WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

ДИАГНОСТИКА

УРОВНЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

МЕТОДОМ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2006

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В.М.БЕХТЕРЕВА

ДИАГНОСТИКА

УРОВНЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

МЕТОДОМ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Санкт–Петербург

АННОТАЦИЯ

Пособие для врачей подготовлено в лаборатории нейропсихофизиологии и отделении лечения больных алкоголизмом Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева.

Авторы-составители: В.Б.Слезин, О.Ф.Ерышев, Л.А.Дубинина, Е.В.Шульц.

Описанный метод создан для оценки клинических изменений у больных алкогольной зависимостью посредством одного из видов вызванного потенциала – условно-негативной волны (УНВ). Этот нейрофизиологический метод оценки функционального состояния мозга лег в основу созданного метода диагностики уровня клинических изменений при алкогольном заболевании. Отработанный методический подход к оценке параметров УНВ позволил внести вклад не только в параклиническую диагностику уровня клинических изменений при алкогольной зависимости, но и в изучение патогенеза церебральных дисфункций при данном заболевании.

Пособие для врачей содержит новые сведения о принципах решения практических и научных задач в плане функциональной диагностики наркологических заболеваний.

Патент № 2089096 от 14 сентября 1997 г.: «Способ диагностики психопатологических состояний человека».

Пособие предназначено для врачей-наркологов и психиатров, а также для научных работников, занимающихся проблемой изучения интрацеребральных изменений методом вызванных потенциалов при алкогольной зависимости.




© Государственное учреждение «Санкт-петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М.Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭЭГ - электроэнцефалограмма ВП - вызванный потенциал ВР - время реакции СВП - слуховой вызванный потенциал УНВ - условно-негативная волна ПИНВ - постимперативная негативная волна Кас - коэффициент асимметрии Кус - коэффициент усиления ПСС - потенциалы, связанные с событием ПВА - постоянное влечение к алкоголю ААС - алкогольно-абстинентный синдром ФС - функциональное состояние © СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, Введение Условно-негативная волна (УНВ) является одной из форм вызванных потенциалов (ВП) и отражает важные характеристики функционального состояния мозга, связанные с сохранностью эмоционально-мотивационного статуса и с динамикой лобно-лимбических путей, и в этом смысле может рассматриваться как показатель биологического блока психической адаптации, связанного с психологическим блоком психической адаптации. Характер этой связи сложен и неясен в той же степени, как вообще соотношение мозга и психики.

УНВ рассматривается в качестве одного из самых современных методов объективизации деятельности центральной нервной системы и психического состояния человека. Известна взаимосвязь УНВ и функционального состояния мозга, а также возможности использования параметров УНВ для оценки этого состояния.

Обнаружено, что психическая патология определенным образом соотносится с изменением параметров УНВ. Так, при шизофрении мощность УНВ падает относительно нормы и неврозов, но растет мощность постимперативной негативной волны (ПИНВ), которая в норме и при неврозах менее выражена.

После лечения мощность УНВ при шизофрении растет, а мощность ПИНВ падает. При деменции амплитуда УНВ низкая, ее уровень соотносится со степенью деменции.

При усложнении задания мощность УНВ при неврозах оказывается существенно меньше, чем в норме, время реакции на раздражитель растет от нормы к неврозу и от невроза к психозу. Лечение улучшает этот показатель. Выявлена неустойчивость УНВ у психопатических личностей, снижение ее мощности в фоне и резкое повышение при заинтересованности больного в выполнении задания.

Таким образом, показанное изменение параметров УНВ и ПИНВ при психических заболеваниях позволяет использовать эту методику в диагностических и дифференциально-диагностических целях при психических изменениях и в лечении синдрома алкогольной зависимости.

© СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, Предлагаемая диагностика различных уровней клинических проявлений алкогольной зависимости основана на учете распознавания медленных вызванных потенциалов – условно-негативной волны (УНВ), постимперативной негативной волны (ПИНВ), быстрых вызванных потенциалов (ВП), временной реакции (ВР) при обычной записи и функциональных нагрузках.

Предложенный метод отличается от имеющихся методов диагностики по вызванным потенциалам мозга тем, что по целой совокупности параметров различных проявлений медленной активности мозга и скорости реагирования на сигнал (УНВ,ПИНВ,ВП,ВР) производится объективная оценка ЦНС человека и по полученным данным определяется степень выраженности клинических проявлений заболевания и эффективность проводимой терапии.





