WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

RU 2 485 980 C2

(19) (11) (13)

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

(51) МПК

A61M 16/01 (2006.01)

A61B 17/00 (2006.01) A61B 5/04 (2006.01) A61K 31/5517 (2006.01) A61K 31/02 (2006.01) A61K 31/05 (2006.01) A61P 23/00 (2006.01)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

(21)(22) Заявка: 2011131421/14, 28.07.2011 (72) Автор(ы):

Долбнева Елена Львовна (RU), (24) Дата начала отсчета срока действия патента: Ковш Дмитрий Николаевич (RU), 28.07.2011 Просвирин Владимир Константинович (RU), Пурецкий Михаил Владимирович (RU), Приоритет(ы):

Ревуненков Григорий Валерьевич (RU), (22) Дата подачи заявки: 28.07. Яворовский Андрей Георгиевич (RU) RU (43) Дата публикации заявки: 10.02.2013 Бюл. № (73) Патентообладатель(и):

(45) Опубликовано: 27.06.2013 Бюл. № 18 Учреждение Российской академии медицинских наук Российский научный (56) Список документов, цитированных в отчете о центр хирургии имени академика Б.В.

поиске: КОВШ Д.Н. Особенности Петровского РАМН (RU) анестезиологического обеспечения эндоваскулярных операций на сердце и аорте., Автореферат дисс…к.м.н. - М., 2010, с.7-8, 12-17, 22-23. RU 2366463 С2, 10.09.2002.

RU 2316998 С2, 20.02.2008. RU 2265408 С2, 10.12.2005. US 5632271 А, 27.05.1997. КОВШ Д.Н. и др. О преимуществах использования двухканальных JIM PROSEAL и JIM (см.

C прод.) C Адрес для переписки:

119992, Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., 2, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, зам. директора В.А. Сандрикову

(54) СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ

ОПЕРАЦИЯХ У ДЕТЕЙ НА СЕРДЦЕ И КРУПНЫХ СОСУДАХ (ВАРИАНТЫ)

(57) Реферат: проводят желудочный зонд, правильность Предложенная группа изобретений размещения которого контролируют относится к анестезиологии и может быть посредством рентгеноскопии, и выводят использована при проведении желудочное содержимое. Зонд удаляют и через рентгенэндоваскулярных операций на сердце, этот же канал можно провести RU аорте и других крупных сосудах у детей эхокардиографичсский датчик. Поддержание раннего и младшего возраста. Для этого за 10- анестезии осуществляют путем инфузии 12 часов до операции проводят премедикацию пропофола в дозе 6-8 мг/кг/час и болюсного путем введения бензодиазепина, введения опиоидного анальгетика.





антигистаминного препарата и блокатора Н2. Искусственную вентиляцию легких проводят Вводную анестезию осуществляют методом через ларингеальную маску с последующим быстрой индукции севофлурана до наступления переводом пациента на самостоятельное первой хирургической стадии. Затем дыхание со снижением дозы пропофола до 4- устанавливают двухканальную ларингеальную мг/кг/час. После выполнения основного этапа маску, через дренажный канал которой операции и проведения ультразвукового.: ru введением контраста, эхокардиографический проведение адекватной анестезии у данной компрессионного гемостаза. В период выхода использования мышечных релаксантов, а глоточных рефлексов частично удаляют воздух желудочного содержимого. 2 н. и 6 з.п. ф-лы, восстановления адекватного дыхания удаляют SUPREME на примере рентгенэндоваскулярных вмешательств у детей. Вестник интенсивной терапии, 2009, №3, с.4-10. KAPOOR М.С. et al. Anesthesia for percutaneous transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect. J. Cardiothorac. Vase Anesth. 2006 Apr; 20(2): 202-8. Epub. Jan. 18., реферат, найдено в Интернет на сайте: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16616660.

RUSSIAN FEDERATION

FEDERAL SERVICE

FOR INTELLECTUAL PROPERTY

(12)

Abstract

OF INVENTION

(43) Application published: 10.02.2013 Bull.

(54) METHOD FOR ANAESTHESIA CARE IN X-RAY ENDOVASCULAR HEART AND GREAT VESSEL

SURGERIES IN CHILDREN (VERSIONS)

(57) Abstract: analgesic. The artificial pulmonary ventilation is

performing X-ray endovascular heart, aorta and other principal stage of the surgery and ultrasonic great vessel surgeries in infants and young children. control, or control with introducing a contrast For this purpose, 10-12 hours before the surgery, a agent, the echocardiographic probe is removed.

benzodiazepine, antihistamine and blocker H2. The compression hemostasis. In the period of escaping the anaesthetic administration is enabled by fast anaesthesia with the laryngopharyngeal reflexes induction of sevoflurane before the first surgical recovered, air is evacuated from a cuff of the stage. Then, a two-flap laryngeal mask is used, its laryngeal mask, and after adequate respiration and the gastric contents is evacuated. The probe is adequate anaesthesia in these patients by means of

maintained by infusion of propofol in a dose of 6-8 gastric contents.

mg/kg/h and bolus introduction of an opioid 8 cl, 3 ex

Настоящее изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии, и может быть использовано при рентгенэндоваскулярных операциях на сердце, аорте и крупных сосудах у детей, включая детей раннего и младшего возраста.





Известно, что в связи с внедрением новых эндовасулярных технических средств, количество рентгенхирургических операций по коррекции врожденного порока сердца у детей каждый год увеличивается. При этом проведение анестезии детям, особенно раннего и младшего возраста представляет определенные трудности и требует совершенствования используемых методик. Помимо повышенных требований относительно адекватности и безопасности анестезии, у детей большое значение имеет минимизация психической травмы, плача, сопротивления, обусловленных, в первую очередь, внутримышечными и внутривенными инъекциями и пребыванием ребенка в незнакомой, пугающей обстановке.

В рентгенхирургии известны способы внутривенной анестезии путем введения больному кетамина или пропофола. Однако данные способы анестезии имеют ряд существенных недостатков. К характерным особенностям моноанестезии кетамином относятся выраженное влияние на гемодинамику, длительность выхода из анестезии, психические реакции, гиперсаливация, а при использовании пропофола, который имеет улучшенную фармакокинетику и фармакодинамику по сравнению с кетамином, моноанестезия сопровождается болезненными внутривенными инъекциями, при этом у детей (особенно в раннем возрасте) существует проблема внутривенного доступа (Oklu E, Bulutku FS, Yalsin Y et al. Which anesthetic agent alters the hemodynamic status during pediatric catheterization? Comparison of propofol versus ketamine. J Cardiothorac Vase Anesth 17:686-690, 2003).

