WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

Министерство здравоохранения Свердловской области

Уральская государственная медицинская академия

Областная клиническая больница №1

Муниципальное учреждение клиническая больница №14

Екатеринбургский диагностический центр

М.И. Прудков, А.А. Власов

Реабилитация больных

желчнокаменной болезнью после

минимально инвазивного

хирургического лечения

Пособие для врачей хирургов, терапевтов,

гастроэнтерологов и реабилитологов Екатеринбург 2000 2

ВВЕДЕНИЕ

Высокая распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) делает актуальной проблему лечения больных. Несмотря на то, что за последние 1,5-2 десятилетия были предложены новые методы консервативного лечения холелитиаза (медикаментозный экстра- и интракорпоральный литолиз, дистанционная ударно-волновая литотрипсия), основным методом лечения ЖКБ остается хирургический.

Существуют несколько вариантов операций: чрескожные чреспеченочные вмешательства на желчевыводящих путях, эндоскопические манипуляции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и желчных протоках, интраабдоминальные операции на желчном пузыре и желчных путях.

Так или иначе, в настоящее время абдоминальные вмешательства считаются неотъемлемой частью хирургического лечения ЖКБ, а операцией выбора является холецистэктомия (ХЭ).

За истекшие полтора десятка лет методы оперативного удаления желчного пузыря претерпели значительное развитие. Хирурги всегда стремились снизить травматичность вмешательства.

Поэтому наряду с традиционной ХЭ из широкого лапаротомного разреза, впервые успешно выполненной C. Langenbuch еще в 1882 году, предложены новые, малоинвазивные методики операции.

Так, в 1981 году М.И. Прудков (1993) разработал «открытую» эндохирургическую ХЭ и аналогичные операции на протоках из мини-доступа длиной 3-5 см.

В 1987 году Mouret в Лионе выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), а Reddick E.A. и Olsen D.O. (1989) и Dubois F. (1990) опубликовали результаты подобных операций.

В настоящее время во многих ведущих хирургических клиниках России эти методы щадящего удаления желчного пузыря – ЛХЭ и минилапаротомная ХЭ (МХЭ) – являются основными в плановом оперативном лечении больных хроническим калькулезным холециститом [Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992; Прудков М.И., 1993, 1997; Шулутко А.М. и соавт., 1995, 1997;





Галеев М.А., Тимербулатов В.М., 1997; Егиев В.Н. и соавт., 1998; Сажин В.П., Федоров А.В., 1999, Дадвани С.А. и соавт., 2000 и др.].

Число хирургических отделений, в которых внедряются новые технологии, а, следовательно, и количество прооперированных этими методами больных постоянно растет. Только в Екатеринбурге, по данным городского управления здравоохранения, ежегодно производится более тысячи малоинвазивных операций, плановых же ХЭ из широкого лапаротомного доступа в городе выполняется не более 30 в год.

Вместе с тем, и в настоящее время больные ведутся по старым схемам, рассчитанным на традиционную ХЭ, когда пациенты выписывались из стационара на 10-14 день после операции, наблюдались в поликлинике до одного месяца, когда, как принято было считать, заканчивалось восстановление нарушенных функций организма, а затем выписывались к труду. Выход на работу, как правило, означал отмену диетических ограничений и, что самое главное, несоблюдение режима питания.

После минимально инвазивной ХЭ сроки пребывания больных в стационаре сокращаются до 5-6 дней и даже менее. Удовлетворительное общее самочувствие, отсутствие выраженных болевых ощущений в зоне оперативного вмешательства приводят к тому, что пациенты, а, зачастую, и врачи склонны недооценивать последствия операции, что в свою очередь исключает профилактику и своевременную коррекцию потенциальных патологических нарушений, а, следовательно, ухудшает отдаленные результаты оперативного лечения больных ЖКБ.

Широкое применение в повседневной практике минимально инвазивных, стационар замещающих технологий удаления желчного пузыря диктует необходимость разработки и внедрения схем ведения пациентов после подобного рода операций, что и явилось целью создания настоящего пособия.

Данное пособие основано на опыте работы клиники хирургических болезней факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой – академик АМТН РФ, доктор медицинских наук, профессор М.И. Прудков), где с 1991 по 1999 годы выполнено более 8 тысяч ЛХЭ и МХЭ, а также на результатах кандидатской диссертации, выполненной ассистентом кафедры поликлинической терапии и семейной медицины УГМА А.А. Власовым (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор С.А. Шардин).

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Восстановительный период после ХЭ, как и после любой другой операции, можно условно разделить на два этапа:

• стационарный, включающий ранний послеоперационный период (первые часы и сутки), когда в наибольшей степени проявляются те изменения в деятельности органов и систем, которые являются прямым следствием операционной травмы и обезболивания, и поздний период стационарного лечения (третьи-шестые сутки), когда происходит восстановление жизненно важных функций дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, начинается адаптация органов пищеварения к функционированию в новых анатомо-физиологических условиях отсутствия желчного пузыря, а также заживление повреждений в зоне вмешательства;





• этап амбулаторной реабилитации (до восстановления трудоспособности), во время которого происходит окончательное восстановление респираторной функции, деятельности сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, физической активности пациентов.

Главной особенностью ведения больных после минимально инвазивной ХЭ является существенное сокращение сроков их пребывания в стационаре по сравнению с традиционной ХЭ из широкого лапаротомного доступа. Это приводит к тому, что существенная часть реабилитационных мероприятий переносится на амбулаторный период. В подавляющем большинстве хирурги и терапевты амбулаторной сети не знакомы с особенностями течения восстановительного периода и с особенностями лечения таких больных. Помочь врачам поликлиник, которые осуществляют наблюдение за пациентами, перенесшими минимально инвазивную ХЭ, и их лечение, восполнить этот пробел и призвано данное пособие.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОФИЗИОЛОГИИ РАССТРОЙСТВ И ВОЗМОЖНОСТИ

ИХ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ МИНИМАЛЬНО

ИНВАЗИВНУЮ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ

Адекватное лечение и полноценная реабилитация больных после щадящих вариантов ХЭ невозможны без знания механизмов развития нарушений функции дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной систем, а также изменений, происходящих в зоне вмешательства в различные сроки нормального восстановительного периода.

