WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И. ПИРОГОВА

АКТОВАЯ РЕЧЬ

Член-корреспондент АМН СССР,

профессор Вячеслав Александрович ТАБОЛИН

НЕОНАТОЛОГИЯ: ДОСТИЖЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ

Москва 1986

Дорогие товарищи!

В этот торжественный день 80-летнего юбилея 2-го Московского ордена Ленина Государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова мне предстоит произнести актовую речь. Старинная традиция выступления с актовой речью обязывает ко многому.

Актовая речь или, как ее называли прежде – «Слово», представляла собой широкое обобщение состояния здравоохранения на данный период времени. В «Слове» сообщались последние научные достижения, намечались реальные пути их внедрения в практику.

Неонатология – раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни детей с момента рождения и до 28 дней жизни (период новорожденности).

Выделение неонатологии в самостоятельный раздел педиатрии произошло в шестидесятые годы XX века и было вызвано необходимостью усиления борьбы за дальнейшее снижение ранней детской смертности, т. е. смертности новорожденных в первые 28 дней жизни.

В структуре детской смертности ранняя детская смертность в разное время составляла 60, 70 и даже 80%.

Детская смертность – один из важнейших показателей благополучия здоровья населения, так как от ее уровня прямо зависит такой демографический показатель, как средняя продолжительность жизни человека.

Немного истории: проблема детской смертности вызывала серьезное беспокойство у передовых ученых дореволюционной России. Тяжелейшие условия жизни народа в царской России обусловили крайне высокую детскую смертность.

В свое время эта проблема волновала Михаила Васильевича Ломоносова настолько, что борьбу с огромной детской смертностью тех времен наш Великий соотечественник счёл важнейшей государственной задачей. Первого ноября 1761 г. ( лет тому назад (!) М. В. Ломоносов, как это было принято на день рождения графа И. И.

Шувалова (покровителя наук и искусств при императрице Елизавете), написал специальное послание по основным государственным вопросам, таким, например, как оборона страны, земледелие, торговля. Весьма примечательно, что среди них на первом месте мы находим созданную М. В. Ломоносовым программу сохранения детских жизней, названную ученым «О сохранении и размножении российского народа», «...начало сего полагаю самым главным делом: сохранением и размножением российского народа, в чем состоит могущество и богатство всего государства...». В этом историческом по своему содержанию документе находим предложения по увеличению количества рождающихся и сохранению их жизней.





Естественно, что такие государственной значимости мысли М. В. Ломоносова в дальнейшем нашли своих продолжателей. Так, первый отечественный профессор-медик Семен Герасимович Зыбслии посвятил две свои речи вопросам педиатрии: «Слово о правильном воспитании с младенчества в рассуждении тела, служащим к размножению в обществе народа» (1775 г.) и «Слово о способах, как предупредить можно немаловажную, между прочим медленного умножения народа, причину, состоящую в неправильной пище, даваемой в первые месяцы их жизни» (1780 г.). В своих речах С. Г. Зыбелин касался не только клинических вопросов педиатрии, ио и значительное внимание уделил охране здоровья детей, борьбе с детской смертностью.

В 1840 г. И. Р. Лихтенштедт получил первую премию на конкурсе Вольноэкономического общества за книгу «О причинах большой смертности детей на нервом году и мерах к ее отвращению».

Высокая детская смертность серьезно тревожила великого русского хирурга Николая Ивановича Пирогова. В 1879 г. в «Дневнике старого врача», написанном «не без задней мысли, что может быть, когда-нибудь прочтет и кто другой», – Н. И. Пирогов выразился так: «Цифра смертности малолетних кошек разве немногим чем ниже смертности детей, даже в те периоды времени, когда они свободны от дифтерита».

Передовые деятели медицины понимали, что борьба за снижение детской смертности в России – сложная задача, которую можно решить, объединив усилия врачей, общественных и государственных организаций. В 1906 г. Обществом русских врачей в Москве была учреждена Комиссия по борьбе с детской смертностью, которая в своей работе руководствовалась выработанным Обществом планом изучения и способами борьбы за снижение детской смертности. По инициативе Комиссии при Обществе русских врачей в Москве на X Пироговском съезде была создана специальная секция по борьбе с детской смертностью.

Вот что было сказано на торжественном заседании соединенных обществ, устроенном правлением Пироговского общества председателем комиссии Д. Е.

Гороховым, главным врачом Софийской детской больницы (ныне Детская больница № мм. И. Ф. Филатова): «Комиссия по борьбе с детской смертностью, состоящая при обществе русских врачей в Москве, преклоняется перед памятью Н. И. Пирогова, лучшего гражданина земли русской, гиганта в науке и величайшего общественного деятеля, борца за освобождение Родины, за жизнь человека!..

В мрачную эпоху невежества он ратовал за свободу совести, слова, печати...

25 лет тому назад он сошел в могилу, но душа его, идеалы его – живы, будут жить вечно, они бессмертны. Верный в них путь – в труде, науке и неразрывной с ними жизни общественной на пользу страждущего человека, измученной страны, беспомощных, гибнущих в массе детей...





Да послужит нам колоссальная энергия, неиссякаемая любовь к человечеству этого величайшего русского врача, имя которого мы благоговейно произносим, благородным образцом в работах по борьбе с таким тяжким общественным недугом, каким является детская смертность у нас в России! Мы вес давно уже знаем, что борьба с детской смертностью должна вестись всеми творческими силами страны на почве социальных реформ. Доблестный борец за жизнь человека вдохновляет нас на неослабную, упорную борьбу...».

Большой вклад в организацию борьбы с детской смертностью сделал Г. Н.

Сперанский. Анализируя причины детской смертности в России в начале этого века, будучи тогда еще начинающим детским врачом, Георгий Несторович задумался над проблемой профилактики заболеваний у детей, которая была сформулирована им следующим образом: «Надо не только лечить больных, но и выращивать здоровых детей и делать это с самого рождения», Г. Н. Сперанский стал первым в России педиатром, который перешагнул порог родовспомогательного учреждения. Это было в 1905 г., а в 1909 г. он уже открыл первую детскую консультацию, где начал наблюдать за особенностями развития детей на нервом году их жизни.

Несмотря на большие усилия в организационном плане, в дореволюционный период было трудно осуществлять задуманные мероприятия по снижению детской смертности, так как царским правительством они активно не поддерживались. Только после Великой Октябрьской социалистической революции была создана система Охраны материнства и детства, начала формироваться неонатология благодаря усилиям Г. Н.

Сперанского, А. Ф. Тура, Ю. Ф. Домровской и других. Как ученик Г. Н. Сперанского я счастлив тем, что на заре своего педиатрического становления работал с таким мудрым и увлеченным неонатологией ученым, что всю свою жизнь стараюсь продолжать его дело.

Благодаря государственным мероприятиям, в нашей стране удалось снизить детскую смертность в одиннадцать раз.

Однако успокаиваться на достигнутом рано, а дальнейшее снижение детской смертности будет обусловлено, в первую очередь, снижением летальности новорожденных детей.

Изучению проблемы новорожденного ребенка 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова всегда уделял серьезное внимание. Достаточно сказать, что актовые речи, посвященные этой проблеме, в институте были произнесены С. Д. Терновским – «Хирургия новорожденных», 1959 г., Л. С. Персианиновым– «Антенатальная охрана плода», 1964 г., Л. О. Бадаляном– «Эволюционное развитие мозга», 1983 г.

Однако, любая проблема остается актуальной до тех пор, пока в ней имеется перспектива развития по восходящей во имя конечного результата, а в данном варианте, в проблеме новорожденного ребенка – это не что иное, как здоровье человека XXI века, а значит–и благополучие общества, страны в целом.

Исходя из сказанного, в настоящей, очередной актовой речи по проблеме «новорожденный ребенок» – мы остановимся на результатах реализации двух комплексных программных исследований коллектива нашей кафедры, в ключе которых мы работали в течение 16-ти лет, с 1969 по 1985 гг. Предложенные и разработанные нами программные исследования–это: 1) «Наследственная и приобретенная патология обмена веществ у новорожденных» (1965–1979 гг.); 2) «Перинатальная патология, ее влияние на развитие детей первого года жизни» (1980 -1985 гг.).

Реализация программ осуществлялась на основе достижений биохимии и генетики через современные биохимические исследования особенностей обмена веществ у новорожденных.

Обмен веществ в системе «мать – плацента – плод»

В период внутриутробной жизни гомеостаз ребенка находится под влиянием механизмов, регулирующих обмен веществ у матери; плод также оказывает влияние на обмен веществ матери. Значительную роль в регуляции обменных процессов между матерью и плодом во время беременности играет эндокринный орган – плацента.

В результате возрастания функциональной активности желез внутренней секреции матери и из-за включения энзимных систем плода и плаценты – возникают заметные эндокринные сдвиги у беременной женщины. Функциональной перестройке подвергаются все эндокринные органы ее, однако больше всего это касается гипофизарно-адреналовой системы; гормональный статус беременной женщины меняется, в основном, за счет изменения в обмене стероидов.

Плацента является звеном между плодом и матерью и служит главным этапом в метаболизме гормонов.

Углубленное исследование обмена кортикостероидов в единой нейроэндокринной системе «мать – плацента – плод» выявил ряд особенностей ее функционирования в период подготовки плода к родам.