Известно также применение бензодиазепинов, например мидазолама (дормикума), который значительно более управляем, чем диазепам, и помимо снотворного, седативного, противосудорожного и релаксирующего действия вызывает антероградную амнезию. Мидазолам применяется для премедикации у детей, часто как единственное средство: интраназально в каплях; через рот; в/м в дозе 0,2-0, мг/кг, per rectum в дозе 0,5-0,7 мг/кг, а также как компонент для индукции анестезии (в/в 0, 15-0,3 мг/кг) и поддержания анестезии в виде постоянной инфузии от 0,1 до 0, мг/кг/час и прекращением за 15 мин до конца операции (Лекманов А.У., Салтанов А.И. Современные компоненты общей анестезии у детей. Часть 1, Вестник интенсивной терапии №3, 1999).

Известны способы ингаляционной анестезии у детей с сохранением самостоятельного дыхания (с использованием лицевой маски), в которых использовались закись азота, в качестве газа-носителя для более мощных анестетиков, и галогенсодержащие анестетики, например галотан, энфлюран, изофлюран.

Однако указанные анастетики имеют ряд существенных недостатков. Галотан обладает относительно низкими анальгетическими свойствами; негативно воздействует на дыхательную систему - снижает дыхательный объем, увеличивает частоту дыхания, 45 вызывает задержку углекислоты; негативно воздействует на сердечно-сосудистую систему - угнетает инотропную способность миокарда, снижает периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление; заметно увеличивает мозговой кровоток и резко повышает чувствительность к экзогенным катехоламинам, вызывая желудочковую экстрасистолию. Энфлюран при индукции может вести к задержке дыхания, кашлю и ларингоспазму, может вызвать депрессию кровообращения и снижает порог судорожной активности. Изофлюран имеет раздражающий запах, его индукция характеризуется задержкой дыхания, кашлем и раздражением гортани, поэтому чаще он используется для поддержания анестезии, кроме того, он вызывает депрессию дыхания и кровообращения, сходную с галотаном. Современным требованиям, предъявляемым к анестезии у детей, в большей степени соответствует анестезия севофлураном, которая является более щадящей, так как она позволяет избежать психической травмы, связанной с инъекцией препаратов, при этом, она легко управляема и может сочетаться с любым из известных воздуховодных устройств.

Севофлюран имеет приятный запах и низкий коэффициент растворимости кровь/газ, поэтому индукция протекает быстро и мягко, с минимальным воздействием на сердечно-сосудистую и дыхательные системы. Однако в редких случаях может вызывать преходящее повышение неорганического фтора в сыворотке крови, повышение активности "печеночных трансаминаз". (Лекманов А.У., Салтанов А.И.

Современные компоненты общей анестезии у детей. Часть 1 Вестник интенсивной терапии №2, 1999. Bozkurt P., Saygi Emir N., Tomatir E., Yeker Y., N2O-free low-flow anesthesia technique for children. Acta Anaesthesiol. Scand. 2005, Vol.49, N 9, p.1330-1333).

Для осуществления известных способов анестезии в качестве воздуховодных устройств используют лицевую маску, носовые канюли, назофарин-геальные воздуховоды, эндотрахеальную трубку, надгортанные устройства - ларингеальные маски (Lopez-Gil M, Brimacombe J, Diaz-Reganon G., Anesthesia for pediatric gastroscopy: a study comparing the ProSeal laryngeal mask airway with nasal cannulae. Paediatr Anaesth. Oct; 16 (10): 1032-5.; Kelly F, Sale S, Bayley G, Cook T, Stoddart P, White M., A cohort evaluation of the pediatric Pro-Seal laryngeal mask airway in 100 children. Paediatr Anaesth.

2008 Oct; 18(10): 947-51.

Известны одноканальные ларингиальные маски типа Classic, применяемые для ингаляционной анестезии у детей (RU 2144386, МПК А61М 16/04, 20.01.2000, RU 2299746, МПК А61М 16/04, 21.08.2002, US 5282469, МПК А61М 16/04, 01.02.1994, AR 2457985, МПК А61М 16/04, 31.05.1995).

Известны также двухканальные ларингиальные маски типа Proseal, применяемые для ингаляционной анестезии у детей с массой более 30 кг (ЕР 0796631, МПК А61М 16/04, 24.09.1997, US 5878745, МПК А61М 16/04, 09.03.1999) и двухканальные ларингиальные маски типа Supreme, применяемые для ингаляционной анестезии у детей с массой менее 30 кг (US 2006254596, МПК А61М 16/04, 16.11.2006, ЕР 1839696, МПК А61М 16/04, 03.10.2007). Указанные маски имеют улучшенные характеристики и являются наиболее безопасными по сравнению с одноканальными лерингеальными масками, поскольку более надежно обеспечивают проходимость дыхательных путей, сохраняя герметичность контура при давлении до 30 см вод.ст., являются физиологичными, а их анатомическая точность позволяет сохранять герметичность при увеличении давления в 1,5 раз по сравнению с одноканальными масками.

При рентгенэндоваскулярных операциях используются ларингеальные маски ProSeal (LMA ProSeal) (дети 30 кг) и LMA Supreme (дети 30 кг).

Основополагающими принципами эффективного и безопасного функционирования LMA ProSeal и LMA Supreme являются большая физиологичность, максимальная анатомическая точность при 1.5 раз большем давлении сохранения герметичности, чем у одноканальных прототипов. Благодаря наличию особой конструкции манжеты, дренирующий канал позволяет определить правильное положение маски, облегчает доступ к содержимому желудка, защищает от аспирации, предоставляя отток при неожиданной регургитации.