Нарушения функции внешнего дыхания Влияние общей анестезии и последующих послеоперационных нарушений на функцию внешнего дыхания при традиционных больших операциях хорошо известно.

Причины респираторной дисфункции у послеоперационных больных многообразны. Прежде всего, в ближайшем периоде после операции сказываются неблагоприятные последствия ИВЛ во время вмешательства. Определенное значение имеет боль в ране. Больной щадит переднюю брюшную стенку, что требует дополнительного участия в дыхании межреберных мышц. Следовательно, тип дыхания меняется с диафрагмального на грудной. Существенное влияние на респираторную функцию оказывают и ограничение активности пациентов, приводящее к снижению вентиляции задних базальных отделов легких, и общее ослабление организма в послеоперационном периоде и т.д.

При вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости снижение легочных объемов (жизненной, форсированной жизненной и остаточной емкости легких, объемов вдоха и выдоха, пиковой объемной скорости выдоха) может достигать существенных величин (до 35-50% от дооперационного уровня) и продолжаться достаточно длительное время – до 12-14 суток.

В то же время после широких лапаротомных операций процессы восстановления функции внешнего дыхания проходят в период пребывания больного в стационаре. При этом оперирующий хирург и анестезиолог имеют ежедневную возможность отслеживать, а при необходимости корригировать, происходящие изменения состояния респираторного аппарата.

Особенностью минимально инвазивных вмешательств является быстротечность восстановительных процессов, в том числе ускоренное по сравнению с традиционной ХЭ восстановление функции внешнего дыхания.

Принципиально нарушения респираторной функции в ходе самой операции и в ближайшем послеоперационном периоде не имеют отличий от таковых при широкой лапаротомной операции.

К концу второй недели все основные показатели восстанавливаются до 85-90% от дооперационного уровня (рис. 1).

Рис. 1. Показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) до операции и через две недели после минимально инвазивной холецистэктомии (в % от дооперационного уровня).

Это обусловлено минимальной тяжестью послеоперационной болезни, ранней активизацией больных и другими общеизвестными особенностями минимально инвазивной хирургии.

Однако уже с пятого-шестого дня после операции, когда полного восстановления функции внешнего дыхания еще не произошло, большинство этих пациентов оказывается дома, вне контроля оперирующего хирурга и анестезиолога. Наблюдение за ними на этом этапе должны осуществлять амбулаторные врачи.

Описанные выше изменения могут стать клинически значимыми, если приведут к развитию таких патологических состояний, как ателектазы, гипоксемия, пневмония.

Окончательное восстановление показателей внешнего дыхания обычно происходит к концу первого месяца после вмешательства (рис. 2).

Рис. 2. Показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) до операции и через четыре недели после минимально инвазивной холецистэктомии (в % от дооперационного уровня).

Проводя реабилитационные мероприятия, необходимо учитывать различия в последствиях на функцию внешнего дыхания ЛХЭ и МХЭ.

Одной из особенностей методики ЛХЭ, оказывающей влияние на течение восстановительного периода после операции, является необходимость наложения пневмоперитонеума для выполнения интраабдоминальных манипуляций.

Введение в брюшную полость углекислого газа и поддержание его давления на уровне 12-14 мм рт. ст. на протяжении операции сопровождается существенными респираторными нарушениями. Отчасти они могут быть обусловлены более высоким положением диафрагмы, что сопровождается коллапсом базальных отделов легких и требует повышенного вентиляционного давления при ИВЛ. Кроме того, определенную роль может играть боль в диафрагме вследствие растяжения и растворения в ней диоксида углерода.

При выполнении МХЭ также используется ИВЛ во время наркоза. Однако при этой методике операции отсутствует дополнительный повреждающий компонент – напряженный пневмоперитонеум. Поэтому в целом восстановление функции внешнего дыхания у таких больных протекает легче и быстрее.

На рисунке 3 показана динамика показателя жизненной емкости легких после ЛХЭ и МХЭ.

Рис. 3. Показатели жизненной емкости легких (в % от исходного дооперационного уровня) до операции и после лапароскопической и минилапаротомной холецистэктомии.

Все вышеописанные особенности восстановления функции внешнего дыхания у пациентов, перенесших ЛХЭ и МХЭ, требуют тщательного наблюдения за состоянием респираторного аппарата у больных как минимум в течение двух недель после операции, даже при отсутствии клинически значимых бронхо-легочных осложнений.

Ранняя активизация больных (к вечеру дня операции – утром следующего дня), адекватное обезболивание, оптимальный температурный режим (исключение простудного фактора) и назначение комплекса дыхательной гимнастики возможно в более ранние сроки после вмешательства позволят свести к минимуму негативные последствия наркоза и собственно оперативного вмешательства и ускорить восстановление функции внешнего дыхания у таких больных.

Оперативное вмешательство на органах брюшной полости приводит к существенному снижению физической активности пациентов, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.

Последствия общей анестезии, боль в области раны, усиливающая при движении, приводят к тому, что пациенты стремятся по максимуму сократить объем физической активности. Такое состояние продолжается до двух-трех недель после операции.

После традиционной лапаротомной ХЭ процессы восстановления двигательных функций также проходят в стационаре, когда лечащий врач может наблюдать за течением физической реабилитации больного, а в случае необходимости дать своевременные рекомендации по ее коррекции.

После ЛХЭ и МХЭ происходит более быстрое восстановление физической работоспособности больных в сравнении с операциями, выполненными из широкого лапаротомного доступа. Тем не менее, и спустя две недели после вмешательства проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре демонстрирует сохраняющееся снижение основных эргометрических показателей у больных спустя две недели после минимально инвазивной ХЭ (рис. 4).

ММВН ООПР ФР

Рис. 4. Показатели максимальной мощности выполненной нагрузки (ММВН), общего объема произведенной работы (ООПР), физической работоспособности (ФР) до операции и спустя две недели после минимально инвазивной холецистэктомии (в % от дооперационного уровня).

Положение усугубляется тем обстоятельством, что подавляющее большинство пациентов к этому сроку после операции уже находятся дома, и, следовательно, значительная часть процессов физической реабилитации больных также должна проходить под наблюдением врачей поликлиники.

Окончательное восстановление показателей велоэргометрической пробы, характеризующих уровень физической активности пациентов, происходит в среднем к концу первого месяца после минимально инвазивной ХЭ (рис. 5).