Полученная на кафедре информация по особенностям обмена кортикостероидов в единой системе «мать – плацента– плод» явилась основой для применения кортикостероидов при ревматизме у беременных (Л. И. Лукина). Несомненно, исследования эндокринного статуса у беременной в единой системе «мать – плацента – плод» должны быть продолжены по специальной программе «Перинатальная эндокринология», что позволит обосновать диспансерное наблюдение за детьми, матери которых получали гормональные препараты вовремя беременности, а также за детьми от матерей с такой, например, эндокринной патологией, как ожирение, адреногенитальный синдром, гипертиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз и др. Естественно, что прогрессу перинатальной эндокринологии будут способствовать и экспериментальные исследования.

Метаболическая адаптация в периоде новорожденности Появление ребенка на свет сопровождается значительными изменениями в его обмене веществ. Происходит включение собственных механизмов регуляции обмена веществ новорожденного вне материнского организма и ребенок начинает адаптироваться к резко изменившимся условиям внешней среды. При этом, в первую очередь, возникает проблема энергетического обеспечения гомеостаза новорожденного за счет собственных (эндогенных) источников энергии наряду с изменениями в обмене жиров, углеводов и белков, происходит перестройка всех органов и систем. Поэтому, процесс адаптации новорожденного к внеутробной жизни следует рассматривать как один из важнейших периодов в жизни человека, от которого во многом зависит его дальнейшее развитие.

Значительная роль в защитно-приспособительной реакции принадлежит гуморальным регуляторным системам, среди которых особое место занимает гипоталамонадпочечниковая система.

С помощью современных методов исследования удалось получить информацию об особенностях стероидогенеза в периоде новорожденности (В. А. Таболин, Ю. Е.

Вельтищев). Получены данные о состоянии коры надпочечников у здоровых новорожденных (И. Т. Чочуа, Н. А. Бадалов), у недоношенных (Н. А. Иванова, В. П.

Гераськина), а также у новорожденных с различной патологией: при сепсисе и пневмонии новорожденных (В. А. Басилая, Н. А. Бадалов, Л. П. Пономарева), при родовой травме (И.

Т. Чочуа, М. Ф. Дещекина), врожденных пороках сердца (О. К- Ботвинвев), при дисфункции надпочечников (Л. П. Пономарева, М. П. Варванцева), при гемолитической болезни и гипербилирубинемии новорожденных (В. А. Таболин, М. С. Ефимов). Было выяснено, что спектр кортикостероидов в первые 2–3 дня жизни ребенка характеризуется высоким уровнем и связан с переходом стероидов через плацентарный барьер из крови матери, причем кора надпочечников плода к моменту рождения достигает высокой степени зрелости: установлена ее способность синтезировать к этому времени все необходимые кортикостероиды. Позднее, на 3–5 сутки после рождения, параллельно процессам инволюции фетальной коры надпочечников, было отмечено снижение общего количества стероидов, выводимых с мочой.

Суточные ритмы гормонов коркового слоя надпочечников у новорожденных подвержены большим колебаниям. Максимум экскреции кортикостероидов в первую неделю жизни приходится на ночные часы, постепенно снижаясь в утренние и дневные часы, а к двухнедельному возрасту ритм экскреции кортикостероидов становится подобным таковому у детей старшего возраста (В. А. Таболин, Ю. Е. Вельтищев, В. П.

Лебедев). Эти данные о функциональных особенностях гипоталямо-гипофизатнонадпочечниковой системы у плода и новорожденного способствовали углублению знаний о патогенезе ряда патологических состояний, явились основой для обоснования применения стероидных гормонов у новорожденных.

Исследования были обобщены в монографии: «Функции надпочечников у плодов, новорожденных и грудных детей в норме и патологии» (под редакцией В. А. Таболина), 1975 г., изд. «Медицина».

Внедрение в практику ряда биохимических методов исследования позволило выявить, что имеющийся при рождении метаболический ацидоз в последующие дни нарастает в зависимости от характера патологии. Уточнена особенность почечной регуляции кислотно-щелочного равновесия при асфиксии новорожденных по исследованию экскреции с мочой аммиака, титруемых кислот, электролитов, альфа- кетоглютаровой кислоты (В. И. Крылов). Выявлена особенность суточных колебаний показателей кислотно-щелочного равновесия крови у новорожденных и установлена зависимость таких колебаний от степени зрелости новорожденных (Ю. Г. Мухина, В. П.

Гераськина, В. П. Лебедев). Уточнена взаимосвязь соотношения окислительновосстановительного потенциала «еН» и показателя «рН» крови новорожденных (В. В.

Былинкина). Обнаружен ряд особенностей углеводного обмена и его нарушений у новорожденных (Е. А. Казиахмедов, Е. К. Кургашова), липидного обмена (Ю. А.

Барышков, В. М. Чимаров). Отмечен ряд особенностей почечной регуляции водносолевого обмена в периоде новорожденности (Ю. Е. Вельтищев, А. И. Дзебисашвили, М.

Н. Корчевская, 3. Н. Фомина).

На основе новой флюорометрической методики определения альдостерона в моче, получены нормы экскреции альдостерона у новорожденных и детей грудного возраста, а также прослежен суточный ритм экскреции альдостерона и электролитов. Освещен вопрос об особенностях водно-солевого обмена при пневмонии новорожденных и грудных детей но данным экскреции альдостерона и электролитов (М.П.Хованская).

В процессе исследований функционального состояния почек, особенно при изучении их парциальных функций в норме и при различной патологии матери во время беременности, дали нам возможность обосновать самостоятельное направление по перинатальной нефрологии (В. А. Таболин, В. П. Лебедев, 3. Н. Фомина, П. К. Васихенко, Е. К. Кургашова). Значительное место в патологии обмена веществ у детей периода новорожденности занимает нарушение обмена билирубина, сопровождающееся желтушным окрашиванием кожи. Наблюдения (в динамике) более чем над новорожденных с желтухой показало, что в периоде новорожденности нарушение билирубинового обмена развивается легче, чем у детей более старшего возраста. Нерезко выраженная желтуха, называемая физиологической гипербилирубинемией обычно не вызывает у врача особенного беспокойства. Однако, при значительном накоплении в крови новорожденного непрямого билирубина (выше 18–20 мг % по ВанденБергу (306– 340 ммоль/л) может развиться поражение центральной нервной системы в виде билирубиновой энцефалопатии. С этим связана необходимость ранней диагностики при гипербилирубинемических состояниях. Желтушное окрашивание может быть проявлением более 50-ти заболеваний периода новорожденности. Это – гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью крови матери и отца по различным антигенам крови, наследственный микросфероцитоз, недостаточность ферментов эритроцита, фетальный гепатит, цитомегалия, токсоплазмоз и т. д. Успехи дифференциальной диагностики желтух новорожденных были достигнуты в связи с более подробным изучением билирубинового обмена. Особое значение имело установление факта превращения непрямого билирубина в прямой в митохондриях печени при участии фермента глюкуронилтрансферазы. Недостаточная активность этого фермента у новорожденных и способствует так часто возникающему нарушению билирубинового обмена и накоплению непрямого билирубина в крови и тканях ребенка.

Нами (В. А. Таболин, М. С. Ефимов, 1969) выявлена возможность оценки активности глюкуронилтрансферазы по данным раздельного определения фракций свободного билирубина, моно- и диглюкуронидбилирубина, а также по данным определения свободных и связанных стероидов в моче. Эта методика является перспективной для оценки действия новых лекарственных препаратов в периоде новорожденности, а также для разработки и оценки консервативных методов лечения состояний новорожденных, сопровождающихся желтухой. Создание специального направления по перинатальной гепатологии позволило расширить исследования по этой актуальной проблеме – неонатологии; появилась возможность лучшего обоснования лечебных мероприятий при состояниях, сопровождающихся нарушением билирубина.

Исследовались липидный обмен (С. Г. Косиченко), билирубинсвязывающая способность плазмы (С. П. Маракина), активность фермента урокиназы при врожденном гепатите (Г.

А. Урывчиков), нарушение гемостаза при гипербилирубинемии различного генеза (Т. В.

Максимова), активность гепатоспецифического фермента -аденозилметионин, гуанидинацетат–метилтрансферазы (ГУАМТ) (Н. В. Сорокина), функций почек при гемолитической болезни новорожденных (В. В. Алдонина).

Впервые в нашей стране было проведено изучение токсичности плазмы крови новорожденных с тяжелой желтухой в эксперименте на животных (В. А. Таболин, Воротынцева). Трудности изучения патологии обмена вещества у новорожденных связаны и с тем, что родовой стресс сопровождается у них выраженными сдвигами в обмене веществ и энергии. Способствует этому незаконченность развития нервных гуморальных механизмов, обеспечивающих приспособление организма к воздействию факторов внешней среды, более узкий диапазон ответных реакций. Несомненно, разработка новых методов, позволяющих проводить исследования в малых объемах, даст возможность получения все более достоверной информации о метаболической адаптации при различных патологических состояниях матери.

