поскольку иммунная система ещё не функционирует полноценно.

В списке 1 указаны продукты, которым пока нельзя появляться в Вашем рационе.

В случае возникновения тяжёлой реакции кишечник- GvHD (трансплантат-противхозяина) может быть назначена специальная GvHD-диета. Кроме того, может наблюдаться потеря веса за счёт отсутствия аппетита и побочных явлений. Что можно предпринять против этого, Вы прочитаете в последней части этой главы.

Мы прилагаем список 1, содержащий перечень продуктов, от которых Вам придётся отказаться незадолго до и непосредственно после пересадки костного мозга / стволовых клеток. Далее прилагаются списки 2 и 3 с разрешёнными и неразрешёнными продуктами в фазе изоляции.

Список нерекомендованных продуктов до, во время и после фазы изоляции.

Молоко и молочные продукты Сырое молоко, молочный рис* (каша)*, мягкий сыр с «плесенью» (например, бри, горгонцола), сыр с гигиенически неидеальной формой хранения;

Фрукты и орехи Неочищенные фрукты, замороженные фрукты и ягоды, сухофрукты (например, финики, инжир, изюм), виноград, орехи, миндальные и фисташковые орехи;

Овощи Салат, сырые овощи, квашеная капуста* ;

Хлеб и хлебобулочные изделия Не фабрично запечатанный хлеб, мюсли, неварёные зерновые хлопья;

Мясо, рыба и яйца Сырое мясо, слабо жареное мясо (сюда относится также ростбиф, непрожаренные стейки), ветчина малокопчёная, сырая рыба (например, суши), сырые яйца (также в десертах тирамису и крем-пудинге, в соусе к спагетти карбонара, яйца всмятку/ в мешочек, яичница), в нарезанном виде хранившееся мясное или колбасное ассорти;

Жиры Сливочное масло, (однако можно применять в пищу однопорционные упаковки сливочного масла по 20 гр.), авокадо*, салатное растительное масло холодного отжима* ;

Сладкое Мёд* ПРИМЕЧАНИЕ: продукты с пометкой * могут употребляться в пищу в период до и после изоляции с согласия врача!

Что делать при потере аппетита и веса?

Потеря аппетита - избегать запахов еды;

- совершать прогулки перед едой;

- ориентироваться на блюда быстрого приготовления, продукты для которых к тому же находятся у Вас в домашних запасах;

- всегда- даже ночью!- иметь под рукой что-то, чем можно перекусить;

- иметь наготове напитки, возбуждающие аппетит: фруктовые соки, молочные коктейли, кисломолочные продукты, овощные соки с пикантными приправами.

Потеря веса - не пить перед и во время еды, так как это насыщает!;

- выбирать калорийные напитки (соки, смеси соков с водой);

- обильно принимать в пищу высококалорийные продукты, такие как сливочное масло, сливки, жирная сметана (крем фрэш), растительные масла! ЖИР является хорошим поставщиком энергии;

- добавлять в пищу Мальто Декстрин (Malto Dextrin) (об этом Вас охотно проинформирует Ваш диетолог или Ваш доктор);

- выбирайте сливочный творог и сливочный йогурт (высокая жирность).

Наряду с этими продуктами для увеличения энергетической ценности блюд существует также богатый выбор энергетически ценных напитков. Эти напитки представлены в самых различных вкусовых комбинациях и имеют разную консистенцию. На эту тему Вас также проинформирует диетолог или доктор.

Питание при РТПХ с поражением кишечника Так называемая GvHD- диета назначается в несколько этапов в зависимости от стадии интенсивности жалоб. Сначала полностью отменяется поступление питания, чтобы без необходимости не напрягать желудочно- кишечный тракт. Затем диета распадается на три ступени. В первой рекомендуются легко перевариваемые углеводы. При переносимости диета дополняется небольшим количеством жиров, а также постными птицей и рыбой.

Последняя ступень предполагает более широкий ассортимент продуктов. Все три ступени исключают молочные продукты ввиду их непереносимости.

Кроме того, продукты должны быть упакованы и приготовлены со всеми мерами предосторожности, обеспечивающими максимальную защиту от бактерий!