Патент №2089096 от 10сентября 1997г.

Показания и противопоказания к применению метода Показания:

1. Определение функционального состояния мозга обследуемого с определения прогноза возможного рецидива.

2. Дифференциальная диагностика состояния больного (отнесение к определенной группе) с целью подбора адекватного лечения.

3. Определение эффективности проводимого курса лечения.

Противопоказаний для применения данного диагностического метода не имеется.

Электроэнцефалограф фирмы «Медиком ЛТД «Энцефалан 131 01» г.Таганрог.

Государственная лицензия №42\98-12480045, зарегистрирован в государственном реестре измерений под №17829-98 и допущен к применению в Российской © СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, Федерации, сертификат соответствия №02754248, прибор соответствует требованию нормативных документов. Для этого прибора составлена математическая программа для анализа условно-негативной волны, поэтому иная аппаратура в настоящее время не может использоваться до момента составления программ для этих приборов.

Обследование больных и здоровых лиц проводится в затемненной звукоизолированной экранированной камере, в предназначенном для этой цели кресле с регулируемым подголовником. Исследование всегда проводится в первой половине дня, причем в день обследования больные лекарств не получают. После наложения электродов испытуемому дается вводный инструктаж, касающийся цели и специфики обследования, а также мер предосторожности, которые необходимо соблюдать для минимизации артефактов в ЭЭГ. Глаза у испытуемых закрыты, мышцы шеи и головы расслаблены, в ряде случаев применяется техника релаксации.

Работа осуществлялась в слуховой модальности, поэтому соответствующие парные акустические сигналы подаются посредством наушников бинаурально.

Первый (предупреждающий) стимул имеет уровень громкости 80 дБ, частоту заполнения 800 Гц 300 мс. В качестве второго (императивного) стимула используется короткая 20 мс тихая 30 дБ шумовая посылка. Интервал между началом первого и второго стимула равен 1 с.

Интенсивность стимулов подбирается таким образом, чтобы обеспечить надпороговый уровень восприятия и устойчивость произвольного внимания.

Регистрация биоэлектрических реакций мозга испытуемого производится посредствам накладных электродов. Активные электроды располагаются в Fp1 и Fp нижних лобных отведениях и P3 и P4 теменных. В качестве индифферентного электрода используется объединенный ушной электрод. Заземляющий сдвоенный электрод устанавливается на запястье левой неработающей руки. Эпоха анализа составляет 5 с, амплитудный диапазон регистрируемых сигналов - до 50 мкв. Эпоха анализа включает престимульный отрезок ЭЭГ равный 1 с и 4 с времени, соответствующие разным стадиям развития ПСС. Амплитуда фаз слухового вызванного потенциала (СВП) N1 и Р3 измеряется относительно усредненной линии © СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, фона престимульной ЭЭГ. Площади УНВ и ПИНВ интегрируется относительно базисной линии, проведенной по максимуму позитивной фазы Р3, так как хорошо известно, что амплитудные значения этой фазы обладают высокой индивидуальной устойчивостью. Индивидуальный коэффициент корреляции находится в пределах от 0.6-0.8, что обеспечивает относительную устойчивость величины амплитуды Р3 во время регистрации УНВ и ПИНВ, необходимую для автоматического подсчета площадей этих потенциалов.

мотивационной. В первой тренировочной задаче от испытуемого требуется при восприятии парных звуков стимулов (первого предупреждающего о будущем воздействии более громкого и длинного и второго императивного более тихого и короткого), разделенных постоянным временным интервалом, отреагировать после второго сигнала нажатием на кнопку с максимально возможной скоростью.

Во второй мотивационной задаче, требующей мобилизации произвольного внимания, испытуемый должен осуществить совпадающую со вторым стимулом экспериментатором, формируя эмоциональную установку на концентрацию произвольного внимания на втором стимуле.

В обоих случаях межстимульный вариант был величиной постоянной и равняется 1 с. Интервалы между парными сигналами переменные и колеблются в пределах 3-10 с. В ходе выполнения задачи регистрируется время реакции (ВР), а также комплекс электрически усредненных реакций. Последний является результатом накопления 16 отдельных реализаций ЭЭГ.