Наиболее близким аналогом настоящего изобретения является способ анестезии при рентгенэндоваскулярных операциях у детей на сердце и крупных сосудах, включающий оральную премедикацию за 3 часа до операции путем использования бензодиазепинов 0,2 мг/кг, индукцию анестезии-8% севофлураном с кислородом, установку воздуховодного устройства в виде эндотрахеальной трубки посредством интубации трахеи с использованием ларингоскопа при введении мидазолама в дозе 0,05-0,1 мг/кг и миорелаксанта панкурония в дозе 1 мг/кг, проведение и установку через эндотрахеальную трубку эхокардиодатчика, поддержание анестезии севофлураном до 2 об.% и фентанилом и панкуронием, при мониторинге газообмена и гемодинамики (ЭКГ II и V5, неинвазивное АД и пульсоксиметрии - SpO2), проведение искусственной вентиляции легких смесью кислорода и воздуха и 0,8-2 об.% севофлурана при FiO2 0,4, удаление эндотрахеальной трубки по завершении операции и анестезии при отключении севофлурана и внутривенного введения атропина в дозе 20 мкг/кг и неостигмина в дозе 70 мкг/кг (МС Kapoor, S. Sharma, VK Sharma et al.

Anesthesia for Percutaneous Transcateter Closure of Perimembranous Ventricular Septal defectJ Cardiothorac. Vase Anesth 20 №2: 202-206, 2006). Недостатками данного способа анестезии являются: установка эндотрахеальной трубки, потому что ларингоскопия и интубация трахеи не являются простой процедурой, в частности вызывает значительную ответную гемодинамическую реакцию в виде повышения артериального давления и увеличения числа сердечных сокращений. Для нивелирования ответной гемодинамической реакции необходимо увеличивать дозу наркотических анальгетиков и гипнотиков. Кроме того, уже сама ларингоскопия может привести к рефлекторному ларинго- и бронхоспазму. Повреждение слизистой оболочки верхних дыхательных путей при ларингоскопии и проведении может привести к отеку подсвязочного аппарата с последующей их обструкцией, что влечет за собой развитие критической гипоксии. Более того, для установки эндотрахеальной трубки необходимо использовать дополнительное оборудование - ларингоскоп и дополнительные медикаменты - мышечные релаксанты. Удаление эндотрахеальной трубки также сопровождается выраженной ответной гемодинамической реакцией, кашлем и задержкой дыхания. Для удаления эндотрахеальной трубки необходимо выполнять реверсию нервно-мышечного блока, т.е. использовать антагонисты мышечных релаксантов, в частности неостигмин, что сопровождается реакцией сердечно-сосудистой системы в виде брадикардии и гиперсаливацией, что требует предварительного введения М-холинолитиков; и, соответственно, более длительным периодом пробуждения после операции и анестезии. Это требует дополнительного наблюдения в палате интенсивной терапии во избежание возможной реверсии нервномышечного блока и, как следствие, остановки дыхания.

Технической задачей настоящего изобретения является создание эффективного, надежного и безопасного способа анестезии при рентгенэндоваскулярных операциях у детей, включая детей раннего и младшего возраста, исключающего психологическую травму ребенка и снижающего фармакологическую нагрузку.

Поставленная задача решается в способе проведения анестезии при рентгенэндоваскулярных операциях у детей на сердце и крупных сосудах, включающем предмедикацию, предусматривающую введение бензодиазепина, вводную ингаляционную анестезию севофлураном, установку воздуховодного устройства, установку эхокардиодатчика, поддержание анестезии при мониторинге газообмена и гемодинамики, искусственную вентиляцию легких, удаление воздуховодного устройства и выход из анестезии, в котором согласно изобретению предмедикацию осуществляют за 10-12 часов до рентгенэндоваскулярной операции, при этом дополнительно вводят антигистаминный препарат H1 и блокатор Н2, вводную анестезию осуществляют методом быстрой индукции севофлурана до наступления первой хирургической стадии, в качестве воздуховодного устройства используют двухканальную ларингеальную маску, через дренажный канал ларингеальной маски проводят желудочный зонд и выводят желудочное содержимое, зонд удаляют и через указанный дренажный канал проводят эхокардиографический датчик, фиксируют указанный датчик в необходимой позиции и контролируют правильность его размещения посредством рентгеноскопии и кардиоскопии, поддержание анестезии в процессе рентгенэндоваскулярной операции осуществляют путем инфузии пропофола и болюсного введения опиоидного анальгетика, искусственную вентиляцию легких проводят на основных этапах операции через указанную ларингеальную маску, после выполнения основного этапа рентгенэндоваскулярной операции и проведения ультразвукового контроля, удаляют эхокардиографический датчик, после наложения швов и компрессионного гемостаза отключают инфузию пропофола и после восстановления адекватного дыхания и гортанно-глоточных рефлексов удаляют ларингеальную маску.

Проведение предмедикации за 10-12 часов до рентгенэндоваскулярной операции путем введения бензодиазепина, антигистаминного препарата H1 и и блокатора Н позволяет не только успокоить ребенка, но и максимально убрать выработку желудочного сока, во избежание возможной регургитации и аспирации, что особенно важно для проведения операции у детей раннего и младшего возраста.

Перед началом рентгенэндоваскулярной операции необходимо максимально успокоить ребенка, чтобы он не плакал, так как слюна и слезы приводят к обструкции верхних дыхательных путей ларинго- и бронхоспазму и соответственно к гипоксии.

В способе согласно настоящему изобретению предлагается два варианта второго этапа премедикации. В первом варианте предлагается второй этап предмедикации проводить в виде психологической предмедикации без применения медикаментов, при этом один из родителей, предпочтительно мама, сопровождает ребенка в операционную и присутствует при осуществлении вводной анестезии. Такой подход позволяет добиться спокойного состояния ребенка без медикаментов. Кроме того, анестезия в этом случае более управляема, а ребенок быстрее просыпается после операции.

В случае если присутствие родителей невозможно по каким-то причинам, второй этап предмедикации предусматривает перед началом операции введение мидозалама в дозе 0,08 мг/кг и атропина в дозе 0,01 мг/кг, что при доверительном контакте с врачом анестезиологом вызывает достаточный седативный эффект.

Осуществление вводной анестезии методом быстрой индукции севофлурана через лицевую маску наркозного аппарата позволяет легко без психологической травмы и накопления слюны достичь наступления первой хирургической стадии анестезии и безболезненно пунктировать периферическую вену для проведения инфузии пропофола.

45 Использование в качестве воздуховодного устройства двухканальной ларингеальной маски, во-первых, облегчает установку данного устройства, так как оно может устанавливаться вслепую, без использования ларингоскопа, во-вторых, процедура установки более проста и при этом надежна и составляет практически 100%, в-третьих, процедура установки менее травматична и поэтому не требует дополнительного введения релаксантов; при этом достаточно использования севофлурана через лицевую маску и болюсного введения фентанила 2-3 мкг/кг.