Недоношенный ребенок преждевременных родов. По статистике Всемирной Организации Здравоохранения в г. 10% родов были преждевременными. Длительное время недоношенным ребенком считался новорожденный, родившийся между 28-й й 38-й неделями внутриутробного развития, с массой тела от 1000 до 2500 г и длиной тела от 35 до 45 см. Родившегося до недель считали плодом. Однако, Всемирная Организация здравоохранения, обсуждая в 1974 г. состояние проблемы новорожденных в различных странах и отвечая на вопрос:

«На какой стадии своего развития человеческий эмбрион или плод приобретает права человека?» – указала, что плод, рожденный ранее 22-х недель беременности и весящий менее 500 г на сегодняшний день не имеет шансов на выживание. Следовательно, перед учеными поставлена задача исследования особенностей плодов, родившихся в период от 22-й до 28-й недели с массой тела от 500 до 999 г. Ребенок с укороченным сроком внутриутробного развития имеет признаки морфологической и функциональной незрелости многих жизненно важных органов и систем, что естественно, мешает адаптации к неадекватным для него условиям внешней среды. К специфическим проблемам такого ребенка недоношенного относят его реакцию на родовой стресс, адаптацию к внеутробной жизни, степень роста и развития, особенности формирования заболеваний (их тяжести) и мн. др. При оценке зрелости сегодня уже недостаточно ориентироваться только на массу тела при рождении. Возникла необходимость определения более точных критериев, зрелости: по состоянию центральной нервной системы, а также дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, иммунной систем.

Оказалось, что к оценке зрелости прямое отношение имеет проблема так называемого гестационного возраста (продолжительности беременности); этот возраст должен определяться у каждого недоношенного ребенка. Значимость гестационного возраста очевидна из-за высокой корреляции с ним зрелости. Необходимо шире внедрять в практику методы определения гестоционного возраста по ряду биохимических показателей, отражающих зрелость той или иной функциональной системы в совершенно конкретных условиях онтогенеза. Было изучено становление физиологической системы соединительной ткани лизосомального аппарата клетки. В плазме пуповинной крови определяли активность лизосомальных гидролаз катаболизма основного вещества соединительной ткани: гиалуронидазы, бетагексоаминидазы и бета-глюкуронидазы.

Определенно, что активность этих ферментов положительно коррелирует с гестационным возрастом и зрелостью недоношенных. (В. А. Таболин, Л. С. Страчунский, 1979 г.).

Выявилось, что концентрация альфафетопротеина (АФП) в сыворотке пуповинной крови хорошо коррелирует с внутриутробным возрастом и тест на АФП помогает дифференцировать новорожденных с задержкой внутриутробного роста от истинно недоношенных детей, которые по антропометрическим данным нередко относятся к доношенным детям.

В каждой весовой группе риск развития синдрома дыхательных растройств (СДР), отечного синдрома выраженной гипербилирубинемии был меньше у детей с низким уровнем АФП, что, отчасти, объяснялось их большим гестационным возрастом, а в ряде случаев – ускоренным созреванием компонентов соответствующих систем в условиях повышенных требований к адаптационным механизмам плода. Вероятно, эти условия в какой-то степени влияют и на уровень синтеза АФП, в связи с чем, как правило, наблюдается клиникобиохимический параллелизм между уровнями АФП и особенностями адаптации недоношенных детей. Концентрация иммуноглобулина «О» при рождении хорошо коррелирует с уровнем АФП. Совместные определения обоих показателей с большой степенью достоверности позволяют прогнозировать характер периода адаптации (Л. А. Гомес, В. Н. Ярцев). Перспективным является исследование трофобластического преальбумина открытого проф. Ю. С. Татариновым. Рекомендация ВОЗ (1974 г.) о расширении перинатального периода и учение недоношенных начиная с 22-й недели беременности при массе тела в 500 г ориентирует на обязательность максимально подробных научных исследований в группе маловесных детей.

В зависимости от гестационного возраста следует получить параметры работы различных органов, систем и показатели гомео- и гемостаза. Обмен веществ у недоношенных детей отличается значительной лабильностью, обусловленной ферментной незрелостью и недостаточной функциональной способностью ряда важнейших органов и систем. Это ведет к легко возникающим метаболическим сдвигам у детей в периоде новорожденности при различных патологических синдромах с развитием тяжелого состояния или даже летального исхода еще до развития выраженных морфологических изменений. Поэтому в настоящее время особое значение приобретает ранняя диагностика патологического процесса на биохимическом уровне, что требует дальнейших исследований через внедрение в практику скрининг-программ и биохимических экспрестестов, Для ранней диагностики имеет значение оценка патологии матери во время беременности: обмен веществ в этот период происходит в единой системе «мать – плацента – плод». Нарушение обмена веществ у матери конечно же отражается на таковом у плода.

Следует углубить изучение вредных факторов, отрицательно влияющих на внутриутробное развитие плода с выделением таких нозологических единиц, как «алкогольный», «табачный», «наркотический» синдромы плода. Полагаем, что обоснованным будет говорить даже о «промышленном: синдроме плода, так как в научной медицинской печати воздействие на плод и его последующее развитие вредных факторов внешней среды в том числе ее загрязнения приобретают все большее звучание во всех странах мира.

Считаем, также, что при проведении реанимационных мероприятий следует учитывать выявленную взаимосвязь тяжести течения ряда заболеваний и патологических состояний со степенью зрелости и гестационным возрастом недоношенных.

Мы имеем ввиду, в первую очередь, поражение ц. н. с. в родах синдром дыхательных расстройств, сепсис, синдром диссеминированной внутрисосудистой коагуляции гипербилирубинемию, язвенно-некротический энтероколит.

Пятнадцатилетний опыт работы в отделении потологии недоношенных детей, а также специализированного центра для преждевременных родов, позволили разработать многоэтапную систему лечения, выхаживания и реабилитации недоношенных новорожденных с различной патологией. Такая многоэтажность оказалась более эффективной, чем повсеместно принятая в стране 2-х этапная система: отделение новорожденных в родильном доме – отделение выхаживания недоношенных. На основе катамнестических наблюдений за недоношенными на протяжении первых семи лет жизни, предложены рекомендации по диспансерному наблюдению за такими детьми в условиях поликлиники.

Гнойно-септические заболевания у недоношенных детей, вызванные Недоношенные дети – контингент «высокого риска» по развитию инфекционной патологии. Это объясняется незрелостью иммунной системы их организма, отсутствием установившегося нормального биоценоза кишечника, Других слизистых и кожи, широким профилактическим применением антибактериальной терапии, вскармливанием грудным молоком, подвергнутым стерилизации путем кипячения. В этих условиях существует постоянная угроза колонизации организма недоношенного новорожденного условнопатогенными микроорганизмами с возможностью их интенсивного размножения и развитием вторичных инфекций. Подробную информацию о микробной флоре, ее свойствах можно получить только при регулярном бактериологическом слежении в специализированном стационаре по выхаживанию недоношенных детей. Появление устойчивых форм -микроорганизмов к различным антибиотикам требует немедленного принятия соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.

Прогнозирование особенностей течения периода новорожденности, в плане возможного развития бактериальной инфекции, у недоношенных детей может быть осуществлено путем микробиологического исследования флоры родовых путей беременных женщин. Н. Н. Володиным. В. М. Коршуновым, Л. И. Кафарской показано, что частота развития гнойно-септических заболеваний у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 34 недель определяется состоянием микробиоценоза влагалища их матерей. Снижение содержания бифидум и лактобактерий менее 104 клеток на 1 г содержимого влагалища при одновременном повышении различных представителей аэробной условно-патогенной грамотрицательной флоры является прогностически неблагоприятным показателем.

Из этого следует важный практический вывод – в комплексе мероприятий, направленных иа предупреждение постнатальных инфекционных заболеваний у новорожденных, необходимо особое внимание уделять мерам, способствующим улучшению состояния микрофлоры родовых путей у беременных, особенно во II половине беременности.

Эффективность терапевтических мероприятий гнойно-септических заболеваний во многом определяется сроками диагностики. Разработанная сотрудниками кафедры система ранней диагностики гнойно-септических заболеваний недоношенных детей путем оценки изменений показателей иммунной системы позволила своевременно и с высокой эффективностью назначать комплексную патогенетическую терапию.

В этом отношении важными представляются данные о становлении важнейшего показателя местной иммунологической защиты-секреторного иммуноглобулина А в копрофильтратах у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста.

Позднее появление SIgA в копрофильтратах указывало на длительное и тяжелое течение инфекционного процесса.

С целью ранней и дифференциальной диагностики локализованных форм гнойновоспалительных заболеваний и сепсиса были разработаны и внедрены в практику высокоинформативные, требующие минимального количества крови –50–75 мкл крови методы оценки ключевых звеньев антибактериальной защиты (А. И. Карачунский, Д. Н.

Дегтярев). Для оценки фагоцитарного звена – метод хемилюминесцентпого анализа, при помощи которого о функциональной активности нейтрофилов судили по интенсивности усиленного люминолом сверхслабого свечения в процессе фагоцитоза опсонизированных частиц зимозана. И метод люминесцентноцитохимического анализа хроматина лимфоцитов с применением акридинового оранжевого, который достаточно точно характеризует функциональное состояние лимфоцитов. Показано что степень усиления продукции активных форм кислорода при хемилюминесцентном анализе зависит от нозологической формы заболевания, остроты инфекционного процесса и имеет прогностическое значение. В тоже время по интенсивности флюоресценции лимфоцитов с высокой достоверностью можно диагностировать развитие сепсиса, что и определяет правильный подход к назначению адекватной комплексной терапии.