Если у Вас будет диагностицирована РТПХ кишечника, Ваш врач и диетолог ответят на все возникающие вопросы.

СОВЕТЫ по обращению с продуктами питания Осторожность при обращении с продуктами питания.

Нужно быть очень внимательным, чтобы не получить пищевое отравление, вызываемое опасными бактериями.

Уже давно фабрики по производству пищевых продуктов, продовольственные магазины и рестораны находятся под строгим надзором Комитета по здравоохранению с целью больших гарантий безопасности продуктов питания.

При покупке следите за качеством и свежестью приобретаемых продуктов.

При этом важно следующее:

• предписания температуры хранения замедляют рост бактерий в пищевых продуктах;

• чистота при хранении и переработке;

• предельные сроки годности продукта.

Вы можете многое сделать в период между покупкой и хранением или переработкой продуктов. Следующая информация даст представление о том, что Вы можете сделать, чтобы обезопасить Вашу пищу.

Закупка продуктов обращайте внимание на сроки хранения продуктов! По виду или запаху продуктов не всегда можно распознать, безупречны ли они. Если продукт питания не использован или заморожен по истечении срока годности, то лучше выбросить его.

Хранение дома скорость размножения бактерий увеличивается при температуре выше +10° С и идеальная температура хранения продуктов в холодильнике от +1 ° С до +5° С;

температура в морозильной камере не должна превышать - 18° С.

К вопросу о кухне самое главное правило – тщательное мытьё рук горячей водой с мылом перед тем, как Вы начинаете разбирать продукты и готовить пищу;

не пользуйтесь одним кухонным полотенцем и для посуды, и для рук;

как можно чаще дезинфицируйте и/или меняйте губки и тряпочки на кухне и в мойте посуду и рабочие поверхности на кухне горячей водой со специальными моющими средствами;

по возможности дайте посуде высохнуть на воздухе;

если у Вас есть домашние животные, держите их вдали от продуктов и рабочих поверхностей на кухне.

Приготовление еды варите продукты до полной готовности так, чтобы температура в середине достигала минимум +70 ° С в течение 2-х минут. Это уничтожает большинство опасных бактерий;

употреблять в пищу только как следует сваренные яйца, яичницу-болтунью и т.д.

Хранение приготовленной пищи если еда готовится для более позднего приёма пищи, не ставьте её сразу в холодильник, это повышает температуру внутри него. Дайте приготовленному блюду остыть в прохладном месте, а потом ставьте его в холодильник или морозильную камеру;

приготовленное блюдо можно разогревать только один раз, при этом оно обязательно должно быть доведено до кипения.

Г. Амбулаторное комплексное наблюдение после пересадки костного мозга / стволовых клеток В течение первого года после пересадки костного мозга / стволовых клеток необходимы регулярные контрольные исследования в нашей амбулатории. Если Вы проживаете далеко от УКЭ, то в принципе возможна кооперация с местной клиникой или Вашим домашним врачом, который мог бы взять на себя некоторые исследования. Должно быть организовано и гарантировано хорошее сотрудничество с нашей клиникой.

ФОТО: Амбулаторное комплексное наблюдение после пересадки костного мозга / стволовых клеток Поскольку Ваш костный мозг только - только начал свою работу, необходимы частые развёрнутые анализы крови. При посещении амбулатории планируйте возможные переливания тромбоцитов и крови. Кроме того, будет проверяться уровень циклоспорина А (сандиммуна, ЦСА) в крови. Для получения точного результата анализа уровня ЦСА важно, чтобы Вы в день анализа не принимали ЦСА до забора крови. Только после забора крови примите Вашу обычную дозу ЦСА!

После выписки иногда ещё необходимы инъекции с жидкостью или определёнными медикаментами (например, иммуноглобулин для укрепления иммунной системы), которые также могут проводиться амбулаторно.



Pages:   || 2 |
 


Похожие работы:

«1 Обзорная статья ЗАЩИТНЫЕ ГРУППЫ В ХИМИЧЕСКОМ СИНТЕЗЕ ОЛИГОРИБОНУКЛЕОТИДОВ ©2012 г. А. В. Аралов, О. Г.Чахмахчева Учреждение Российской академии наук Институт биоорганической химии им. акад. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, 117997 ГСП, Москва, В-437, ул. Миклухо-Маклая, 16/10 Поступила в редакцию 24.01.2012 г. Принята к печати 14.02.2012 г. Представлены материалы, касающиеся химического синтеза олигорибонуклеотидов и применяемых при этом защитных групп. Подробно рассматриваются последние...»

«БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОДУКТОВ Маклаков Н., Дьячков Д. ГБОУ СПО ЯНАО Ямальский полярный агроэкономический техникум Салехард, Россия SAFETY PRODUCTS Maklakov N., D’yachkov D. SBEE SVT YNAD “The Yamal Polar Agricultural and Economic College” Salekhard, Russia Содержание Введение 1–3 Процесс глазирования 1. 3–8 Практическая часть 2. 8 – 10 Органолептическая оценка 2.1 8–9 Физические методы 2.2. 8–9 Химические методы 2.3. 9 – Методы определения продуктов первичного распада белков в 2.3.1. 9 – бульоне...»

«УДК 577.2 Обзорная статья АНАЛИЗ ТРАНСКРИПТОМОВ ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ В ИНФИЦИРОВАННОМ ОРГАНИЗМЕ: ПРОБЛЕМЫ И СПОСОБЫ ИХ РЕШЕНИЯ © 2010 г. Т. А. Скворцов, Т. Л. Ажикина# Учреждение Российской академии наук Институт биоорганической химии им. акад. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, 117997 ГСП, Москва, В-437, ул. Миклухо-Маклая, 16/10 Поступила в редакцию 19.02.2010 г. Принята к печати 07.04.2010 г. Обзорная статья посвящена современной стратегии полнотранскриптомных исследований внутриклеточных...»

«Полная исследовательская публикация Тематический раздел: Физико-химические исследования. _ Подраздел: Нефтехимия. Регистрационный код публикации: oc1 Поступила в редакцию 25 октября 2002 г. УДК 622.323:661.683 УВЕЛИЧЕНИЕ НЕФТЕОТДАЧИ ПЛАСТОВ. ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИЙ ЗАКАЧКИ В НАГНЕТАТЕЛЬНУЮ СКВАЖИНУ ЖИДКИХ СТЕКОЛ С ВОДОРАСТВОРИМЫМ ПОЛИМЕРОМ NaКМЦ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАСТВОРОМ NaOH ЕГО ИСХОДНЫХ КОЛЛЕКТОРСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК В СЛУЧАЯХ НЕУСПЕШНОЙ ГИДРОИЗОЛЯЦИИ. © Осипов Пётр Вячеславович,+ Булидорова...»

«Прицепные опрыскиватели серий 700/700i Каждая капля на счету 2 Прицепные опрыскиватели серий 700/700i: введение Содержание Введение Прицепные опрыскиватели серий 700/700i Прочное шасси и подвеска Долговечные и универсальные штанги опрыскивателя Надежная система подачи раствора и комфортабельное управление Эксклюзивные характеристики прицепных опрыскивателей серии 700i i-Интеллектуальные решения и интеллектуальный пакет Современное управление, точность и производительность Почему John Deere?...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ СЫКТЫВКАРСКИЙ ЛЕСНОЙ ИНСТИТУТ – ФИЛИАЛ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ПРИКЛАДНОЙ ЭКОЛОГИИ ОСНОВЫ ТОКСИКОЛОГИИ Конспект лекций для студентов специальности 280201 Охрана окружающей среды и рациональное использование природных ресурсов всех форм обучения Самостоятельное учебное электронное издание СЫКТЫВКАР 2009 УДК...»

«Вестник Томского государственного университета. Биология. 2014. № 2 (26). С. 5–22 агРохиМия и ПочВоВедение УДК 911.2:631.4 д.а. гаврилов1, а.а. гольева2 Институт почвоведения и агрохимии СО РАН, г. Новосибирск, Россия 1 Институт географии РАН, г. Москва, Россия 2 Микробиоморфное исследование почв со вторым гумусовым горизонтом южно-таежной подзоны Западной Сибири Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ (грант № 13-05-90708 мол_рф_нр). В результате исследования нами установлено, что...»