Критерием правильной установки является тест Д.Бримакомбе с применением геля KY, аускультация и капнография.

В качестве двухканальной ларингеальной маски используют маску типа Proseal или Supreme. Замена лицевой маски на двухканальную ларингеальную маску указанного типа позволяет дистанцировать анестезиолога от лица пациента и одновременно отказаться от установки второй эндотрахеальной трубки для проведения эхокардиодатчика, так как указанный датчик может быть легко проведен через дренажный канал для желудочного зонда, который служит направляющей, и закреплен в нужном положении, что позволяет вести мониторинг состояния пациента в процессе операции. Как показала практика ответная гемодинамическая реакция пациентов на установку двухканальной ларингеальной маски и проведение эхокардиографического датчика через дренажный канал минимальна - она выражается лишь в повышении частоты сердечных сокращений до 5% к исходным значениям.

Установка в указанный дренажный канал желудочного зонда для контроля наличия желудочного содержимого и при необходимости его удаления перед проведением эхокардиографического датчика, при средней продолжительности операции до 1,5 часов, полностью нивелирует риск развития возможной регургитации и аспирации. Несмотря на то, что применение H2 блокатора является обязательным, двойной контроль за возможным наличием желудочного содержимого полностью предотвращает возможность развития осложнений и повышает безопасность пациента.

Поддержание анестезии в процессе рентгенэндоваскулярной операции осуществляют путем инфузии пропофола в дозе 6-8 мг/кг/час и введения опиоидного анальгетика (фентанила) в дозе 1-1,5 мг/кг позволяет полностью адаптировать ребенка к дыхательному аппарату и проводить искусственную вентиляцию легких.

При этом снижение инфузии пропофола до 4-5 мг/кг/час позволяет переводить пациента на самостоятельное дыхание без возникновения нежелательных гортанноглоточных рефлексов. Подобные изменения режимов респираторной поддержки без применения мышечных релаксантов возможны, благодаря особенностям конструкции двухканальной ларингеальной маски, и выполняются соответственно возникающей необходимости по ходу рентгенэндоваскулярной операции. Критерием оценки адекватности глубины анестезии является стабильная гемодинамика, при этом применение легкоуправляемого препарата дипривана в различных дозировках и снижение дозы опиоидного анальгетика снижает фармакологическую нагрузку на пациента, повышая управляемость анестезии в периоде пробуждения.

Искусственную вентиляцию легких в период вводной анестезии проводят малыми объемами при большей частоте дыхательных движений с давлением на вдохе до 6- см водн. ст., что позволяет избежать возможного попадания газонаркотической смеси в желудок и предотвращает возможность развития регургитации в период поддержания анестезии.

Искусственную вентиляцию легких в период поддержания анестезии на основных 45 этапах операции проводят через воздуховод низкого давления в режиме нормовентиляции при использовании дыхательного объема 6-8 мл/кг при низких показателях давления вдоха, что минимизирует время применения, вредные эффекты искусственной вентиляции легких и повышает управляемость анестезии в периоде пробуждения.

В период выхода из анестезии при восстановлении гортанно-глоточных рефлексов частично удаляют воздух из манжеты указанной ларингеальной маски, что повышает переносимость нахождения в гортаноглотке воздуховода пациентом, минимизирует ответную двигательную и гемодинамическую реакцию на удаление воздуховода. Это обеспечивает плавный выход из анестезии при полном пробуждении на 3-6 мин.

Отсутствие использования мышечных релаксантов и их антагонистов также повышает управляемость периода выхода из анестезии и не требует длительного послеоперационного наблюдения.

Второй вариант способа проведения анестезии при рентгенэндоваскулярных операциях у детей раннего и младшего возраста, включающий предмедикацию, предусматривающую введение бензодиазепина, вводную ингаляционную анестезию севофлураном, установку воздуховодного устройства, проведение и установку желудочного зонда, поддержание анестезии при мониторинге газообмена и гемодинамики, искусственную вентиляцию легких, удаление воздуховодного устройства и выход из анестезии, отличающийся тем, что предмедикацию осуществляют за 10-12 часов до рентгенэндоваскулярной операции, при этом дополнительно вводят антигистаминный препарат и блокатор Н2, вводную анестезию осуществляют методом быстрой индукции севофлурана до наступления первой хирургической стадии, в качестве воздуховодного устройства используют двухканальную ларингеальную маску, желудочный зонд проводят через дренажный канал ларингеальной маски и контролируют правильность его размещения посредством рентгеноскопии, поддержание анестезии в процессе рентгенэндоваскулярной операции осуществляют путем инфузии пропофола и болюсного введения опиоидного анальгетика, искусственную вентиляцию легких проводят через указанную ларингеальную маску, после выполнения основной части рентгенэндоваскулярной операции и проведения контроля с введением контраста, после наложения швов и компрессионного гемостаза отключают инфузию пропофола и после восстановления адекватного дыхания и гортанно-глоточных рефлексов удаляют ларингеальную маску.

В конечном итоге второй вариант способа анестезии согласно настоящему изобретению отличается от описанного выше первого варианта тем, что эндоваскулярная операция осуществляется на крупных сосудах, например сосудах печени, и не требует установки эхокардиографического датчика.

Важность способа анестезии по второму варианту обусловлена развитием в нашей стране педиатрической трансплантации печени. В случае нарушения портального кровоснабжения у детей после трансплантации появилась необходимость рентгенэндоваскулярной коррекции портального кровотока и соответственно проведения анестезии, поскольку различные нарушения портального кровоснабжения трансплантата печени являются грозными осложнениями, сопряженными с высокой частотой развития его дисфункции и возможной потерей трансплантата. Причем, у детей с небольшой массой тела, которым имплантируют преимущественно трансплантаты левой доли или латерального бисегмента печени, частота развития портальных осложнений значительно выше. Это связано с меньшим диаметром 45 портальной вены, несоответствием диаметров портальной вены трансплантата и собственно портальной вены реципиента и более острым углом расположения анастомозируемых сосудов. На сегодняшний день в мировой практике чрезкожная чрезпеченочная баллонная дилатация и стентирование стеноза (ЧЧБД и С) портальной вены являются общепринятыми методиками коррекции этого вида осложнений, развившихся после трансплантации печени. Соответственно внедрение эндоваскулярной техники коррекции таких видов дисфункции трансплантата у детей требует разработки способов анестезии, позволяющей, с одной стороны, создать максимальный хирургический комфорт, а с другой - разумную минимизацию анестезиологического обеспечения с учетом малой инвазивности вмешательств и одновременно изначально тяжелым состоянием пациентов.

Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.

Больная С., 2005 г.р. (5 лет), поступила в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН 24.10.2008 г., где выполнено электрокардиографическое (ЭКГ) эхокардиографическое (ЭхоКГ), рентгенологическое и полное клинико-лабораторное исследование.

Клинический диагноз: вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).

На ЭКГ выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При ЭхоКГ обнаружен вторичный дефект межпредсердной перегородки диаметром 12 мм с признаками объемной перегрузки правого желудочка (размер правого желудочка 5, см, размер правого предсердия 4,2 см) и легочная гипертензия Iст.(Р ЛА 32 мм рт.ст.) Общие анализы крови, мочи и биохимические анализы в пределах нормы. Патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не выявлено. После клинического разбора было решено выполнить эндоваскулярное закрытие ДМПП системой "Amplatzer septal occluder".

С целью контроля за показателями центральной гемодинамики и газообмена на основных этапах операционного периода проводился контроль следующих показателей: сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), оксигенации (SpO2) и капнометрии (PetCO2).

Премедикация. На ночь - перорально бензодиазепины (феназепам), Н1-блокатор (супрастин) и Н2-блокатор (квамател). Утром перед операцией фармакологическая Премедикация не проводилась, и пациентка доставлялась в операционную в сопровождении одного из родителей (психологическая Премедикация). Индукция севофлуран 2 МАК (до момента канюляции периферической вены). Затем применяли пропофол 6-8 мг/кг/час, фентанил 1-1,5 мкг/кг. Далее устанавливали ларингиальную маску Proseal (ЛМП) №2.5. Для подтверждения корректной установки использовали тест Д.Бримакомбе с гелем KY. После проведения желудочного зонда через дренажный канал с целью контроля и эвакуации желудочного содержимого проводили эхокадиографический датчик (ЭКД) в пищевод для контроля качества эндоваскулярной коррекции. Пациентка находилась в положении на спине. Подача кислородно-воздушной смеси осуществлялась со скоростью 4 л/мин, FiO2 80%. ИВЛ в режиме IPPV ДО-6-8 мл/кг через полузакрытый контур дыхательного аппарата "Drager SA-2". Поддержание анестезии - пропофол 6-8 мг/кг/час, фентанил 25-50 мкг болюсно каждые 30 минут. Средняя продолжительность анестезии - 95±12 мин. Показатели газогемодинамического профиля (САД, ЧСС, SpO2, PetCO2) на всех этапах эндоваскулярной операции были стабильными и оставались в пределах физиологических значений. СИ-4,2±0,8 л/мин/м 2, САД-58±6,4 мм рт.ст., ЧСС-74±4,2, SpO2-99-100%, PetCO2-34±5,6 мм рт.ст. Инфузионная терапия проводилась с применением 5% глюкозы со скоростью 5 мл/кг/ч. Кровопотери не было. После окончания операции больная при восстановленном сознании, адекватном самостоятельном дыхании и стабильных показателях гемодинамики была переведена в отделение кардиореанимации. Переведена в профильное отделение на 1-е сутки после операции, течение послеоперационного периода без осложнений.

Больная Ю. (вес - 38 кг, рост - 139 см), 1998 г.р. (10 лет), поступила в РНЦХ им.

акад. Б.В.Петровского РАМП 12.05.2008 г., где выполнено электрокардиографическое (ЭКГ), эхокардиографическое (ЭхоКГ), рентгенологическое и полное клинико-лабораторное исследование.

Клинический диагноз: врожденный порок сердца, вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), легочная гипертензия IIст. На ЭКГ выявлена полная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия правого желудочка. При ЭхоКГ обнаружен вторичный дефект межпредсердной перегородки диаметром 16 мм с признаками объемной перегрузки правого предсердия и правого желудочка (размер правого желудочка 6,2 см, размер правого предсердия 4,8 см) и легочная гипертензия IIст.(Р ЛА-46 мм рт.ст.) Общие анализы крови, мочи и биохимические анализы в пределах нормы. Патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не выявлено. После клинического разбора было решено выполнить эндоваскулярное закрытие ДМПП системой «Amplatzer septal occluder».

Мониторинг («Niccomo»(Германия) и «Nihon Koden» (Япония). С целью контроля за показателями центральной гемодинамики и газообмена на основных этапах операции и анестезии проводился контроль: сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), оксигенации (SpO2) и капнометрии (PetCO2).

Премедикация. На ночь - перорально бензодиазепины (феназепам), Н1-блокаторы (супрастин) и Н2-блокатор (квамател). Утром перед операцией фармакологическая Премедикация не проводилась, и пациентка доставлась в операционную в сопровождении одного из родителей (психологическая Премедикация). Индукция сефофлуран по методу быстрой индукции и последовательно пропофол 6 мг/кг/час, фентанил 1-1,5 мкг/кг. Миорелаксанты не использовали. Далее устанавливали двухканальную ларингеальную маску Supreme №3. Для подтверждения корректной установки использовали тест Д. Бримакомбе с гелем KY. Затем проводилась искусственная вентиляция легких через полузакрытый контур дыхательного аппарата "Drager SA-2" (МОД-5,6 л/мин, ДО-0,4 л, FiO2-0.8). После проведения желудочного зонда через дренажный канал с целью эвакуации желудочного содержимого проводили эхокадиографический датчик (ЭКД) в пищевод для контроля установки окклюзирующего устройства (Amplatzer septal occluder). Пациентка находилась в положении на спине. Поддержание анестезии - пропофол 4-6 мг/кг/час, фентанил 25-50 мкг болюсно каждые 30 минут. Средняя продолжительность анестезии - 86±6,2 мин. Показатели газогемодинамического профиля (САД, ЧСС, SpO2, PetCO2) на всех этапах эндоваскулярной операции были стабильными и оставались в пределах физиологических значений. СИ-4,1±0,6 л/мин/м 2, САД-61±5, мм.рт.ст., ЧСС-71±3,5, SpO2-99-100%, PetCO2-32±6,2 мм.рт.ст. Инфузионная терапия проводилась с применением 5% глюкозы со скоростью 5 мл/кг/ч. Кровопотери не После окончания операции больная на фоне сохраненного сознания и мышечного, при адекватном самостоятельном дыхании и стабильных показателях гемодинамики была переведена в отделение кардиореанимации. Переведена в профильное отделение на 1-е сутки после операции, течение послеоперационного периода без осложнений.