При выявлении прогностических показателей по развитию бактериальных инфекций у новорожденного, положительных тестах на инфицирование необходимо применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающих коррекцию микрофлоры родовых путей беременных, сразу же после рождения ребенка применение эубиотиков-бифидумбактерина, раннее назначение антибиотиков, при этом решается вопрос о пероральном применении антибиотиков с одновременным назначением антибиотикоустойчивых бифидобактерий и других препаратов, нормализующих микрофлору кишечника (Н. Н. Володин, Л. И. Кафарская, О. В. Потапова, В. М.

Коршунов).

Внедрение научных разработок по проблеме гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей в практическое здравоохранение позволило улучшить основные статистические показатели работы специализированных отделений.

Наследственные нарушения обмена веществ у новорожденных (энзимопатии) Успехи медицинской генетики и биохимии выдвинули перед современной педиатрией ряд научно-практических задач, от успешного решения которых в значительной степени будет зависеть дальнейший прогресс как педиатрии в целом, так и неонатологии в особенности. По сообщению группы экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1969) генетические дефекты, угрожающие здоровью, наблюдаются у 4% новорожденных, причем у 1% из них обнаруживаются хромосомные аберрации. Однако, чаще выявляются наследственные нарушения обмена веществ (энзимопатии). Так, Levy с соавт. на XIII Всемирном конгрессе педиатров в Вене (1971 г.) сообщили о результатах обследования более 800 тыс. новорожденных: выявлены данные о частоте 17-ти наследственных болезней обмена. Установлено, что такие, например, заболевания, как фенилкетонурия, гистидинемия, глицинурия, болезнь Гартнапа, цистинурия встречаются примерно с одинаковой частотой – от 1:13000 до 1 :16000.

Частота других заболеваний (аргинин-янтарная ацидурия, гиперглицинемия, синдром фанкони, галактоземия) колеблется в пределах от 1 : 200000 до 1 : 250000. Если к указанному количеству заболеваний прибавить летальные исходы, а также многие наследственные заболевания, проявляющиеся в более позднем возрасте, то частота заболеваний, связанных с генными мутациями и аномалиями хромосом – будет еще выше.

Кроме того, по мере совершенствования системы раннего выявления наследственных энзимопатии еще в период отсутствия клинических симптомов заболевания, несомненно частота их будет еще более высокой и количество заболеваний по нозологии также увеличится. Все это заставляет расширять организационную работу, направленную на централизованный учет семей, члены которых страдают наследственной патологией с высокой степенью генетического риска. Генетические исследования проводятся нами с 1963 г. в комплексе с кафедрой неврологии педиатрического факультета (зав. кафедрой чл.-корр. АМН СССР проф. Л. О. Бадалян).

Монография «Наследственные болезни у детей», М., 1971 (авторы: Л. О. Бадалян, В. А. Таболин, Ю. Е. Вельтищев) в 1975 г. была удостоена премии Н. Ф. Филатова АМН СССР.

Перечисленные научно-практические исследования сотрудников нашей кафедры систематически публиковались в 15 кафедральных сборниках (изд. 2 МОЛГМИ).

В настоящее время все более пристальное внимание педиатров, биохимиков и генетиков привлекают наследственные энзимопатии особенностью клинического течения которых является наличие т. н. скрытого периода. Длительность последнего зависит от характера метаболического блока, токсичности промежуточных метаболитов и скорости их накопления в крови и тканях. Ряд наследственных энзимопатии может проявиться уже при рождении или в первые же дни жизни, такие как соледефицитная форма адреногенитального синдрома – синдром Дебре-Фибигера, семейная негемолитическая гипербилирубинемия с ядерной желтухой Криглера-Наджара, эритроцитопатии, галактозвмия, муковисцидоз и мн. др.

клиническими синдромами в первые недели жизни в связи с вскармливанием. Чаще всего –это дисахаридазная недостаточность кишечника, проявляющаяся как непереносимостью лактозы, сахарозы, мальтозы и других дисахаридов. Позднее, на первом году, начинают проявляться тубулопатии, сопровождающиеся рахитоподобными синдромами, фенилкетонурия, дисгаммаглобулинемия и др. Ранняя диагностика наследственных аномалий обмена веществ может быть осуществлена только на биохимической основе.

Однако, здесь имеется ряд трудностей, обусловленных тем, что у новорожденных и особенно у недоношенных в первые недели жизни отмечается функциональная незрелость ряда важных органов и систем, в связи с чем имеется выраженная лабильность обмена с отсутствием стабильных показателей. Нередко в этот период врожденные заболевания (эмбрио- и фетопатии) имеют клинически сходные черты с наследственными энзимопатиями.

Так как рациональную терапию и профилактику осложнений при наследственных энзимопатиях следует проводить как можно раньше, до появления малообратимых или даже вовсе необратимых структурных изменений, – возникает необходимость совершенствования методов биохимической диагностики этих заболеваний.

Перспективной в этом отношении оказалась многоэтапная клинико-биохимическая система раннего выявления наследственной и приобретенной патологии обмена веществ у новорожденных и детей раннего возраста, На первых этапах клиницистом анализируются данные осмотра, генеалогический анамнез и проводятся исследования с использованием простых полуколичественных скрининг-тестов, При получении положительных результатов осуществляются тщательные клинико-биохимические исследования с использованием современных аналитических методов (В. А. Таболин, Ю. Е. Вельтищев, В. П. Лебедев и др.). Были разработаны специальные программы для выявления нарушений углеводного, аминокислотного обменов, нарушенного кишечного всасывания (синдром мальабсорбции), тубулопатии. Эта система дает возможность проводить массовые обследования с целью ранней диагностики наследственных энзимопатии в неонатальном периоде и в первые месяцы жизни (до клинической манифестации заболеваний), а также для уточнения частоты патологических состояний наследственной природы в популяции. С помощью многоэтапной клинико-биохимической системы раннего выявления патологии обмена веществ, нами было отмечено, что наиболее часто у новорожденных нарушается обмен углеводов, а это зависит от преобладания активности ферментов гликолиза и гликогенолиза над процессами гликогеносинтеза и глюконеогенеза. Нередко при этом выявляются и наследственные энзимопатии:

дисахаридазная недостаточность, непереносимость галактозы, непереносимость глюкозы, которые проявляются у новорожденных такими симптомами, как диспепсия, судороги, желтуха, увеличение печени. Среди новорожденных с диспепсией, развившейся с первых дней жизни и длительно сохраняющейся в дальнейшем, довольно часто выявляется дисахаридазная недостаточность. Несомненно, на первичную энзиматическую недостаточность может легко наслоиться та или иная кишечная инфекция или нарушиться нормальный биоценоз микрофлоры кишечника и развиться дисбактериоз. Положительный лечебный эффект в этих случаях может быть получен только при исключении из пищи соответствующего углевода, расщепление и всасывание которого нарушено.

Довольно часто в нашей популяции встречаются заболевания, обусловленные недостаточным всасыванием белков (целиакия, экссудативная энтеропатия) или дефектами расщепления и всасывания жиров (муковисцидоз). Клинические проявления их довольно разнообразны – от малосимптомных форм, проявляющихся некоторой задержкой физического развития до тяжелых форм кишечного инфантилизма.

Наблюдения доказали, что обычно эти заболевания диагностируются в более позднем возрасте (на втором – третьем году жизни).

Наша кафедра впервые в стране начала комплексное изучение синдромов мальабсорбции (В. А. Таболин, М. А. Фадеева, Ю. Г. Мухина, Т. Н. Корнева, Н. К.

Кургашова и др.). С' 1975 г. эти исследования начали проводиться в сотрудничестве с детской клиникой (зав. проф. В. Браун) Университета им. К- Маркса в г. Лейпциге (ГДР), а в последние годы–с Институтом питания АМН СССР. Создано первое в стране отделение, где проводится обследование и лечение детей с синдромом мальабсорбции с последующим их диспансерным наблюдением. В нашей клинике была проведена сравнительная оценка эффективности муколитических препаратов, применяемых для лечения муковисцидоза итальянского препарата флюимучил и советского– ацетилцистеина, синтезированного в институте органического синтеза Академии наук Латвийской ССР. Отмечено, что отечественный ацетилциетеин не уступает по эффективности муколитического действия флюимучилу.

Исследования синдромов мальабсорбции должны быть расширены на основе современных достижений физиологов по проблеме транспорта различных веществ через кишечную стенку.

Довольно рано у новорожденных и грудных детей выявляются изменения со стороны центральной нервной системы, обусловленные накоплением метаболитов с токсическими свойствами при нарушениях аминокислотного обмена. Это достаточно известно на примере фенилкетонурии, которая описана как в отечественной, так и зарубежной литературе. Поражение нервной системы, однако, проявляющееся в периоде новорожденности в виде судорог, отмечено и при нарушении обмена других аминокислот:

гистидина, триптофана, а также при наследственных дефектах.

Следует особо выделить нарушения обмена триптофана, или так называемые В6зависимые состояния, которые, как показали наблюдения, проведенные в нашей клинике [Б. В. Круглое, М. Ф. Логачев), относятся к довольно частой патологии в нашей популяции и проявляются не только судорожными состояниями в периоде новорожденности, но и приводят в более старшем возрасте к развитию таких клинических синдромов, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, экзема, дерматоз, гипохромная анемия, отставание в психическом развитии и др. Выявление нарушения триптофана проводится с помощью скрининг-теста на ксантуреновую кислоту и метаболиттриптофана (кинуренин, кинуреновая, ксантуреновая кислоты) в моче с последующей нагрузочной пробой триптофаном. Указанные клинические синдромы важно учитывать при проведении генетического анализа при подозрении на патологию обмена триптофана.