«1. Информация из ФГОС, относящаяся к дисциплине 1.1.Вид деятельности выпускника Дисциплина охватывает круг вопросов относящиеся к следующим видам деятельности выпускника: - производственно-технологической; - проектной; - научно-исследовательскй; организационно-управленческой. Задачи профессиональной деятельности выпускника В дисциплине рассматриваются указанные в ФГОС задачи профессиональной деятельности выпускника: производственно-технологическая деятельность: - проектировать технологические...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ СЫКТЫВКАРСКИЙ ЛЕСНОЙ ИНСТИТУТ — ФИЛИАЛ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ПРИКЛАДНОЙ ЭКОЛОГИИ ХИМИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ Конспект лекций для студентов специальности 280201 Охрана окружающей среды и рациональное использование природных ресурсов очной и очно-заочной форм обучения Самостоятельное учебное электронное издание...»

«Полная исследовательская публикация _ Тематический раздел: Физико-химические исследования. Подраздел: Неорганическая химия. Регистрационный код публикации: io3 Поступила в редакцию 21 октября 1999 г.; УДК 541.8; 539.23; 549.32 Тематическое направление: Равновесия в системах ион металла - вода - OH- - лиганд. Часть I. СЛОЖНЫЕ ГЕТЕРОФАЗНЫЕ РАВНОВЕСИЯ В СИСТЕМЕ Pb(II) – ВОДА – КОН. © Юсупов Рафаил Акмалович,*+ Абзалов Равиль Фаритович, Смердова Светлана Геннадиевна и Гафаров Марат Рустемович...»

«O H2N CH C OH CH2 N NH hK!=./ =/, *3!“= n!=.,“*=.,, B АМИНОКИСЛОТЫ O O H2N CH C OH H2N CH C OH CH2 CH2 HN OH lhmhqepqbn nap`gnb`mh“ pnqqhiqjni tedep`0hh НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУЛЬТЕТ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК hK!=./ =/, *3!= n!=.,*=.,,B `,.%*,%2/ Пособие для студентов специализаций “ХИМИЯ” и “ЭКОЛОГИЯ” III и IV семестры Новосибирск Составители: Проф. В. А. Резников Проф. В. Д. Штейнгарц Рецензент канд. хим. наук К. Ю. Колтунов Пособие представляет собой часть курса лекций...»

«Исследование, обзор _ Тематический раздел: Препаративная химия. Подраздел: Координационная химия. Регистрационный код публикации: с1v1 Поступила в редакцию 18 сентября 1998 г.; УДК 548,737:547.118'86.78 Тематическое направление: Фосфорсодержащие гетероциклические лиганды. Часть I. ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ ФОСФИНОВЫЕ ЛИГАНДЫ В КООРДИНАЦИОННОЙ ХИМИИ ПЕРЕХОДНЫХ МЕТАЛЛОВ. © Бобров Сергей Вадимович, Карасик Андрей Анатольевич*+ и Синяшин Олег Герольдович* Институт органической и физической химии им. А.Е....»

«2005 ЗАПИСКИ РОССИЙСКОГО МИНЕРАЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА Ч. CXXXIV, №5 2005 ZAPISKI RMO (PROCEEDINGS OF THE RUSSIAN MINERALOGICAL SOCIETY) Pt CXXXIV, N5 ХРОНИКА УДК 548.06.095.5 ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РОССИЙСКОГО МИНЕРАЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ЗА 2004 ГОД REPORT ON THE RUSSIAN MINERALOGICAL SOCIETY ACTIVITES IN 2004 Российское минералогическое общество, 199026, Санкт-Петербург, 21-я линия, д. 2 1. ЛИЧНЫЙ СОСТАВ ОБЩЕСТВА Российское минералогическое общество насчитывает порядка 1600 действительных членов,...»

«Влияние адсорбции оксидов азота и углерода на фотопроводимость пленок сульфида кадмия СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. 5 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 7 1.1. Общие понятия о промышленных газоанализаторах и принципах их работы.. 7 1.2. Датчики на основе полупроводниковых материалов и многокомпонентной высокотемпературной керамики. 9 1.3. Общие понятие о газоанализаторах выбросов ТЭС, основанных на принципах инфракрасной спектрометрии (ИКС), элетрохимическом (ЭХ) и хемилюминесцентном анализе (ХМ) 1.4....»