ММВН ООПР ФР

Рис. 5. Показатели максимальной мощности выполненной нагрузки (ММВН), общего объема произведенной работы (ООПР), физической работоспособности (ФР) до операции и через четыре недели после минимально инвазивной холецистэктомии (в % от дооперационного уровня).

Технические особенности ЛХЭ также оказывают некоторое влияние на процессы физической реабилитации больных.

Повышенное давление в брюшной полости приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и, как следствие, снижению сердечного выброса более чем на 20%. При этом происходит сначала увеличение, а в дальнейшем – снижение частоты сердечных сокращений. Вероятно, это обусловлено повышением, а затем падением уровня вазопрессина в сыворотке крови, и связанным с этим колебанием общего периферического сосудистого сопротивления.

В совокупности с дыхательными расстройствами указанные изменения усугубляют снижение физической активности пациентов. Операция из мини-доступа несколько меньше снижает физическую активность.

У пациентов молодого и среднего возрастов влияние последствий напряженного пневмоперитонеума на процессы восстановления двигательной активности несущественно.

В то же время у больных старше 50 лет, со сниженными адаптационными возможностями сердечно-сосудистой системы, дефицит эргометрических показателей спустя две недели после ЛХЭ выражен в большей степени, чем после МХЭ. На рисунке 6 показана динамика показателя максимальной мощности выполненной нагрузки у пациентов 50-59 лет после обоих вариантов операции.

Рис. 6. Показатель максимальной мощности выполненной нагрузки (в % от исходного дооперационного уровня) у больных 50-59 лет до операции и после лапароскопической и минилапаротомной холецистэктомии.

Ранняя активизация больных, назначение комплекса упражнений лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики на всех этапах восстановительного периода после любого варианта минимально инвазивной ХЭ будет способствовать ранней и полноценной физической реабилитации больных, ускорению процессов заживления послеоперационной раны, стимуляции кровоснабжения органов брюшной полости, улучшению периферического кровообращения, в том числе профилактике венозных тромбозов.

Лапаротомная ХЭ из классического широкого доступа всегда сопровождается значительным местным повреждением тканей передней брюшной стенки, печени, гепато-дуоденальной связки, двенадцатиперстной кишки, печеночного изгиба ободочной кишки и прилегающих отделов тонкой кишки в правом верхнем квадранте брюшной полости. Это повреждение даже в самом благоприятном случае приводит к травматическому отеку и асептическому воспалению в зоне операции.

Даже в случае заживления первичным натяжением это воспаление проходит через все известные фазы воспалительного процесса (отек, инфильтрация, формирование рубцов). Учитывая сроки формирования и созревания соединительной ткани, можно считать, что при неосложненном течении послеоперационного периода заживление швов в основном заканчивается к второй-третьей неделе, процесс формирования и созревания рубцов – к второму-третьему месяцу, а окончательное созревание и эластическая трансформация рубцов – к году-полутора после перенесенной операции.

Особенностью ЛХЭ и МХЭ является значительно меньшее повреждение тканей как передней брюшной стенки, так и брюшной полости. Соответственно меньше становится зона посттравматического воспаления и рубцевания.

Незначительный объем повреждения передней брюшной стенки и тканей подпеченочного пространства приводит к тому, что в послеоперационном периоде в большинстве случаев процессы заживления протекают субклинически. Они существенно не ограничивают физическую активность, не угнетают функцию внешнего дыхания и т.д.

Но это не значит, что повреждений в зоне вмешательства нет. При более тонких методах исследования их можно обнаружить и в достаточно отдаленные сроки после операции. На рисунке показаны данные ультразвуковой амплитудной гистографии после ЛХЭ и МХЭ, свидетельствующие о сохраняющемся снижении акустической плотности паренхимы печени в ее воротах.

Это свидетельствует о сохраняющемся отеке паренхимы органа, воспалительной инфильтрации, нарушении микроциркуляции в зоне вмешательства.

Рис. 7. Акустическая плотность паренхимы печени в воротах до операции и в различные сроки после лапароскопической и минилапаротомной холецистэктомии (в % от дооперационного уровня) по данным ультразвуковой амплитудной гистографии.

Как видно на рисунке, МХЭ сопровождается несколько более выраженными местными повреждениями, чем ЛХЭ, хотя эти различия не являются клинически значимыми.

Желчные протоки, как правило, несколько расширяются после неосложненной ХЭ по сравнению с дооперационным уровнем. Это связано с утратой резервуарной функции желчного пузыря и дисфункцией сфинктерного аппарата, усиливающейся или появляющейся после ХЭ.

Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев при отсутствии протоковой патологии диаметр холедоха после удаления желчного пузыря остается в пределах нормы.

Потенциально возможные изменения в зоне вмешательства требуют проведения динамического ультразвукового исследования ходе проведения реабилитационных мероприятий.

Выполнение упражнений лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики, сопровождающихся своеобразным «массажем» органов брюшной полости, а также соблюдение диеты и режима питания позволят добиться скорейшей ликвидации местных изменений в зоне оперативного вмешательства.

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта Неспецифическим последствием любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости является послеоперационное нарушение их моторики.

Классические лапаротомные операции всегда приводят к клинически выраженному парезу кишечника в послеоперационном периоде. При угнетении перистальтики наблюдается отек кишечной стенки, секвестрация жидкости в просвете, вздутие кишечника. На третьи-четвертые сутки послеоперационный парез обычно разрешается. Однако более легкие нарушения перистальтики в виде ее дискоординации сохраняются еще достаточно длительное время.

В этот период больным рекомендуется облегченная диета, дробное питание с постепенным расширением пищевой нагрузки до максимально приближенной к обычной диете. Этот процесс после традиционной ХЭ занимает 12-14 дней, то есть проходит в хирургическом стационаре, под ежедневным наблюдением лечащего врача.

Течение послеоперационных расстройств моторики ЖКТ после минимально инвазивного вмешательства значительно более благоприятное. Клинически выраженные случаи пареза кишечника встречаются редко. Восстановление двигательной функции пищеварительного тракта обычно не требует специального лечения и проходит при возобновлении питания за один-два дня. Хотя те или иные тонкие функциональные расстройства можно зафиксировать и в более поздние сроки.