Коррекция возникающих нарушений весьма успешно осуществлялась нами пиридоксином, назначаемым per os в больших дозах с учетом суточного ритма (2/3 в утренние и 1/3 – в дневные часы). Многообразие функции нефрона способствует формированию большой группы наследственных почечных экзимопатий. Это – первичные и вторичные тубулопатии, проявляющиеся, преимущественно, в более старшем возрасте рахитоподобными изменениями, нефритоподобными заболеваниями, имеющими различный по длительности латентный период (от нескольких дней до 10– лет) и в некоторых случаях выявляющийся в период выраженной почечной недостаточности. Поэтому, при почечных энзимопатиях особенно важно раннее выявление биохимических отклонений в обмене веществ, своевременное назначение корригирующей диетотерапии. Последнее оказалось возможным не только с помощью специальной скрининг-программы для обследования детей и их родственников, но также путем изучения суточного ритма парциональных функций нефрона. Исследования, проведенные в нефрологическом отделении клиники у более 900 детей с различными почечными заболеваниями, дали возможность установить семейный и наследственный характер патологии у 1/3 больных. Были выявлены такие заболевания, как нефропатии обменного генеза, сочетающиеся с цистинурией, оксалурией, уратурией, кальциурией, меллитурией, полный и неполный синдром де Тони-Дебре – Фанкони, почечный канальциевый ацидоз, нефронофтиз Фанкони и др. Была установлена высокая диагностическая ценность определения в суточной моче аминокислот, оксалатов, мочевой кислоты, кальция, фосфора и др., так как повышенная экскреция указанных веществ часто является основным биохимическим синдромом наследственных заболеваний почек (В. П.

Лебедев). Разработанная на кафедре многоэтапная клинико-биохимическая программа диагностики заболеваний почек у детей позволяет выявлять наследственный характер их поражения у новорожденных (по данным исследования функций почек при рождении от матерей, с почечной патологией или из семей с отягощенным по почечной патологии (мочекаменная болезнь и др.). Учитывая то, что суточные ритмы парциальных функций почек генетически детерминированы, оценка их имеет большое значение при проведении дифференциального диагноза между наследственной и приобретенной патологией почек у детей. Исследования, проведенные выявили у здоровых детей наиболее высокую активность проксимального отдела канальца в утренние и дневные часы в отношении реабсорбции белка, фосфора, аминокислот, глюкозы, а дистального отдела (по показателям суточной ритмики ионов водорода, калия, натрия, аммиака, аминоазота, титруемой кислотности, «рН» мочи) – в вечернее и ночное время. При наследственных заболеваниях суточная ритмика заинтересованных функций почек сглаживается. При приобретенной патологии нередко отмечается сдвиг фазы во времени.

Выяснение характера парциальных функций почек в их суточной ритмике заставило нас учитывать их и при обосновании и проведении терапевтических мероприятий, что резко повысило эффективность последних.

Фармакология перинатального и неонатального периодов Успехи химии способствовали резкому увеличению количества лекарственных препаратов, применяемых в клинической практике. Каждый препарат проходит предварительное испытание на здоровых животных, к сожалению обычно только на взрослых особях и еще очень редко на детенышах, особенно новорожденных. Но, если даже новое медикаментозное средство и апробировано на здоровом животном, пусть даже новорожденном, тем не менее мы не можем прямо переносить результаты таких наблюдений в клинику. Правильнее и более приближенно к человеку будет проведение испытаний на «моделях» болезни Б. Е. Вотчал особо подчеркивал, что нельзя безоговорочно переносить на человека результаты экспериментального изучения лекарственных препаратов даже, если исследования проведены на большом наборе животных, включая осла, свинью и обезьяну, как этого требует Американская комиссия по лекарствам (ЕОА), считается, что решающее слово о судьбе того или иного лекарства принадлежит клинике. Действительно, отличия в условия^всасывания и выделения, варианты путей обмена лекарств, наконец, различная реактивность приводят к тому, что лекарства, неэффективные у животных (недостаточность развития рецепторов) оказываются токсичными для человека, как это про изошло с талидомидом, тератогенный эффект которого выявился после применения как снотворного средства во время беременности. Сказанное, однако, отнюдь не умоляет ценности проводимых исследований по выяснению особенностей действия лекарственных веществ в эксперименте. Напротив, ставится задача расширения сравнительных исследований на взрослых, молодых и, особенно, новорожденных, животных, а также на их плодах как различных сроках беременности в целях максимально тщательного выявления как эмбрио-, так и фетоксического действия испытуемых препаратов.

Успехи в области возрастной клинической биохимии привели к более глубокому пониманию сущности патологического процесса, что способствовало успехам клинической фармакологии детского возраста, в том числе и периода новорожденности.

Частью общей проблемы адаптации новорожденных является их адаптация к лекарственным препаратам, которая также связана с развитием и «созреванием»

ферментов, осуществляющих метаболизм этих соединений. Переход от метаболизма лекарственных веществ в системе «мать – плацента – плод» к самостоятельному их усвоению является одной из сторон «биохимического созревания». Уровень же развития ферментов, осуществляющих метаболизм лекарственных веществ, характеризует степень адаптации новорожденных. Основная роль в метаболизме лекарственных веществ принадлежит ферментам микросомальной фракции эндоплазматического ретикулума гепатоцитов. После рождения происходит постепенное созревание ферментов, метаболизирующих лекарственные вещества. Этот физиологический процесс можно рассматривать как результат снятия угнетения синтеза ряда ферментов, существующего во внутри утробном периоде. К «естественным ингибиторам» синтеза адаптивных ферментов предположительно относят и стероидные гормоны материи. Эндогенными индукторами ферментов являются, в основном, мужские половые гормоны, экзогенными – лекарственные препараты.

У недоношенных удлиняется продолжительность временной неонатальной недостаточности ферментов. Транзиторная недостаточность ферментов у новорожденных обнаружена не только в печени, но и во всех остальных органах и тканях. (1968) указывает на недостаточность 32-х ферментов в неонатальном периоде.

Среди лекарственных препаратов одни выполняют роль ингибиторов, а другие – индукторов. Среди индукторов ферментов, наиболее широко распространен фенобарбитал, используемый при лечении гипербилирубинемии новорожденных. С этой целью применяется также зиксарин (ВНР) апробация которого была проведена в нашей клинике, при желтухах новорожденных (Н. Н. Володин).

В последние годы появляются возражения по поводу широкого применения индукторов, которое может изменить, как считают авторы этого мнения, обмен многих биологических активных веществ и лекарственных препаратов, вводимых, одновременно с индукторами. Длительная индукция может перейти в ингибирование и, наоборот.

Таким образом, в перинатальном периоде у плода и новорожденного происходят чрезвычайно важные и сложные гормонально метаболические изменения. Они обусловлены как продолжением естественной динамики совершенствования структуры и функции различных органов и систем, так и реакциями адаптации на воздействие экзогенных и эндогенных факторов, а также на переход к внеутробным условиям существования. Это чрезвычайно важный временной период из-за возможности возникновения и развития на этом этапе целого ряда патологических состояний и заболеваний. Такая вероятность резко возрастает вследствие недостаточности знаний, о механизмах нормальных реакций адаптации вопервых, а во-вторых – о допустимых пределах колебаний различных показателей. Сказанное обуславливает необходимость дальнейших исследований с целью разработки общепринятых критериев оценки перинатальной адаптации, диагностики различных наследственных и врожденных заболеваний и их профилактики. Различная индивидуальная чувствительность, подтвержденная в эксперименте и в клинике, требует от клинициста определения индивидуальной дозировки. Это в большей степени относится к детскому организму, так как у ребенка специфичность действия фармакологического агента зависит не только от его химического строения, но также и от онтогенетического созревания структур и функций, на которые направлено действие. Существенное значение, при этом, имеет активность ферментов, ответственных за метабализм, детоксикацию и выведение препарата. Известно, что большинство сильнодействующих фармакологических средств непосредственно действует на тканевые ферментные системы. Такие вещества уже в ничтожно малых дозах способны вмешиваться в течение биохимических процессов в клетках и тканях. Поэтому мы обязаны четко представлять характер воздействия многих фармакологических веществ на ферментные системы, заключающегося в инактивировании различных ферментов путем их связывания. В этом смысле правомерным оказалось определение таких фармакологических веществ как ферментных ядов. Фармакологическая реакция на одно и то же вещество количественно и качественно будет протекать всякий раз по-разному, в зависимости от «субстрата» воздействия: одно дело, если идет речь о доношенном новорожденном и совсем иной вопрос, если объектом внимания педиатра оказываются недоношенные новорожденные, а тем более – плод. У двух последних, как уже отмечалось, возрастные особенности обмена разнятся чрезвычайно из-за незрелости ферментских систем и связанным с нею выраженным снижением активности большинства ферментов.

В проблеме фармакологического воздействия привлекает процесс превращения вводимых в организм веществ: метаболизм, дезинтоксикация, экскреция. Этот многоплановый процесс зависит от возрастных особенностей функционирования различных органов и систем в норме и патологии.