Больная Т. (вес-10 кг, 2,5 года), наблюдается в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН с 6 месячного возраста.

Диагноз в 6 мес.: гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков с исходом в цирроз печени с синдромами портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности, холестаза и цитолиза. Ко второму году посттрансплантационного периода отмечены клинико-лабораторные и инструментальные проявления нарушения артериального кровоснабжения донорского фрагмента печени. В связи с необратимыми изменениями. 28.11.2006 выполнена гепатэктомия с сохранением нижней полой вены, ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени от живого родственного донора - матери. В связи с необратимыми изменениями функции трансплантата 11.12.2007 - трансплантатэктомия с сохранением нижней полой вены, ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени от живого родственного донора - отца. Годовой катамнез без особенностей.

Через год пациентка Т. поступила в отделение трансплантации печени в связи с развитием клинической картины массивного желудочно-кишечного кровотечения. На МСКТ 09.01.2009 - стеноз воротной вены на протяжении 1,5 см с сужением ее просвета до 0,15 см. 20.01.2009 успешно выполнено ЧЧБД и С воротной вены (87 мин).

Анестезия. Мониторинг Гемодинамический профиль - АД сист, АД диаст, АД ср., ЧСС монитором («Nihon Kohden С»). Премедикация. На ночь - перорально бензодиазепины (феназепам), Н1-блокатор (супрастин) и Н2-блокатор (квамател). Утром перед операцией фармакологическая Премедикация не проводилась, и пациентка доставлялась в операционную в сопровождении мамы. В связи с тем, что у девочки имелся центральный венозный катетер, (незаметно от нее) в/в струйно перед индукцией введено 0,5 мг/кг пропофола. Индукция - севофлуран по методу быстой индукции 2 МАК (FiO2=0,5). Затем - пропофол 5-7 мг/кг/час, фентанил 1-1,5 мкг/кг болюсно каждые 30 мин или по необходимости. Ларингеальную маску Proseal № устанавливали по пальцу в течение 7 сек, при этом отмечали увеличение ЧСС на 10%.

Для подтверждения корректной установки использовали тест Д. Бримакомбе с гелем KY. Фиксировали указанную маску, затем через дренажный канал вводили желудочный зонд, его наружный конец погружали в герметичный закрытый прозрачный пакет (для контроля выделения желудочного содержимого и герметичности дыхательного контура). Ребенок находился на самостоятельном дыхании «Drager SA-2» при потоке газа 4 л/мин по полузакрытому контуру под контролем данных EtCO2, SpO2, KOC; при необходимости - искусственная вентиляция легких в режиме IPPV ДО-7 мл/кг через полузакрытый контур «Drager SA-2».

Мониторинг: при индукции А - до установки ларингеальной маски Proseal; при установке и удалении указанной ларингеальной маски; на основном этапе операции каждые 5 мин, при выходе из анестезии. На всех этапах операции отмечалась стабильность ГД (с тенденцией к снижению АД и ЧСС, не требующих коррекции), газов крови, (SpO2 98-99%) и показателей КОС; при адекватной респираторной поддержке - СД при Pet CO2-38-42 мм рт.ст. без возникновения слышимой утечки. При выполнении предилятаций места окклюзии воротной вены, выполнении стентирования и установке стентов ребенок находился на самостоятельном дыхании, далее - после восстановления кровотока было зафиксировано увеличение Pet СО2до 52 мм рт.ст и, что было расценено как результат восстановления редуцированного кровотока и при проведении контрольной протографии до конца операции ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких. Показатели газогемодинамического профиля (САД, ЧСС, SpO2, PetCO2) на всех этапах эндоваскулярной операции были стабильными и оставались в пределах физиологических значений. Удаление ларингеальной маски выполняли после окончания операции при восстановлении гортанно-глоточных рефлексов.

Пробуждение наступило на 3-6 мин. Осложнений не было. Инфузионная терапия проводилась с применением 5% глюкозы со скоростью 5 мл/кг/ч. Кровопотери не было. После окончания операции больная при восстановленном сознании, адекватном самостоятельном дыхании и стабильных показателях гемодинамики была переведена в отделение трансплантации печени. Во время операции и на 1-е сутки после операции проведение гепаринотерапии выполнялось по протоколу в профильном отделении, течение послеоперационного периода без осложнений.

Из вышеизложенного следует, что способы анестезии согласно настоящему изобретению являются эффективными, надежными и безопасными, исключают психологическую травму ребенка и снижают фармакологическую нагрузку на него при различных эндоваскулярных операциях.

1. Способ проведения анестезии при рентгенэндоваскулярных операциях у детей на сердце и крупных сосудах, включающий премедикацию, предусматривающую введение бензодиазепина, вводную ингаляционную анестезию севофлураном, установку воздуховодного устройства, проведение и установку эхокардиодатчика, поддержание анестезии при мониторинге газообмена и гемодинамики, искусственную вентиляцию легких, удаление воздуховодного устройства и выход из анестезии, отличающийся тем, что премедикацию осуществляют за 10-12 ч до рентгенэндоваскулярной операции, при этом дополнительно вводят антигистаминный препарат и блокатор Н2, вводную анестезию осуществляют методом быстрой индукции севофлурана до наступления первой хирургической стадии, во время первой хирургической стадии устанавливают в качестве воздуховодного устройства двухканальную ларингеальную маску, через дренажный канал ларингеальной маски проводят желудочный зонд и выводят желудочное содержимое, зонд удаляют и через указанный дренажный канал проводят эхокардиографический датчик, поддержание анестезии в процессе рентгенэндоваскулярной операции осуществляют путем инфузии пропофола в дозе 6-8 мг/кг/ч и болюсного введения опиоидпого анальгетика, через ларингеальную маску проводят искусственную вентиляцию легких, затем пациента переводят на самостоятельное дыхание со снижением дозы пропофола до 4-5 мг/кг/ч, после выполнения основного этапа рентгенэндоваскулярной операции и проведения ультразвукового контроля удаляют эхокардиографический датчик, после наложения швов и компрессионного гемостаза отключают инфузию пропофола в период выхода из анестезии при восстановлении гортанно-глоточных рефлексов частично удаляют воздух из манжеты ларингеальной маски и после восстановления адекватного дыхания удаляют ларингеальную маску.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что вводную анестезию осуществляют в присутствии одного из родителей ребенка.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что предмедикация включает второй этап, 45 предусматривающий перед началом рентгенэндоваскулярной операции введение мидазолама в дозе 0,08 мг/кг и атропина в дозе 0,01 мг/кг.