Обработка оцифрованного сигнала проводится на компьютере. Комплекс усредненных реакций состоит из усредненного вызванного потенциала (УВП), имеющего фазы Р1, N1, Р2 условно-негативной волны (УНВ), развивающейся между стимулами, а также потенциалов, возникающих после второго (императивного) стимула, постимперативной негативной волны (ПИНВ) и фазы перехода УНВ в ПИНВ или так называемого срыва /Nmax-Pmax/.

Параметры реакций, производными от которых являются энергия УНВ и ПИНВ вычисляемая по формуле ЕУНВ =АУНВ LУНВ и ЕПИНВ = АПИНВ LПИНВ а также © СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, крутизна срыва, равная отношению амплитуды срыва и времени перехода УНВ в ПИНВ (I=(Nmax+Pmax)/t). Изменения суммарной энергии медленных потенциалов (ЕУНВ+ЕПИНВ) и крутизна срыва (I) во второй мотивационной задаче оценивается статистически с помощью критерия знаков, а параллельные сдвиги значений ВР – с помощью t-критерия Стьюдента.

Для оценки изменений энергии медленных потенциалов в мотивационной задаче подсчитывается коэффициент усиления (КУС). КУС=(Еунв+Епинв)М/ (Еунв+Епинв)Т, где (Еунв+Епинв)М - суммарная энергия медленных потенциалов в мотивационной задаче, (Еунв+Епинв)Т - суммарная энергия медленных потенциалов в тренировочной задаче. Кроме того, в дифференциально-диагностических целях подсчитывается коэффициент асимметрии КАС, равный отношению разности площадей УНВ и ПИНВ к их сумме и коэффициенты усиления УНВ И ПИНВ по отдельности.

эксперимента, проявляют заинтересованность и стремление к сотрудничеству.

Здоровые лица относительно успешно справляются с заданием. Об успешности значительному сокращению средне группового времени реакции (ВР). У здоровых испытуемых наблюдается самая незначительная дисперсия. Во второй мотивационной серии опытов, согласно инструкции, испытуемые должны угадать, предвосхитить появление императивного стимула и нажать кнопку как можно более точно в момент его появления. Реакции испытуемых делятся на опережающие и запаздывающие.

В результате исследований обнаружено, что группа больных алкогольной зависимостью имеет ряд специфических особенностей по сравнению со здоровыми лицами и больными неврозами. Даже при визуальном анализе данных в основной группе заметно отсутствие региональных отличий в параметрах электрических реакций, паттерн вызванных потенциалов в лобных отделах такой же, как в теменном и центральном. Установлено, что большие региональные отличия характерны для расчетного параметра крутизны срыва УНВ, который у здоровых лиц и у больных неврозами имеет максимальную и достоверную величину в лобных отделах. У больных алкогольной зависимостью величина крутизны срыва не имеет заметных © СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, отличий по зонам регистрации. У половины больных алкогольной зависимостью срыв УНВ резко выражен, что определяет значительно большие величины крутизны срыва, чем у здоровых лиц. У больных алкогольной зависимостью регистрируются достаточно четкие УВП как в тренировочной, так и в мотивационной серии. Работа в режиме мотивационной задачи не изменяет величину амплитуды фаз УВП ни в одной из записей.

Несмотря на то, что больные алкогольной зависимостью в основном активно участвуют в эксперименте и успешно справляются с мотивационными заданиями, при этом наблюдается значительное и достоверное сокращение ВР с 274 ± 17 до 182 ± 10 мс (примерно на 92 мс). У 2/3 из них в лобном отделе мозга коэффициент усиления (Кус) меньше 1,0. Другими словами, успешное выполнение мотивационной задачи у большинства больных не приводит к возрастанию активации лобных отделов коры, что характерно для здоровых лиц и больных неврозами после успешного лечения. Среднегрупповое значение Кус у больных алкогольной зависимостью ни в одном из использованных отведений не достигает принятых уровней достоверности.

Больные алкогольной зависимостью отличаются от указанных групп испытуемых и тем, что в мотивационной задаче у большинства из них в лобных отделах происходит уменьшение, а не увеличение крутизны срыва. Поэтому возрастание среднегруппового значения крутизны срыва в лобном отделении оказывается статистически незначимым. Указанные особенности являются признаками, свойственными алкогольному заболеванию.