Хронофарм экология. Значительный прогресс в области клинической фармакологии детского возраста наметился в связи с успехами в развитии нового направления в биологии и медицине – хронобиологии, хрономедицины и хронофармакологии. На основе проведенных нашей кафедрой исследований суточных ритмов физиологических процессов у детей, получена ценная информация об особенностях деятельности организма в течение суток. В частности, изучение суточного ритма гипоталямо-гипофизарно-адреналовой системы позволило обосновать проведение гормональной терапии стероидными гормонами с учетом цикличности обменных процессов в организме ребенка, ритма активности ферментных систем, инактивирующих введенный препарат суточной периодичности выработки в организме антагонистически действующих веществ и ряд других аспектов, включая изменение чувствительности тканей к введенным препаратам в течение суток. Применение глюкокортикоидных препаратов с учетом суточного ритма деятельности гитоталамогипофизарно-аденаловой системы 2/3 в утренние и 1/3 дневная часть оказывает более выраженный терапевтический эффект и предупреждает развитие нежелательных последствий от гормональной терапии.

Наш положительный опыт терапии стероидными гормонами с учетом суточных ритмов детского организма был внедрен, в повсеместную педиатрическую практику страны через методические письма МЗ СССР и МЗ РСФСР по применению кортикостероидов при различной патологии детского возраста. Принцип применения лекарств с учетом суточной периодичности функций организма нами был распространен, помимо стероидных и на другие препараты. Так, исследование суточной секреции и экскреции альдостерона дало возможность обосновать время для назначения антагонистов альдостеронаспиронолактонов (альдактона, верошпирона) при заболеваниях почек.

Выявлена также ритмическая деятельность гломерулярного и канальцевого аппарата почек, которая полностью подчиненная как оказалось, гомеостатическим функциям. При этом ритм экскреции аминокислот с мочой оказался важным критерием для правильного распределения пищевого белка в течение дня при диетотерапии детей с заболеваниями почек и наследственно обусловленной патологией аминокислотного и белкового обменов. Было рекомендовано назначение пир^удоксина (2/3 в утреннем и 1/3 в дневные часы) при В6– зависимых состояниях, обусловленных нарушениям триптофанового обмена.

Несомненно, исследования физиологических функций организма ребенка с учетом становления их суточной периодичности в онтогенезе в норме, и нарушения при патологических состояниях – является перспективной проблемой для дальнейшего более совершенного понимания жизнедеятельности организма. Такие исследования перспективны в плане применения фармакологических средств с лучшим анализом их действия для выявления оптимально полезных больному ребенку лекарственных доз, а значит и предупреждения нежелательных последствий.

Остановившись сегодня на некоторых из актуальных проблем клинической фармакологии и перинатального периода, и периода новорожденности, мы понимаем, что в последующем предстоит значительно расширить научные исследования по этой важной в теоретико-практическом отношении проблеме. Несомненно, что клиническая фармакология – один из рациональных путей быстрого внедрения научных достижений в практику здравоохранения. При этом считаем, возможным предложить к решению следующие неотложные задачи:

– разработать программу комплексного исследования влияния лекарственных средств на организм ребенка в различные возрастные периоды в зависимости от степени функциональной зрелости органов и систем и особенностей обмена веществ;

фармакологического воздействия на организм медикаментов – фармакогенетики;

фетотоксического влияния медикаментов, применяемых во время беременности, при обязательности учета не только непосредственных и ближайших результатов, но и катамнестических данных через диспансерные наблюдения;

– расширить развитие специальной дието и фармакотерапии при наследственной патологии обмена веществ–(энзимопатиях) с расширением мероприятий по их ранней диагностике;

– продолжить разработку комплексных методов фармакологической коррекции нарушений обмена веществ и восстановления нарушенных функций жизненноважных органов и систем, угрожающих жизни новорожденных и недоношенных детей;.

– изыскивать действенные индукторы (активаторы) активности ферментов, которая могла снизиться как от эндогенных метаболитов, так и экзогенных веществ;

– совершенствовать разработку микроэкспресс-методов диагностики нарушений обмена веществ у новорожденных, что необходимо в век НТР для контроля за воздействием медикаментов на организм;

– шире применять достижения кибернетики для выяснения фармакодинамики того или иного вещества в такой сложной развивающейся биологической системе, каковой является организм ребенка на всех этапах его развития.

Научные основы организации выхаживания новорожденных Успехи физики, химии, генетики углубили наши знания о патогенезе многих заболеваний детского возраста. Произошел переход к диагностике заболеваний с периода функциональных проявлений на уровень доклинических сдвигов в биохимических показателях. Обоснованной стала методологическая характеристика педиатрии как педиатрии метаболической.

Переход педиатрии на метаболический путь способствовал перестройке и совершенствованию ее организационных принципов. Появилась необходимость ранней диагностики наследственных энзимопатии, для чего в стране по приказу МЗ СССР была создана сеть генетических консультаций, внедрены в практику скрининг-тесты, созданы объединенные биохимические лаборатории, оборудованные аппаратурой, с помощью которой стало возможным проводить исследования в малых объемах и быстро (микро- и экспресс – методы). Даже диагностический процесс стал основываться на «биохимической логике».

Современные методы исследования позволили получать важные критерии оценки функционального состояния жизненных органов и систем у недоношенных детей, количество которых в процентном отношении в последнее десятилетие резко возросло и эта тенденция увеличения их количества продолжает иметь место. Появилась возможность, к примеру, объективно определять гестационный возраст, степень зрелости и дисзрелости таких детей.

С 1975 года (по решению ВОЗ) плод считается ребенком с 22-й недели беременности и массой тела более 500 грамм, в отличие от предшествующей названному году многолетней практики, когда плод начинал считаться ребенком с 28-й недели беременности и массой тела выше 1000 г.

Замедленность темпов снижения детской смертности в последнее десятилетие потребовало углубленного изучения этого негативного явления в различных регионах страны. Установлено, что тяжесть течения заболеваний новорожденных связана с влиянием вредных факторов еще в антенатальном периоде, таких, например, как патология матери во время беременности (эндокринные заболевания – чаще сахарный диабет, пороки сердца, нефропатия). Потребовалась срочная перестройка системы диспансерного наблюдения за детьми от матерей с беременностью «высокого риска» для плода.

беременности или продолжавшие курение – позволили выделить такие страдания плода, как «алкогольная фетопатия» и табачный синдром плода». Профилактика таких поражений требует не только медицинских, но и социальных мероприятий.

Переход на методологические основы педиатрии метаболической потребовал пересмотра многих положений в целях совершенствования терапевтической тактики:

1) выделены т.н. «метаболическая травма» и «метаболическая смерть»

новорожденных, в связи с чем при интенсивной и реанимационной терапии основным признана коррекция нарушенного обмена (водно-солевого, билирубинового, кортикостероидного и др.);

2) обоснована и осуществляется антенатальная диагностика наследственных заболеваний;

3) выделен синдром мальабсорбции как наследственного, так и приобретенного характера, обоснована его ранняя диагностика и специальная диетотерапия;

4) выяснена роль нарушений иммунологической защиты в хронизации заболеваний детского возраста;

5) дано обоснование поражения почек при нарушениях обмена веществ (метаболические нефропатии).

Поступательное развитие «метаболической педиатрии» зависит от дальнейшего совершенствования технической оснащенности– вооружения педиатрических клиник радиоиммунными, иммунологическими, ультразвуковыми, гистохимическими методами с использованием, при проведении анализа полученных данных, ЭВМ и компьютерной техники.

Одним из научных направлений кафедры было создание обоснованных положений для целенаправленного обслуживания новорожденных с их различной патологией через организацию специализированных отделений.

В 1962 г. в детской больнице им. Н. Ф. Филатова (Москва) был осуществлен первый такой опыт – открыто отделение патологии новорожденных. Обобщенный опыт работы отделения в последующие годы послужил развертыванию сети аналогичных отделений в детских многопрофильных больницах страны, где имелась возможность оказания специализированной помощи и биохимического обследования с применением микро-экспресс методов исследования.

По инициативе академика Ю. Ф. Исакова в 1975 г. на базе этой же больницы создается неонатальный центр города, в связи с чем отделение патологии новорожденных преобразуется в отделение интенсивной терапии, иными словами– становится вторым этапом этого центра – отделением интенсивной терапии.

Высокая заболеваемость и смертность недоношенных новорожденных заставляла неустанно искать новые, более рациональные пути и средства организации медицинской помощи таким детям. В 1971 г. кафедра приняла участие в создании специализированной больницы для недоношенных новорождённых путём объединения специализированного (для женщин с преждевременными родами) родильного дома– 1-й этап – с детской больницей для новорожденных. Было развернуто и отделение реабилитации недоношенных.

Такое объединенное учреждение явилось принципиально новой, не имевшей аналогов в других странах, формой стационарной помощи детям и женщинам при недонашивании. В дальнейшем в комплексе с объединением начала работать консультация «Семья и брак».

специализированную больницу женщин с преждевременно начавшимися родами и квалифицированно проводить родоразрешение, оказание реанимационной помощи и интенсивной терапии, а также реабилитации в одном и том же учреждении.

Работа последнего развивалась в четырех направлениях:

1) профилактика невынашивания;

2) рациональное ведение преждевременных родов;

3) совершенствование методов выхаживания и лечения недоношенных новорожденных;

4) медицинская реабилитация поражения центральной нервной системы у новорожденных, родившихся раньше срока.

Сосредоточение в едином больничном комплексе акушерского и педиатрического стационаров позволило приблизиться к разрешению одной из сложнейших проблем – максимально ранней, квалифицированной; стационарной помощи недоношенному ребенку.