Более быстрое восстановление моторики ЖКТ после минимально инвазивных вмешательств обусловлено тем, что степень повреждения органов при таком способе оперирования в десятки раз меньше. Соответственно уменьшаются выраженность реактивного воспаления в зоне операции и, следовательно, проявления функциональных расстройств.

Различия в нарушении моторики ЖКТ после ЛХЭ и МХЭ клинически не ощутимы. Они не имеют существенного значения в плане особенностей реабилитации больных после обоих вариантов минимально инвазивного хирургического лечения, поскольку восстановление двигательной функции пищеварительного тракта также происходит в стационаре.

Тем не менее, назначение лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики будет, безусловно, полезным и с точки зрения быстрого и полноценного восстановления моторики ЖКТ.

Адаптация органов желудочно-кишечного тракта к выпадению функции желчного Процессы адаптации органов пищеварения к функционированию в новых анатомофизиологических условиях, созданных операцией, достаточно хорошо изучены на примере классической лапаротомной ХЭ.

Патофизиология расстройств, возникающих при выпадении функции желчного пузыря (синдром отсутствия желчного пузыря, «отключенный» желчный пузырь), известна.

Нормально функционирующий желчный пузырь, прежде всего, является концентратором желчи. Пузырная желчь в 5-10 раз более концентрирована, чем печеночная. Это достигается за счет всасывания через пузырную стенку в кровь воды и электролитов.

Таким образом, при объеме в 40-80 мл желчный пузырь в норме может депонировать от до 800 мл печеночной желчи. Накопленная в желчном пузыре концентрированная желчь расходуется в соответствии с пищевой нагрузкой.

При отсутствии желчного пузыря (после холецистэктомии) или в случае отсутствия его функции («отключенный» желчный пузырь), вся печеночная желчь непрерывно поступает в двенадцатиперстную кишку вне связи с приемом пищи.

Это вызывает ряд функциональных расстройств. Прежде всего, в период пищевой нагрузки желчи может не хватать, а в межпищеварительный период – возникает значительный ее избыток.

Нехватка желчи в период переваривания пищи при нормальной или повышенной кислотности желудочного сока может вызвать недостаток ощелачивания содержимого двенадцатиперстной кишки с образованием эрозий и язв слизистой оболочки.

Избыток желчи в межпищеварительный период прежде всего приводит к появлению дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), когда его не было до операции, или к усугублению ДГР, когда он уже был до вмешательства (рис. 8).

Рис. 8. Частота обнаружения дуоденогастрального рефлюкса (%) у больных желчнокаменной болезнью до операции и в различные сроки после минимально инвазивной холецистэктомии.

При этом в подавляющем большинстве случаев никаких нарушений пассажа по двенадцатиперстной кишке нет, а ДГР является следствием отсутствия функционирующего желчного пузыря.

Забрасываемая в желудок желчь оказывает повреждающее воздействие на слизистую оболочку антрального отдела. Она угнетает слизеобразование и вызывает воспалительные, дистрофические, некробиотические и эрозивные изменения слизистой оболочки желудка, характерные для рефлюкс-гастрита. Подобные изменения выявляются более чем у 80% больных, хотя в большинстве случаев гастрит протекает субклинически.

Адаптация слизистой оболочки желудка к наличию в нем желчи происходит очень длительно – месяцы и даже годы. Проявления ДГР со временем смягчаются, но полной толерантности слизистой желудка к действию на нее желчи не наступает.

Избыток поступления неконцентрированной желчи в «голодный» пустой кишечник может привести к послаблению стула, а в ряде случаев и к развитию упорной хронической диареи. Поэтому особое внимание нужно уделять больным с диареей до операции, так как после ХЭ она может существенно усугубиться.

Течение этой группы патологических процессов после минимально инвазивной операции не имеет принципиальных отличий от последствий классической ХЭ. Ощутимого сокращения сроков адаптации органов пищеварения не происходит.

Расстройства, вызванные отсутствием функционирующего желчного пузыря, выражены в большей степени после завершения как стационарного, так и амбулаторного периодов реабилитации, когда больные после выписки с больничного листа пытаются или вынуждены вернуться к привычному для них образу жизни и режиму питания. Причем после классических операций пациенты, как правило, дольше опасаются переходить на обычный пищевой режим, а после минимально инвазивных вмешательств – раньше расширяют диету. Соответственно они раньше сталкиваются с последствиями синдрома отсутствия желчного пузыря.

Различий в процессах адаптации органов пищеварения при выполнении ХЭ из мини-доступа или лапароскопическим способом также нет.

Коррекции патологических изменений, вызванных отсутствием желчного пузыря, будут способствовать частое дробное питание, назначение прокинетиков, антисекреторной, эрадикационной терапии при обнаружении Helicobacter pylori, антацидов, ферментов.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНУЮ

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ, НА СТАЦИОНАРНОМ И АМБУЛАТОРНОМ

ЭТАПАХ

Ведение больных в раннем послеоперационном периоде осуществляется врачоманестезиологом и хирургом и в настоящем пособии не рассматривается.

Примерный график проведения реабилитационных мероприятий Реабилитационные мероприятия Традиционная Минимально инвазивная Амбулаторная или санаторная реабилитация грузки Активное санаторно-курортное лечение через 6-8 месяцев через 6-8 месяцев Реабилитация больных в хирургическом стационаре На этапе стационарного лечения после операции представляется важным не только наблюдение за состоянием послеоперационной раны, но и проведение активных реабилитационных мероприятий, включающих диетические рекомендации, комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики возможно в более ранние сроки после вмешательства, медикаментозное лечение.

Полноценному восстановлению функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем после ЛХЭ и МХЭ способствует ранняя активизация больных. При отсутствии интраоперационных осложнений и гладком течении раннего послеоперационного периода пациентам разрешается вставать уже к вечеру дня операции или утром на следующий после операции день. Небольшие размеры операционной раны позволяют уже в день вмешательства проводить мероприятия по физической реабилитации больных.

Задачами лечебной физкультуры (ЛФК) и дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде являются: максимально активизация дыхания для выведения наркотических веществ из дыхательных путей, обучение правильному дыханию с восстановлением брюшного дыхания, восстановление общего и местного крово- и лимфообращения, профилактика пареза кишечника, предупреждение образования спаек в брюшной полости.