4. Способ по любому из пп.1-3, отличающийся тем, что в качестве двухканальной ларингеальной маски используют маску типа Proseal или Supreme.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что в период вводной анестезии при необходимости проводят вспомогательную искусственную вентиляцию легких малыми объемами при большей частоте дыхательных движений с давлением на вдохе 6. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве опиоидного анальгетика используют болюсно фентанил в дозе 2-3 мкг/кг при индукции и 1-1,5 мкг/кг при поддержании анестезии.

7. Способ по п.6, отличающийся тем, что искусственную вентиляцию легких в период поддержания анестезии проводят через воздуховод низкого давления в режиме нормовентиляции при использовании дыхательного объема 6-8 мл/кг при низких показателях давления вдоха, при необходимости переходя на режим самостоятельного дыхания пациента.

8. Способ проведения анестезии при рентгенэндоваскулярных операциях у детей раннего и младшего возраста, включающий премедикацию, предусматривающую введение бензодиазепина, вводную ингаляционную анестезию севофлураном, установку воздуховодного устройства, проведение и установку желудочного зонда, поддержание анестезии при мониторинге газообмена и гемодинамики, искусственную вентиляцию легких, удаление воздуховодного устройства и выход из анестезии, отличающийся тем, что премедикацию осуществляют за 10-12 ч до рентгенэндоваскулярной операции, при этом дополнительно вводят антигистаминный препарат и блокатор Н2, вводную анестезию осуществляют методом быстрой индукции севофлурана до наступления первой хирургической стадии, во время первой хирургической стадии устанавливают в качестве воздуховодного устройства двухканальную ларингеальную маску, через дренажный канал ларингеальной маски проводят желудочный зонд, контролируют правильность его размещения посредством рентгеноскопии и выводят желудочное содержимое, поддержание анестезии в процессе рентгенэндоваскулярной операции осуществляют путем инфузии пропофола в дозе 6-8 мг/кг/ч и болюсного введения опиоидного анальгетика, через ларингеальную маску проводят искусственную вентиляцию легких, затем пациента переводят на самостоятельное дыхание со снижением дозы пропофола до 4-5 мг/кг/ч, после выполнения основного этапа рентгенэндоваскулярной операции и проведения контроля с введением контраста, после наложения швов и компрессионного гемостаза отключают инфузию пропофола, в период выхода из анестезии при восстановлении гортанно-глоточных рефлексов частично удаляют воздух из манжеты ларингеальной маски и после восстановления адекватного дыхания удаляют ларингеальную маску.



 
Похожие работы:

«ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО ХОЛДИНГ ЭДАС ТЕОРЕТИЧЕСКО-ПРАКТИЧЕСКИЕ аспекты системы интегративной медицины ПРИРОДНЫЙ ДОКТОР Россия-Москва 2012 г. ВВЕДЕНИЕ: ЛЕЧИТЬ ПО ГИППОКРАТУ Человечество находится в поиске эффективных методов лечения и профилактики заболеваний, но, к сожалению, до сих пор отсутствуют медицинские методики, которые позволили бы лечить быстро, эффективно, безопасно (без побочных действий препаратов), без хронизации заболеваний, привыкания и синдрома отмены. Для обеспечения...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения Республики Беларусь _ В.В. Колбанов _19__апреля_ 2006 г. Регистрационный № 034-0406 ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ АПТЕЧНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЖИДКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Учреждения-разработчики: Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении1, Управление фармацевтической инспекции и организации лекарственного обеспечения2, Витебский государственный медицинский университет3, Минскинтеркапс...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС по дисциплине Технология биопрепаратов (индекс и наименование дисциплины) Код и направление 111801.65 Ветеринария подготовки Профиль подготовки Ветеринария Квалификация Специалист (степень) выпускника Факультет Ветеринарной медицины Ведущий к.в.н., ст. преподаватель...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ БИБЛИОТЕКА ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР П. А. ЛЕУС К 70-летию со дня рождения Биобиблиографический указатель Минск БГМУ 2008 УДК 016:616.314–085 (092) Леус ББК 56.6 г (2) Д 63 С о с т а в и т е л и: Л. М. Лагун, Г. Г. Чеботарь Доктор медицинских наук, профессор П. А. Леус : к 70-летию со дня рождеД 63 ния : биобиблиогр. указатель / сост. Л. М. Лагун, Г. Г. Чеботарь. – Минск : БГМУ, 2008. –...»

«ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ WHO/TB/96.200 КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО Информационный центр ТБ/ВИЧ Отдел по борьбе с инфекционными заболеваниями ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Авеню Аппиа, 20 СН 1211 Женева, 27 Швейцария Факс: +41 22 791 42 85 e-mail: cdsdoc@who.int web: http://www.who.int/infectious-disease-news CDS Information Resource Centre WORLD HEALTH ORGANIZATION ТБ/ВИЧ 20, avenue Appia CH-1211 Geneva Switzerland Fax: +41 22 791 e-mail: cdsdoc@who.int web:...»

«НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ Москва 2010г. 1 НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ ПРОБЛЕМЫ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Межгоспитальная транспортировка детей в критических состояниях является одним из основных...»

«ВОРОНКОВА Елена Викторовна КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ Н А Р У Ш Е Н И Й П Е Ч Е Н И ПУТЕМ Н А К О Ж Н О Г О П Р И М Е Н Е Н И Я Л А З Е Р А У БОЛЬНЫХ В П Е Р В Ы Е ВЫЯВЛЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ (14. 00 26 — фтизиатрия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени...»