За рубежом женщина с преждевременными родами поступает в обычный родильный дом; родившийся недоношенный ребенок транспортируется в специализированный центр. Транспортировка же, как известно, факт отнюдь небезразличный для здоровья такого ребенка. Опыт работы специализированной больницы для недоношенных оказался настолько положительным по своим результатам, что Управлением здравоохранения г. Москвы было рекомендовано распространение его на крупные города страны (3. А. Башляева, В. А. Ермолаева, А. А. Сидоров, В. П.

Гераськина, Н. Н. Володин, Р. Л. Таубкин). Успехи в лечении новорожденных (доношенных) потребовали создания системы диспансерного наблюдения за детьми от матерей с беременностью, «угрожаемой» для плодов и новорожденных с перинатальной патологией.

катамнестических данных детей от матерей с метаболическими нефропатиями (3. Н.

Фомина), пороками сердца различного генеза (Л. И. Лукина, Н. А. Чернявская); изучался также катамнез недоношенных детей с различной степенью зрелости (Н. Н. Володин, Н. Г.

Акбашева, В. П. Гераськина), с желтухой при рождении (В. А. Таболин, Г. А. Урывчиков), с адреногенитальным синдромом (М. П. Варванцева, Л. П. Пономарева), с синдромом мальабсорбции (Ю. Г. Мухина, Т. И. Корнева, Н. П. Котлукова, Н. И. Урсова), с врожденной гипотрофией (Е. В. Неудахин, Э. И. Сахнина).

Полученные при диспансеризации данные убеждают в необходимости создания консультативного центра для детей раннего возраста с перинатальной патологией. Такой центр необходим, прежде всего, из-за специфичности диспансерного наблюдения за детьми, родившимся исключительно благодаря внедрению в акушерскогинекологическую практику высоких научных достижений. Имеются ввиду, к примеру, роды у женщин, перенесших операцию на сердце, получивших (при привычном невынашивании) гормональную терапию; дети из яйцеклетки, оплодотворенной в пробирке и пересаженной в матку.

Централизация обслуживания детей с перинатальной патологией несомненно будет способствовать ранней диагностике заболеваний, а это и есть, как известно, радикальный путь к профилактике хронизации.

Высказанные нами положения и выводы проистекают, в основном, из многолетних (1963–1986 гг.) научных исследований коллектива нашей кафедры госпитальной педиатрии 2-й МОЛГМИ им. Пирогова (ныне – кафедры детских болезней № 2).

За указанные 23 года руководства названной кафедрой, из общего количества защищенных диссертаций (21 докторских и 87 кандидатских), выполненных на кафедре и вне ее под нашим руководством – по неонатологическим проблемам было защищено докторских и 45 кандидатских диссертаций.

Нами было опубликовано 15 сборников научных работ, 3 монографии, методических писем (утверждены и изданы, и внедрены в практику). Результаты научной работы четырежды представлялись в экспозициях ВДНХ. В"ыдано 2 свидетельства на изобретение и сделано 5 рационализаторских предложений.

В проведении научных исследований активно участвовала научная группа кафедры, занимавшаяся изучением обмена веществ (ст. научный сотрудник Е. К.

Кургашова). Часть научных исследований проведена в комплексе с лабораторией гормонально-обменной диагностики (зав. проф. Ю. А. Князев). Кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. чл.-корр. АМН СССР проф. Г. М.

Савельева), детской хирургии (зав. акад. Ю. Ф. Исаков), детской неврологии педиатрического факультета (зав. чл.-корр. АМН СССР проф. Л. О. Бадалян).

Кафедра комплексировалась с Научно-исследовательским институтом педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР (дир. чл.-корр. АМН СССР, проф. Ю. Е. Вельтищев).

По проблемам мальабсорбции и перинатальной патологии кафедра в течение 10 лет сотрудничала с кафедрой детских болезней Лейпцигского университета им. К. Маркса (ГДР).

И с краткого обзора исследований, проведенных лишь на одной кафедре, можно констатировать актуальность проблемы неонатологии. В каждой из республик нашей страны созданы научно-исследовательские институты охраны материнства и детства. В 1979 г. в Москве был открыт Всесоюзный центр матери и ребенка. Исследования по перинатологии и неонатологии проводятся на кафедрах педиатрии, акушерства и гинекологии медицинских ВУЗов. Созданы кафедры неонатологии в институтах усовершенствования врачей. Исследования в области неонатологии координируются Академией медицинских наук СССР, Министерствами Здравоохранения СССР и РСФСР, где работают специальные проблемные комиссии по неонатологии.

Глобальна задача широкого внедрения в практику научных достижений неонатологии и перинатологии. Именно такой научно-практический самоотверженны^ характер работы советских педиатров является весомой гарантией повсеместному и стабильному снижению заболеваемости и предотвращению гибели новорожденных: пусть каждый родившийся живет и правильно развивается!

Считаю своим долгом поблагодарить славный коллектив сотрудников кафедры – моих единомышленников, который на протяжении вот уже 23 лет самоотверженно работает над разрешением одной из сложнейших проблем педиатрии – неонатологии.

В проведении научных исследовании активно участвовала научная группа кафедры, занимавшаяся изучением обмена веществ (ст. научный сотрудник Е. К.

Кургашова). Часть научных исследований проведена в комплексе с лабораторией гормонально-обменной диагностики (зав. проф. Ю. А. Князев). Кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. чл.-корр. АМН СССР проф. Г. М.

Савельева), детской хирургии (зав. акад. Ю. Ф. Исаков), детской неврологии педиатрического факультета (зав. чл.-корр. АМН СССР проф. Л. О. Бадалян).

Кафедра комилексировалась с Научно-исследовательским институтом педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР (дир. чл.-корр. АМН СССР, проф. Ю. Е. Вельтищев).

По проблемам мальабсорбции и перинатальной патологии кафедра в течение 10 лет сотрудничала с кафедрой детских болезней Лейпцигского университета им. К. Маркса (ГДР).

И с краткого обзора исследований, проведенных лишь на одной кафедре, можно констатировать актуальность проблемы неонатологии. В каждой из республик нашей страны созданы научно-исследовательские институты охраны материнства и детства. В 1979 г. в Москве был открыт Всесоюзный центр матери и ребенка. Исследования по перинатологии и неонатологии проводятся на кафедрах педиатрии, акушерства и гинекологии медицинских ВУЗов. Созданы кафедры неонатологии в институтах усовершенствования врачей. Исследования в области неонатологии координируются Академией медицинских наук СССР, Министерствами Здравоохранения СССР и РСФСР, где работают специальные проблемные комиссии по неонатологии.

Глобальна задача широкого внедрения в практику научных достижений неонатологии и перинатологии. Именно такой научно-практический самоотверженны^ характер работы советских педиатров является весомой гарантией повсеместному и стабильному снижению заболеваемости и предотвращению гибели новорожденных: пусть каждый родившийся живет и правильно развивается!

Считаю своим долгом поблагодарить славный коллектив сотрудников кафедры – моих единомышленников, который на протяжении вот уже 23 лет самоотверженно работает над разрешением одной из сложнейших проблем педиатрии – неонатологии.



 
Похожие работы:

«МЕЖДУНАРОДНОЕ НАУЧНОЕ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОДРУЖЕСТВО ISSN 2227-6157 ВЕСТНИК ПСИХОФИЗИОЛОГИИ Psychophysiology News 1 Санкт-Петербург 2014 Экспертный совет Зимичев Анатолий Михайлович – профессор, доктор психологических наук Ильин Евгений Павлович – профессор, доктор психологических наук Мартинсоне Кристина Эрнестовна – профессор, доктор психологических наук Николаева Елена Ивановна – профессор, доктор биологических наук Чернышева Марина Павловна – профессор, доктор биологических наук Шибкова...»

«3 СОЗДАНИЕ И РАЗВИТИЕ РОССИЙСКОЙ КОЛЛЕКЦИИ КЛЕТОЧНЫХ КУЛЬТУР ЧЕЛОВЕКА, ЖИВОТНЫХ И РАСТЕНИЙ Г.П. Пинаев, Г.Г. Полянская Институт цитологии РАН, Санкт-Петербург; poljansk@mail.cytspb.rssi.ru ВВЕДЕНИЕ Развитие наиболее важных и перспективных фундаментальных и прикладных исследований в области молекулярной и клеточной биологии, генетики, эмбриологии неразрывно связано с широким использованием культур клеток человека, животных и растений. Такие центральные общебиологические проблемы как...»

«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ КОМИТЕТ КПСС СОВЕТ МИНИСТРОВ СССР ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 26 августа 1985 г. N 807 О ДАЛЬНЕЙШЕМ РАЗВИТИИ НОВЫХ НАПРАВЛЕНИЙ БИОЛОГИИ И БИОТЕХНОЛОГИИ Центральный Комитет КПСС и Совет Министров СССР отмечают, что осуществление разработанных в соответствии с решениями Партии и Правительства мер по развитию биологии и биотехнологии позволило укрепить материально-техническую базу научных учреждений, создать коллективы высококвалифицированных ученых и специалистов, поднять уровень научных...»

«ГЛАВА 4. ГЛАВА 4. ЧИБИСОВ Сергей Михайлович, доктор меС.М. Чибисов, Г.С. Катинас, М.В. Рагульская БИОРИТМЫ И КОСМОС дицинских наук, академик Русской секции МАН, академии Естествознания, профессор кафедры общей патологии и патологической физиологии РУДН. Автор 380 публикаций по актуальным проблемам космобиосферных связей, хронобиологии и хронопатологии сердечно-сосудистой системы. Член Международной организации Биосфера и космос (США) и Европейского общества хронобиологов. Заместитель...»