При отсутствии противопоказаний к занятиям приступают сразу после окончания действия наркоза. Занятия должны быть частыми, но непродолжительными (3-5 минут). Рекомендуются дыхательные упражнения с максимально глубоким вдохом через нос и последующим резким выдохом через рот, придерживая рукой послеоперационную рану. Физические упражнения выполняются лежа на спине и включают поочередное сгибание и разгибание, отведение и приведение рук и ног (скользя стопами по постели).

Со 2-3 дня после операции к комплексу добавляется ходьба по палате, по коридору, по лестнице. Упражнения выполняются лежа (те же + наклоны согнутых в коленях ног в стороны, имитация «ходьбы» на месте), сидя на стуле (полунаклоны туловища в стороны с поднятой противоположной рукой, имитация «ходьбы» на месте) и стоя (перекатывания с пяток на носки и обратно, полуприседания, ходьба на месте с подниманием колена). Каждое упражнение выполняется по 5-6 раз, в медленном темпе, без задержки дыхания. Продолжительность занятия до 15-20 минут, выполнять 2-3 раза в день.

Адаптация органов пищеварения после холецистэктомии и коррекция потенциально возможных нарушений со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта должны проводиться на фоне рациональной диеты и режима питания. Непрерывное поступление неконцентрированной желчи в двенадцатиперстную кишку в межпищеварительный период, как результат выпадения накопительной и концентрационной функций желчного пузыря, требует назначения частого дробного питания с равными промежутками между приемами пищи. В первые 2-3-е суток после операции соблюдается принцип механического, химического и термического щажения верхнего отдела ЖКТ.

Медикаментозное лечение включает анальгезирующие препараты (при выраженном болевом синдроме), коррекцию пареза кишечника, метаболическую терапию, при необходимости – ферменты.

Перед выпиской из стационара необходим контроль общего анализа крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, гамма-глютамилтранспептидаза, глюкоза, амилаза), УЗИ органов брюшной полости.

В связи с сокращением сроков пребывания больных в стационаре после малоинвазивных вмешательств на желчном пузыре роль участкового терапевта и хирурга в достижении наилучших результатов оперативного лечения существенно возрастает. На амбулаторном этапе особенно важно соблюдение принципа преемственности в проведении необходимых диагностических и реабилитационных мероприятий.

План динамического наблюдения Первый осмотр больного, перенесшего минимально инвазивную ХЭ, проводится терапевтом и хирургом поликлиники на первый-третий день после выписки из стационара, а затем – через одну и три недели от первого осмотра. Дальнейшее наблюдение осуществляет терапевт, осматривая пациента один раз в три месяца в течение первого года после операции.

В случае отклонения лабораторных показателей, полученных в отделении, от нормальных значений их целесообразно повторить через 2 недели амбулаторного наблюдения. Спустя месяц после операции, перед закрытием больничного листа общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, ГГТП, глюкоза, общий белок) назначаются всем больным. Указанные исследования повторяются через год после ХЭ.

УЗИ в течение первого месяца после вмешательства проводится по показаниям (субфебрилитет, пальпируемый инфильтрат, неприятные субъективные ощущения в зоне операции и в проекции сопряженных органов и др.), а спустя шесть и двенадцать месяцев после операции назначается всем больным.

Для диагностики ДГР, эрозивно-язвенного повреждения и инфицирования слизистой оболочки желудка пилорическим геликобактером через месяц после операции проводится фиброгастродуоденоскопия. Спустя шесть месяцев исследование повторяется по показаниям, а через год после ХЭ назначается всем больным.

Лечебно-оздоровительные мероприятия Рекомендации по лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике Лечебно-оздоровительные мероприятия заключаются в продолжении физической реабилитации больных. С 7-10 дня после операции по мере адаптации больного в комплекс постепенно включаются упражнения с медленно возрастающей нагрузкой на брюшной пресс (лежа на спине с поднятием ног: «ножницы», «велосипед», лежа на боку со сгибанием и поднятием противоположной ноги), упражнения с форсированным диафрагмальным дыханием, увеличивается темп и длительность ходьбы (лучше на свежем воздухе). Упражнения выполняются в медленном и среднем темпе, продолжительность занятий – до 20-25 минут.

Занятия проводятся не ранее, чем через 1,5-2 часа после еды.

Диетические рекомендации Для коррекции патологических изменений со стороны органов верхнего отдела желудочнокишечного тракта необходимо назначение рациональной диеты и медикаментозная терапия.

В первые 1,5-2 месяца после операции рекомендуется физиологически полноценная диета с нормальным содержанием белков, жиров (при равном соотношении животных и растительных жиров) и углеводов. Из диеты исключаются тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, эфирными маслами, пряности, экстрактивные вещества. Диета обогащается овощами и фруктами.

Все блюда готовятся в отварном виде или на пару, измельчать пищу необязательно. Допускается приготовление блюд в запеченном виде. Третьи блюда готовятся несладкими или на сорбите.

Сливочное и растительное масло добавляется в готовые блюда. Пища принимается в теплом виде, исключаются горячие и холодные блюда.

Режим питания дробный – через 3 часа.

После приема пищи в течение 1,5-2 часов не рекомендуется ложиться, работать внаклон. Последний прием пищи – не позднее, чем за 1,5 часа до сна.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд:

Хлебные изделия. Хлеб пшеничный или ржаной вчерашней выпечки или подсушенный. Допустимы несдобные сорта булочных изделий, сухое печенье.

Супы на овощных или крупяных отварах, вегетарианские, молочные, фруктовые, 1-2 раза в неделю – нежирный мясной суп.

Мясные блюда из нежирных сортов мяса (говядина, курица, индейка, кролик) в отварном, запеченном виде или приготовленные на пару.

Рыбные блюда из нежирных сортов рыбы (треска, лещ, окунь, щука, сазан, судак и др.) в отварном или запеченном виде.

Крупяные и макаронные изделия – рисовая, гречневая, овсяная, манная каши и пудинги, домашняя лапша.

Блюда и гарниры из овощей (кроме бобовых, щавеля, шпината) – отварные или тушеные картофель, морковь, свекла, кабачки, тыква.

Фрукты и ягоды – яблоки некислых сортов в запеченном виде, бананы, ягодные кисели, компоты, муссы.

Сладости – сахар, варенье, мед в умеренных количествах.

Молочные продукты – молоко цельное (по переносимости), кефир, простокваша, нежирный творог.