«Полная исследовательская публикация Тематический раздел: Физико-химические исследования. Регистрационный код публикации: 2tp-b45 Подраздел: Теплофизические свойства веществ. УДК 536.23. Поступила в редакцию 10 ноября 2002 г. КОЭФФИЦИЕНТ ДИФФУЗИИ ВНУТРЕННЕЙ ЭНЕРГИИ МНОГОАТОМНЫХ ГАЗОВ © Свойский В.З. Центральный аэрогидродинамический институт им. Н.Е. Жуковского. г. Жуковский. Ключевые слова: кинетическая теория теплопроводности, коэффициент диффузии внутренней энергии, коэффициент самодиффузии,...»

«1944 5 января. Распоряжением ВКВШ при СНК СССР окончание 1943/44 учебного года отсрочено до 15 июля, зимние каникулы отменены, начало учебных занятий 1944/45 учебного года перенесено на 15 октября. Летопись. Т. 1. – С. 446. 5 января. Утвержден состав Ученого совета КГУ в количестве 36 человек под председательством ректора К.П.Ситникова и при ученом секретаре М.М.Кравцове. Совету разрешено принимать к защите докторские и кандидатские диссертации, присуждать ученую степень кандидата наук и...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ ТУВИНСКИЙ ИНСТИТУТ КОМПЛЕКСНОГО ОСВОЕНИЯ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК ЭВОЛЮЦИЯ ФАНЕРОЗОЙСКОГО МАГМАТИЗМА И СОПУТСТВУЮЩЕГО ОРУДЕНЕНИЯ: ГЕОХРОНОЛОГИЧЕСКИЕ, ИЗОТОПНОГЕОХИМИЧЕСКИЕ И МЕТАЛЛОГЕНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СТРУКТУР ТУВЫ И СОПРЕДЕЛЬНЫХ РЕГИОНОВ МОНГОЛИИ (РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО БАЗОВОМУ КОНКУРСНОМУ ПРОЕКТУ СО РАН VII.58.2.2) ТУВИКОПР СО РАН КЫЗЫЛ – 2013 УДК (470+571); (517.3); (64);...»

«Усовершенствованный быстрый судебнотоксикологический поисковый анализ с помощью системы ГХ/МСД, оснащенной детектором соединений азота и фосфора (NPD), и банка данных для деконволюции (DRS) с информацией о 725 веществах Брюс Квимби, фирма Agilent Technologies, 2850 Centerville Road, Wilmington, DE, USA Бюллетень по решению прикладных задач в области судебной токсикологии Номер документа: 5989-8582EN 13 мая 2008 г. Перевод: Б. Лапина (ИнтерЛаб) Фирма Agilent не несет ответственности за ошибки,...»

«Федеральное агентство по образованию Сыктывкарский лесной институт – филиал ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная лесотехническая академия имени С. М. Кирова КАФЕДРА ХИМИИ ОРГАНИЧЕСКАЯ ХИМИЯ СБОРНИК ОПИСАНИЙ ЛАБОРАТОРНЫХ РАБОТ для направления подготовки 656600 Защита окружающей среды специальности 280201 Охрана окружающей среды и рациональное использование природных ресурсов (очная и очно-заочная формы обучения) Сыктывкар 2007 УДК 547 ББК 24.2 О-64 Сборник составлен в соответствии с...»

«Полная исследовательская публикация Тематический раздел: Физико-химические исследования. _ Подраздел: Теплофизические свойства веществ. Регистрационный код публикации: 2tp-b52 Поступила в редакцию 15 декабря. УДК 536.22; 53.08; 66.012.52 ИССЛЕДОВАНИЕ ТЕПЛОФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЖИДКОСТЕЙ НЕПОСРЕДСТВЕННО В ПОТОКЕ © Габитов Ф.Р., Тарзиманов А.А., Тазюков Ф.Х., Зайнуллин И.М. и Гафиуллин И.Г. Казанский государственный технологический университет. Ул. К. Маркса, 68. г. Казань 420015. Россия. Ключевые...»














 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.