«СОЦИАЛЬНАя АНТРОПОЛОГИя В.А. Дмитриев ПРОСТРАНСТВеННО-ВРеМеННОе ПОВеДеНИе В ТРАДИЦИОННОЙ КУЛЬТУРе НАРОДОВ СеВеРНОГО КАВКАзА: РеГИОНАЛЬНыЙ АСПеКТ Рассматриваются проблемы соотношения принципов хронотопа, присущего менталитету традиционного общества и его культуры, и региональных особенностей природно-культурной среды. Анализируются особенности топологического пространства и континуального времени традиционной культуры народов Северного Кавказа, приемы и преобразования их в мерные, а также...»

«Сер. 11. 2009. Вып. 3 ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ УДК 616.89:616-002:612.018 Л. П. Чурилов О СИСТЕМНОМ ПОДХОДЕ В ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ: НЕОБХОДИМОСТЬ И ПРИНЦИПЫ ПАТОИНФОРМАТИКИ Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет В развитии науки и культуры в эпоху постмодерна наступил новый релятивистский период. Патофизиология — интегративная медико-биологическая наука и часть культуры [1, 2]. Подобно тому, как в начале XX в. под влиянием революции...»

«1. Цели освоения дисциплины Целью освоения дисциплины Основы микробиологии является формирование у студентов навыков оценки качества и обеспечение безопасности пищевого сырья и продуктов питания по микробиологическим показателям и использование результатов освоения в профессиональной деятельности. 2. Место дисциплины в структуре ООП ВПО В соответствии с учебным планом по направлению подготовки студентов 100800.62 Товароведение дисциплина Основы микробиологии относится к базовой части...»

«УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной работе ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России Ю.В. Черненков 20 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ (ОД.А.03) патологическая_физиология наименование дисциплины по учебному плану подготовки аспиранта по научной специальности 14.03.03 патологическая физиология Шифр наименование научной специальности Лекции 2 (72) часов Практические занятия 2 (72) часов Самостоятельная внеаудиторная работа 9 (324) часов. Всего 13 (468)...»

«1 Публичный отчёт 2010-2011 1. Общая характеристика общеобразовательного учреждения (ОУ). 1.1. Формальная характеристика ОУ. 1.2. Характеристика географических и социокультурных показателей ближайшего окружения ОУ. 1.3. Характеристика состава обучающихся. 1.4. Информация о продолжении обучения учащимися/выпускниками ОУ. 2. Цели и результаты развития ОУ. 2.1. Цели ОУ на среднесрочный (3-5 лет) период. 2.2. Цели ОУ на отчетный период. 2.3. Оценка степени достижений целей за отчетный период. 2.4....»

«I - МОДУЛЬ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ Цель – подготовка врача-стоматолога, способного оказывать пациентам амбулаторную стоматологическую ортопедическую помощь при полном отсутствии зубов. Задачами модуля являются: - обучение особенностям обследования пациентов с полным отсутствием зубов; - изучение показаний и противопоказаний к применению различных съемных конструкций зубных протезов при полном отсутствии зубов; - обучение методикам проведения клинических и лабораторных этапов...»

«А.В.ЧАЯНОВ. Краткий биографический очерк1 В. В. Кабанов Александр Васильевич Чаянов, сын купца Василия Ивановича Чаянова и Елены Константиновны Клепиковой (из мещан), родился в Москве 17 января 1888 г. Окончив частное реальное училище Воскресенского, юноша в 1906 г. поступил в Московский сельскохозяйственный институт (так тогда называлась Петровская сельскохозяйственная академия) скорее всего под влиянием родственников: его мать была одной из первых женщин, окончивших Петровку, ее выпускником...»

«Министерство образования и науки РФ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверской государственный университет Педагогический факультет Кафедра естествознания УТВЕРЖДАЮ Декан педагогического факультета Т.В.Бабушкина _2010г. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС по дисциплине ВОЗРАСТНАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ Для студентов 1 курса очной и заочной форм обучения Специальности: 050708.65 ПЕДАГОГИКА И МЕТОДИКА НАЧАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ОПД.Ф.05 (очная форма обучения)...»

«ЛАБОРАТОРИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ФИЗИОЛОГИИ ПО ОЖИВЛЕНИЮ ОРГАНИЗМА АМН СССР БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ РАБОТ, ВЫПОЛНЕННЫХ В ЛАБОРАТОРИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ФИЗИОЛОГИИ ПО ОЖИВЛЕНИЮ ОРГАНИЗМА АМН СССР С 1936 ПО 1966 гг. ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНА Мо с к в а — 1966 АН Н О ТА Ц И Я В библиографическом указателе пред­ ставлены все работы, выполненные сотруд­ никами Лаборатории экспериментальной фи­ зиологии по оживлению организма АМН СССР за тридцатилетний период ее сущест­ вования (1936—1966). Работы в...»

«НАУЧНОЕ ИЗДАНИЕ БАЛТИЙСКОЙ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ АКАДЕМИИ ОТДЕЛЕНИЕ ВАЛЕОЛОГИИ И ПСИХОФИЗИОЛОГИИ ВЕСТНИК БАЛТИЙСКОЙ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ АКАДЕМИИ Вып. 66. – 2006 г. АКТУАЛЬНЫЕ НАУЧНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ ВЫПУСКА: И.И. Александров, Л.М. Волкова, Д.Н. Давиденко, Ответственные за выпуск — проф. Д.Н. Давиденко РЕДАКЦИЯ ВЕСТНИКА: Главный редактор — И.П. Волков Зам. главного редактора — Д.Н. Давиденко Адрес редакции: 190121, Санкт-Петербург, ул. Декабристов,...»

«Шаталова Галина ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА: Философия, физиология, профилактика ОГЛАВЛЕНИЕ Вступление Книга первая Выбор пути Рабы. по собственному желанию Глава I. ЗАЛОЖНИКИ ЦИВИЛИЗАЦИИ Главное - разум, воля и ответственность Пленники инерции Глава II. ВЫБОР ПУТИ Дом на песке О чем думает. желудок? Ниточка в Космос Выбирать нам Глава III. ДЫХАНИЕ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА Пропасть шириной в цивилизацию Физиологическая функция или вид искусства Глава IV. СПУТНИКИ ЗДОРОВЬЯ: ДВИЖЕНИЕ, ЗАКАЛИВАНИЕ Чудесное...»

«Уай-интро: Оптимальная диета? Оскар Баннинк Перевод Ирины Козик Пролог В наши дни средняя продолжительность жизни – около 80 лет. Сколько лет из них человек здоров? Согласно исследованиям в Нидерландах, сделанным в 2005 году, люди в среднем начинают страдать (хроническими) болезнями и расстройствами* в возрасте 45 лет. Значит, приблизительно с этого возраста и до самой смерти мы больше не чувствуем себя здоровыми. Есть несколько факторов, которые оказывают большое влияние на наше здоровье,...»

«КОРПОРАТИВНОЕ ИЗДАНИЕ ПАО ДОНБАССЭНЕРГО ПЕРЕМЕНЫ: ОПЕРАТИВНЫЙ ПЕРСОНАЛ: РЕЦЕПТ СЧАСТЬЯ: №9 июль 2013 г. чего ожидают психофизиологический улыбка, труд сотрудники контроль и синий цвет стр.2 стр.4 стр.8 ОТ РЕДАКЦИИ ПОВЕСТКА ДНЯ Э К ксперимент, начавший- боятся и на что надеются, огда ученые задались ся в 1944 году в ирланд- впуская новое в свою жизнь. вопросом Почему ском Тринити-колледже, О том, как меняется компания люди боятся перемен?, в МЫ ЖДЕМ подтвердил: Все течет, все и о движущей силе...»

«АННОТАЦИИ рабочих программ ООП направление подготовки 250700 Ландшафтная архитектура Б1.Б.1 Иностранный язык 1. Цель освоения дисциплины: обучение общению на английском языке, как профессиональной сфере, так и не в официальной сфере общения в письменной и устной разновидности использования языка. Задачи: состоят в формировании у студентов основных навыков владения иностранным языком, которые должен иметь профессионал любого профиля для успешной работы по своей специальности по дисциплинам:...»

«Книга В. Дернов-Пегарев. Даосская йога: история, теория, практика скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Даосская йога: история, теория, практика В. Дернов-Пегарев 2 Книга В. Дернов-Пегарев. Даосская йога: история, теория, практика скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга В. Дернов-Пегарев. Даосская йога: история, теория, практика скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Даосская йога: история, теория, практика По...»

«НАЦИОНАЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ИНСТИТУТ МОЛЕКУЛЯРНОЙ БИОЛОГИИ БАЙРАМЯН НАНЕ ВАЧЕЕВНА РОЛЬ ИНФУЗОРИЙ PARAMECIUM CAUDATUM В ЭКОЛОГИИ ПИКОРНАВИРУСОВ ДИССЕРТАЦИЯ На соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности: 03.00.03 - Молекулярная и клеточная биология Научный руководитель - д. б. н. З. А. Каралян ЕРЕВАН 2014 СПИСОК СОДЕРЖАНИЙ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ - 1.1 Экология...»






 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.