Закуски – нежирные, неострые сорта сыра, нежирная вареная колбаса, ветчина, вареное яйцо (не более 1-2 в неделю).

Напитки – чай некрепкий, чай с молоком, отвар шиповника, соки фруктовые (по переносимости).

З а п р е щ а ю т с я: жареные блюда, сдоба, пирожные, торты, блюда, богатые экстрактивными веществами (крепкие мясные и рыбные бульоны, грибы), икра, мозги, почки, печень, жирные сорта мяса (свинина, баранина, утка, гуси) и сало, сметана, сливки, жирная рыба, консервы, копчености, фасоль и другие бобовые, редис, лук, чеснок, редька, редис, капуста, томаты, огурцы, пряности, острые блюда и приправы, шоколад, какао, крепкий кофе, алкогольные и газированные напитки.

Спустя 1,5-2 месяца диета расширяется преимущественно за счет постепенного введения в рацион овощей, фруктов и ягод (капуста, томаты, огурцы, укроп, петрушка, груша, слива и др.) в свежем виде по переносимости.

Прием пищи через каждые 3,5-4 часа.

Медикаментозное лечение При выявлении ДГР больным назначается антирефлюксная терапия прокинетиками:

• метоклопрамид (церукал) по 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в день на 4-6 недель;

• домперидон (мотилиум) по 10 мг до еды 3 раза в день;

• цизаприд (перистил, координакс) по 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в день.

Учитывая потенциальные побочные эффекты метоклопрамида (сонливость, нарушение координации движений, экстрапирамидные расстройства) предпочтение следует отдавать препаратам двух других групп.

Курсы прокинетиков необходимо повторять 2-3 раза в течение первого года после холецистэктомии.

При обнаружении эрозивного повреждения слизистой оболочки антрального отдела желудка дополнительно рекомендуются антисекреторные препараты:

• блокаторы H2-рецепторов гистамина – ранитидин по 150-300 мг или фамотидин (квамател) по 40 мг в сутки на 2-3 недели;

• ингибиторы H-K-АТФазы – омепразол (омез, зероцид, лосек, омизак, осид и др.) по 20 мг дважды в сутки на 2-3 недели или лансопразол (ланзап, ланзоптол) по 30 мг 2 раза Возможно сочетание антисекреторных препаратов с антацидами (особенно при наличии болевого синдрома, изжоги, отрыжки кислым):

• альмагель по 1-2 чайной ложке через 1,5-2 часа после еды 3-4 раза в день и перед сном в течение 3-4 недель;

• маалокс по 1 таблетке (пакетику) 3 раза в день спустя 1,5-2 часа после еды и перед сном • другие антациды (фосфалюгель, мегалак, ренни, дайджин, гелюсил-лак, гастал и др.) по той же схеме приема.

При обнаружении в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori показано назначение антибактериальной терапии:

• метронидазол (трихопол) по 250 мг 4 раза или по 500 мг 2 раза в день либо тинидазол по 500 мг 2 раза в день после еды на 1-2 недели;

• амоксициллин (хиконцил, амоксиклав) по 500 мг 4 раза или по 1000 мг 2 раза в сутки после еды на 1-2 недели;

• кларитромицин (клацид) по 500 мг 2 раза в день после еды в течение 1-2 недель;

• тетрациклин по 500 мг 4 раза или по 1000 мг 2 раза после еды 1-2 недели;

• фуразолидон по 100 мг 4 раза в день после еды на 1-2 недели;

• соединения висмута (де-нол, вентрисол) по 120 мг 4 раза или по 240 мг 2 раза за 30 минут до еды 2-3 недели.

Комплекс эрадикационной терапии должен включать антисекреторные средства в комбинации с двумя антигеликобактерными препаратами (трехкомпонентная схема) и препаратами висмута (четырехкомпонентная схема).

При выраженных диспепсических проявлениях показано назначение полиферментных препаратов (панцитрат, креон, панзинорм, мезим-форте, панкреатин и др.) по 1-2 дозы перед едой в течение 2-3 недель.

Немедикаментозное лечение В комплексе реабилитационных мероприятий необходимо шире использовать немедикаментозные способы лечения, такие как минеральные воды, бальнеолечение, физиолечение.

Минеральные воды (сульфатная магниево-кальциево-натриевая, гидрокарбонатная хлориднонатриевая и другие) назначаются в ранние сроки после ХЭ в дегазированном виде по 1/3-1/ стакана четыре раза в день за 20-30 минут до еды в слегка подогретом виде. При наличии ДГР за 15-20 минут до приема минеральной воды назначаются прокинетики.

При наличии выраженного астенического синдрома показано бальнеолечение (при окрепшем послеоперационном рубце). Рекомендуются йодобромные, радоновые, хлоридно-натриевые, хвойные, углекислые ванны температуры 36-37°С, длительностью 10-12 минут через день по 8-10 ванн на курс лечения.

Из физиотерапевтических процедур показано назначение синусоидальных модулированных токов, ультразвука, дециметровых волн, переменного магнитного поля с учетом характера дискинетических нарушений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Власов А.А. Клинико-функциональные аспекты восстановительного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую и минилапаротомную холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Екатеринбург, 1999. – 25 с.

2. Галеев М.А., Тимербулатов В.М. Желчнокаменная болезнь и холецистит. – Уфа, 1997. – 3. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия (практическое руководство). – Науч. центр хирургии РАМН. – М., 1992. – 66 с.

4. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. – М.: Медицина, 1988. – 272 с.

5. Дадвани С.А., Ветшев П. С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. – М.: Изд. дом Видар-М, 2000. – 144 с.

6. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в лечении больных желчнокаменной болезнью. Дисс. … доктора мед. наук в форме научного доклада. М., 1993, 53 с.

7. Сажин В.П., Федоров А.В. Лапароскопическая хирургия. Часть 1. Лапароскопическая оперативная хирургия. – М.: Реком, 1999. – 178 с.

8. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. – Л.: Медицина, 1972. – 240 с.

ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ,

ПЕРЕНЕСШЕМУ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНУЮ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ

Ограничение физической нагрузки желательно соблюдать после традиционной холецистэктомии в течение 2-3 месяцев, а после лапароскопической или минилапаротомной – 1-1,5 месяца.

Полноценному восстановлению функции дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем способствуют занятия лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой.