«Фомин М.И. – Интегральная медицина Библиотека Центра Сакрального Гипноза, Натуропатии и Гипнотерапии - http://sacral-hypnosis.ru Группа Вконтакте - http://vk.com/sacralhypnosis Фомин М. И. ИНТЕГРАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Фомин М.И. 1996г СОДЕРЖАНИЕ ОТ АВТОРА ПРОСТРАНСТВО ФОМИНА. ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА ГЛАВА 1. Тканевая болезнь ГЛАВА 2. Диагностика ГЛАВА 3. Физические лечебные методы ГЛАВА 4. Рациональное питание и коррекция здоровья пищей ГЛАВА 5. Лекарственные растения и коррекция здоровья ГЛАВА 6....»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра педиатрии №2 Т.С. Омолоева Особенности реабилитации детей на амбулаторном этапе Учебное пособие для внеаудиторной работы студентов VI курса педиатрического факультета издание 2 –е Иркутск 2010 УДК 616 – 053.3/.7 – 036.86 – 08 – 039.57...»

«фронтовое фото современное фото Книга Памяти участников Великой Отечественной войны 1941-45 г.г - жителей Савеловского района г. Москвы ФИО Беляева Нина Сергеевна Дата рождения 03.08.1925 Место рождения с.Старый Кривец Брянской области Национальность русская Образование н/среднее Место призыва Брянск Дата призыва Помогала партизанам: передавала одежду и продукты. 1941: 1942: Служила в Эвакогоспитале, в составе 69 Армии прошла 2-й Украинский фронт 1943: 1944: и 1-й Белорусский. 1945: Дошла до...»

«RU 2 481 582 C1 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК G01N 33/50 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21)(22) Заявка: 2012106359/15, 21.02.2012 (72) Автор(ы): Петрова Ирина Александровна (RU), (24) Дата начала отсчета срока действия патента: Гордецов Александр Сергеевич (RU), 21.02.2012 Коган Лев Петрович (RU), Федотова Ирина Викторовна (RU), Приоритет(ы): Красникова Ольга Владимировна (RU) (22) Дата подачи заявки: 21.02. RU...»

«Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 29 июня 2011 г. № 624н г. Москва Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности Опубликовано 11 июля 2011 г. Вступает в силу 22 июля 2011 г. Зарегистрирован в Минюсте РФ 7 июля 2011 г. Регистрационный № 21286 В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи...»

«ABC Russian Bookstore Медицинская и Другая Литература Каталог 2010 Название Книги Автор Издатель Цена 4 группы крови - 4 пути к похуданию $ 5.00 Хельга Ледерер Минск 4 сезона здоровья $ 7.00 Алевтина Корзунова Москва 40 Феноменов Болотова $ 12.00 Б. Болотов Питер 45 - Баба ягодка опять $ 12. Елена Светлова Москва 500 Лучших рецептов раздельного питания $ 6. Надежда Семёнова Санкт-Петербург 500 Рецептов народной медицины $ 9. Эксмо 7-Дневная диета: снижение холестерина $ 4. Кэролин Хамфрис...»

«ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Т.И.Долгих СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (методы, алгоритмы, интерпретация результатов) Пособие для врачей Омск 2005 УДК 612.017.1:616.523 -861.1 + 616.9.-022-036.2 Т.И.Долгих СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (методы, алгоритмы, интерпретация результатов). Омск: 2005. – 40 с. В пособии обобщены современные литературные данные и многолетний собственный научный и...»

«В.Ю. 1/ | 1 ы л, КО.Г. Г р и г о р ь е в, \1 Л _ 1 н А.В. 1 / | ~ р м / н С П. З а в р а ж н о в Ч|л г о 11, ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ Учебник для вузов Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов. Москва Издательская группа ГЭОТАР-Медиа 2007^ УДК 616.24(075.8) ББК 54.12 я73 Ф93 Рецензенты: И. Ю. Лебеденко—д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии...»

«УДК: 616.366- 003.7- 089 РАДЖАБОВ ЖАСУР ПАРДАБОЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОСЛОЖНЕННОЙ СИНДРОМОМ МИРИЗЗИ 5А510112- Хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание академической степени магистра НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: кандидат медицинских наук, доцент....»

«нига Лёгкое ковроткачество котят и кошек Лучевая терапия делается каждый день или с перерывом М новогиреево торговый центр Машин с дисками М, шолохов тонкие рассказы-жеребенок, анализ рассказа Маникюр на руки с широкой ладонью Магазин оптик в калининграде очки с чёрной оправой нулёвка Лермонтов мЮ-Отрывки из произведений Мазь медовая с воском Лукащук валентина в фильме все умрут a я останусь М рошаль Мастер класс яйца с бисера Макс-м москва офисы М видео в спб, телефоны Листовки и афиши...»

«моя любимая 01 (97) аптека Здоровье в каждый дом Специальное печатное издание для фармацевтов и медицинских работников Январь 2013 Безконфликтно - БЕЗ КОНФЛИКТА Тишь да гладь - в аптеке благодать ПРОДАЖА ВЫСОКОПРИБЫЛЬНЫХ ТОВАРОВ Новая функция программы Инфоаптека подскажет первостольнику наиболее выгодные препараты! Мамина работа - НЕ СКУЧНАЯ!.стр.5 УСПЕХ ПРИХОДИТ К ТЕМ, КТО К НЕМУ СТРЕМИТСЯ.стр. 6 ЛЕКАРСТВА БЕЗ ПАСПОРТА. 8 Препараты, которые мы продаем без инструкции по применению КАК...»

«3 СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ Раздел Страницы Пояснительная записка: 4 Цели, задачи изучения неврологии 4 Перечень дисциплин необходимых для усвоения неврологии 5 Междисциплинарные связи с последующими дисциплинами 7 Студент должен знать, уметь, владеть навыками 7 Компетенции обучающегося, формируемые в результате освоения дисциплины 9 Формы организации обучения студентов 12 Формы контроля 12 Структура и содержание дисциплины Объем дисциплины и виды учебной работы Модуль 1. Неврология Тематический...»

«Министерство здравоохранения Свердловской области Уральская государственная медицинская академия Областная клиническая больница №1 Муниципальное учреждение клиническая больница №14 Екатеринбургский диагностический центр М.И. Прудков, А.А. Власов Реабилитация больных желчнокаменной болезнью после минимально инвазивного хирургического лечения Пособие для врачей хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов и реабилитологов Екатеринбург 2000 2 ВВЕДЕНИЕ Высокая распространенность желчнокаменной болезни...»






 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.