При отсутствии противопоказаний к занятиям (о чем Вам расскажет врач) выполняются упражнения с медленно возрастающей нагрузкой на брюшной пресс: лежа на спине с поднятием ног («ножницы», «велосипед»), лежа на боку со сгибанием и поднятием ног. Рекомендуется ходьба на свежем воздухе. Упражнения выполняются в медленном и среднем темпе, продолжительность занятий – 20-25 минут. Дыхательная гимнастика состоит из 10-15 максимально глубоких вдохов через нос и последующих резких выдохов через рот.

Для лучшей адаптации органов пищеварения после операции и профилактики нарушений со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта необходимо соблюдение диеты и режима питания.

В первые 1,5-2 месяца после операции рекомендуется физиологически полноценная диета с нормальным содержанием белков, жиров (при равном соотношении животных и растительных жиров) и углеводов. Из диеты исключаются тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, эфирными маслами, пряности, экстрактивные вещества. Диета обогащается овощами и фруктами.

Все блюда готовятся в отварном виде или на пару, измельчать пищу необязательно. Допускается приготовление блюд в запеченном виде. Третьи блюда готовятся несладкими или на сорбите.

Сливочное и растительное масло добавляется в готовые блюда. Пища принимается в теплом виде, исключаются горячие и холодные блюда.

Режим питания дробный – через 3 часа.

После приема пищи в течение 1,5-2 часов не рекомендуется ложиться, работать внаклон. Последний прием пищи – не позднее, чем за 1,5 часа до сна.

Хлебные изделия. Хлеб пшеничный или ржаной вчерашней выпечки или подсушенный. Допустимы несдобные сорта булочных изделий, сухое печенье.

Супы на овощных или крупяных отварах, вегетарианские, молочные, фруктовые, 1-2 раза в неделю – нежирный мясной суп.

Мясные блюда из нежирных сортов мяса (говядина, курица, индейка, кролик) в отварном, запеченном виде или приготовленные на пару.

Рыбные блюда из нежирных сортов рыбы (треска, лещ, окунь, щука, сазан, судак и др.) в отварном или запеченном виде.

Крупяные и макаронные изделия – рисовая, гречневая, овсяная, манная каши и пудинги, домашняя лапша.

Блюда и гарниры из овощей (кроме бобовых, щавеля, шпината) – отварные или тушеные картофель, морковь, свекла, кабачки, тыква.

Фрукты и ягоды – яблоки некислых сортов в запеченном виде, бананы, ягодные кисели, компоты, муссы.

Сладости – сахар, варенье, мед в умеренных количествах.

Молочные продукты – молоко цельное (по переносимости), кефир, простокваша, нежирный творог.

Закуски – нежирные, неострые сорта сыра, нежирная вареная колбаса, ветчина, вареное яйцо (не более 1-2 в неделю).

Напитки – чай некрепкий, чай с молоком, отвар шиповника, соки фруктовые (по переносимости).

З а п р е щ а ю т с я: жареные блюда, сдоба, пирожные, торты, блюда, богатые экстрактивными веществами (крепкие мясные и рыбные бульоны, грибы), икра, мозги, почки, печень, жирные сорта мяса (свинина, баранина, утка, гуси) и сало, сметана, сливки, жирная рыба, консервы, копчености, фасоль и другие бобовые, редис, лук, чеснок, редька, редис, капуста, томаты, огурцы, пряности, острые блюда и приправы, шоколад, какао, крепкий кофе, алкогольные и газированные напитки.

Спустя 1,5-2 месяца диета расширяется преимущественно за счет постепенного введения в рацион овощей, фруктов и ягод (капуста, томаты, огурцы, укроп, петрушка, груша, слива и др.) в свежем виде по переносимости.

Прием пищи через каждые 3,5-4 часа.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется через 6-8 месяцев после любого варианта холецистэктомии.



Похожие работы:

«СУЩНОСТЬ ПРИОБРЕТЁННОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ Данная публикация представляет общую информацию для пациентов и их семей. Несмотря на то, что AA&MDSIF пытается предоставить наиболее точную и обновлённую информацию, Фонд не гарантирует и не несёт ответственности за информацию, содержащуюся здесь. Пациенты должны всегда искать медицинский совет у квалифицированного гематолога, обсуждать содержащийся в этой брошюре материал, личные вопросы и тревоги со своими врачами. ДОРОГОЙ ДРУГ, Как и большинство...»

«СОСТАВИТЕЛИ: Н.Ф.Сорока, заведующий 2-й кафедрой внутренних болезней Учреждения образования Белорусский государственный медицинский университет, доктор медицинских наук, профессор; А.Э.Макаревич, заведующий 1-й кафедрой внутренних болезней Учреждения образования Белорусский государственный медицинский университет, доктор медицинских наук, профессор РЕЦЕНЗЕНТЫ: Кафедра факультетской терапии Учреждения образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет;...»

«УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ УДК 616.36 – 002 – 004 – 036.12 (043.3/.5) МАРТЕМЬЯНОВА Людмила Александровна МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С НА СТАДИИ ПЕРЕХОДА В ЦИРРОЗ 14.00.15 - патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск 2006 2 Работа выполнена в учреждении образования Гомельский государственный медицинский университет Голубев Олег Анатольевич, доктор...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверской государственный университет УТВЕРЖДАЮ Декан Биологического факультета _С.М.Дементьева _2006 г. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ПО ДИСЦИПЛИНЕ Основы медицинских знаний ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВСЕХ ФАКУЛЬТЕТОВ ОЧНОЙ ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ Обсуждено на заседании кафедры Составитель __2006 г. Доцент каф. ОМЗ протокол №_ _ Косарева Н.П. Заведующий кафедрой ОМЗ Т.А. Шверина __2006 г. Тверь,...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ГОУ ДПО РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФГУ ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А.В.ВИШНЕВСКОГО ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ОСТАТОЧНЫМИ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИМИ ОЖОГОВЫМИ РАНАМИ Методическая разработка Москва 2010 2 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ГОУ ДПО РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ФГУ ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А.В.ВИШНЕВСКОГО ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ОСТАТОЧНЫМИ...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 26.12.2013 № 869 г. Ростов-на-Дону О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932 О программе...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС по дисциплине ФТД.6. Технология лекарственных форм (индекс и наименование дисциплины) Код и направление Специальность 111201.65 Ветеринария Подготовки Квалификация Ветеринарный врач (степень) выпускника Факультет Ветеринарной медицины Кафедра-разработчик Кафедра...»

«А.И. Ятусевич, Л.Е. Трофимчик, Н.И. Олехнович, А.М. Субботин, Т.В. Медведская, О.В. Кузьмич ЗООЛОГИЯ Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебника для студентов учреждений, обеспечивающих получение высшего образования по специальностям Ветеринарная медицина и Зоотехния Витебск, 2007 год. УДК 591.1/.9 (075.8) ББК 28.6я73 З Редактор Рецензенты А.И. Ятусевич, Л.Е. Трофимчик, Н.И. Олехнович, А.М. Субботин, Т.В. Медведская, О.В. Кузьмич. Зоология.- Витебск, 2007.- 340с.:...»

«15 февраля 2013 года N 15-ОД ЗАКОН ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ О ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ НАСЕЛЕНИЮ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2013 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2014 И 2015 ГОДОВ Принят Волгоградской областной Думой 7 февраля 2013 года Статья 1 Утвердить Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов согласно...»

«Леденева Ольга Юрьевна. Фармакологическая коррекция гнойно-катаральных эндометритов у кор Леденева Ольга Юрьевна E-mail:   ivm_nsau@mail.ru Фармакологическая коррекция гнойно-катаральных эндометритов у коров с применением нового пробиотического препарата Ветомгин 16.00.04 - Ветеринарная фармакология с токсикологией Автореферат на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Троицк 2002     Работа выполнена на кафедре фармакологии и общей патологии факультета ветеринарной медицины...»

«Книга Генрих Ужегов. Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия Генрих Ужегов 2 Книга Генрих Ужегов. Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга Генрих Ужегов. Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия скачана с jokibook.ru заходите, у нас...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС по дисциплине С2.В.ОД.3 Лекарственные и ядовитые растения (индекс и наименование дисциплины) Код и направление Специальность 111801.65 Ветериподготовки нария Квалификация Ветеринарный врач (степень) выпускника Факультет Ветеринарной медицины Кафедра-разработчик...»

«КОМИТЕТ ФИНАНСОВ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 24 декабря 2013 года № 18-02/01-02-178 Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации областного бюджета Ленинградской области и бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ленинградской области В соответствии со статьями 8 и 21 Бюджетного кодекса Российской Федерации и статьей 9 областного закона от 26 сентября 2002 года № 36-оз О бюджетном процессе в Ленинградской области, приказываю: 1. Утвердить...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурский государственный университет Кафедра медико-социальной работы УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ДИСЦИПЛИНЫ Первая медицинская помощь Основной образовательной программы по специальности 040101.65 – Социальная работа Благовещенск 2012 г. УМКД разработан доктором медицинских наук, профессором Самсоновым Владимиром Петровичем Рассмотрен и...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И КУРОРТОЛОГИИ КВАНТОВАЯ ТЕРАПИЯ АППАРАТАМИ “РИКТА” В ПЕДИАТРИИ Пособие для врачей МОСКВА – 2003 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И КУРОРТОЛОГИИ УТВЕРЖДАЮ Председатель секции восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Ученого Совета Минздрава России Член-корреспондент РАМН, профессор А.Н.Разумов “_”2003 г....»

«УТВЕРЖДАЮ МИНЗДРАВ РОССИИ Проректор по учебной, внеучебной и государственное бюджетное образовательное воспитательной работе учреждение высшего профессионального образования Южно-Уральский государственный медицинский университет И.А. Волчегорский Министерства здравоохранения Российской Федерации 2013 г (ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России) Кафедра терапии факультета дополнительного образования РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по интернатуре на 2013-2014 учебный год Дисциплина Терапия Специальность Терапия Форма...»

«Б.Ф. Поршнев СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О РЕЛИКТОВЫХ ГОМИНОИДАХ ВИНИТИ, Москва, 1963 ОГЛАВЛЕНИЕ От автора Введение Часть I. ПОСТАНОВКА И ИСТОРИЯ ВОПРОСА Глава 1. Загадка “снежного человека” Глава 2. Со страниц древних книг Глава 3. Успехи и поражения отечественных ученых Глава 4. Следы и выслеживание в Гималаях Глава 5. Проблема азиатского ареала Часть II. ОБЗОР ДАННЫХ ПО НЕКОТОРЫМ ГЕОГРАФИЧЕСКИМ ОБЛАСТЯМ Глава 6. Сведения из Китая и Монголии Глава 7. К югу от великого Гималайского...»

«А.А.Скоромец, А.П.Скоромец, Т.А.Скоромец, Т.П.Тиссен СПИНАЛЬНАЯ АНГИОНЕВРОЛОГИЯ Руководство для врачей Москва МЕДпресс информ 2003 УДК 616.832 005.4 ББК 56.12 С72 Рецензент: М.М.Одинак – д.м.н., проф., начальник кафедры нерв ных болезней Российской Военно медицинской Академии Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., Тиссен Т.П. С72 Спинальная ангионеврология. Руководство для врачей. Санкт Петербург – М: МЕДпресс информ, 2003. – 608 с., ил. 149. ISBN 5 901712 90 0 В книге на основе богатого...»

«РЕАЛИЗАЦИЯ ВЕКОВЫХ ТРАДИЦИЙ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ В СОВРЕМЕННЫХ СЕДАТИВНЫХ И АНКСИОЛИТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ МАТЕРИАЛЫ САТЕЛЛИТНОГО СИМПОЗИУМА VIII Российского Национального Конгресса ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО Представительство в России: 107031 Москва, Дмитровский переулок, д. 9 Тел.: (095) 234 97 13 Факс: (095) 234 97 11 Препарат Ново-Пассит® зарегистрирован Министерством Здравоохранения Российской Федерации Издано Представительством Айвэкс Фармасьютикалс С.Р.О. в Москве 2-е издание 2005, Тираж 4 000 экз. ©...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РАБОЧА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Для специальности 060101 (040100) Лечебное дело Факультет Лечебный Кафедра Амбулаторной и скорой медицинской помощи Курс VI Семестр 11-12 Форма обучения - очная Лекции в XI семестре - 1 2 часов XI семестр: практические зан. 140 часов + сам. работа 70 часов = 210 часов XII семестр: практические зан. 116 часов + сам. работа 64 часа =...»






 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.