Полученные электрофизиологические данные позволяют разделить всех исследованных больных алкогольной зависимостью на 3 группы, между которыми обнаруживаются и отчетливые клинические различия.

1-я группа по электрофизиологическим характеристикам близка к здоровым лицам. У больных этой группы происходит достоверное усиление мощности электрических потенциалов в лобных отделах при выполнении мотивационного задания (Кус1,0). Мотивационная задача выполняется успешно, судя по достоверному сокращению ВР, в среднем на 147 мс (с 295±27 мс в тренировочной серии до 148±32 мс в мотивационной).

Клинически для первой группы больных свойственны сравнительно благоприятные (умеренно-прогредиентное) течение болезни с формированием ААС © СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, через 6-8 лет после появления симптомов формирования психической зависимости от алкоголя. У этих больных по сравнению с другими выделенными группами меньше «коэффициент алкогольного стажа» (отношение общей длительности пьянства, включающей период привычного пьянства и длительность заболевания, к возрасту больного). Изменения личности нерезко выражены и могут быть представлены незначительным усилением преморбидных характерологических особенностей.

Аффективные нарушения, астено-невротические расстройства, выраженные соматические осложнения, а также отчетливые признаки патологического влечения к алкоголю (ПВА) – сравнительно редки. Ремиссии, наступающие в результате противоалкогольного лечения, а иногда спонтанно, характеризуются длительностью и устойчивостью, в большинстве случаев превышают год (средняя продолжительность 2 года).

Электрофизиологические данные во 2-й группе близки к таковым у больных неврозами. У этих пациентов не наблюдается возрастания мощности УНВ и ПИНВ в мотивационной задаче (Кус1), хотя больные сравнительно успешно справляются с ней: их среднегрупповое ВР уменьшается в мотивационной серии по сравнению с тренировочной примерно более чем на 80 мс (с 269±20 до 186±25 мс). Имея много общего в клинических проявлениях с 1-й группой, эта группа больных вместе с тем отличаается от нее большей частотой аффективных нарушений и астеноневротических расстройств и более короткой средней продолжительностью терапевтических ремиссий (около года). У этих больных течение заболевания отличается большей тяжестью по сравнению с первой группой. ААС формируется на 2-3 года раньше и в более короткие сроки, отмечается выраженное заострение преморбидных личностных черт (у части больных до болезни личностные особенности носили характер акцентуаций). Аффективные нарушения чаще имеют депрессивный, дисфорический, реже – эйфорический характер. Ремиссии формируются только в результате лечения и оказываются более короткими. В течение ремиссии под влиянием дополнительных экзогенных вредностей возникают невротические состояния и декомпенсации, в которых значительно место занимают аффективные нарушения, нередко провоцирующие ПВА и рецидив болезни.

3-я группа больных имеет наиболее резкие отклонения от нормы по результатам эксперимента: отсутствие увеличение мощности УНВ и ПИНВ в © СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, мотивационной задаче (Кус1,0), у большинства из них амплитуда УВП меньше, чем у больных других групп. Характерно также неуспешное выполнение мотивационного задания: среднегрупповое ВР в мотивационной задаче уменьшается не более, чем на 15 мс (с 203±30 до 188±25 мс).

Клинические характеристики больных этой группы свидетельствуют о более злокачественном, выраженно-прогредиентном течении болезни с более ранними сроками формирования ААС, большим коэффициентом «алкогольного стажа», частым наличием брутальных аффективных нарушений и выраженных соматических расстройств, обусловленных хронической алкогольной интоксикацией.

Терапевтические ремиссии здесь были значительно короче (в среднем до полугода).

электрофизиологическом исследовании мотивационной сферы обнаружены как общегрупповые (свойственные данной нозологической единице) особенности, выражающиеся в сочетании нивелировки региональных различий, в величине срыва УНВ со сравнительно успешным решением мотивационной задачи на фоне умеренного возрастания мощности УНВ и ПИНВ. Кроме того, у них выявлены определенные внутригрупповые различия в степени эффективности выполнения экспериментальных заданий и по характеристикам электрических реакций мозга, что сочеталось с выраженностью клинических проявлений. Больные, успешно справляющиеся с задачей, выполнение которой сопровождается практически «нормальными» электрическими потенциалами, отличаются сравнительно благоприятным течением алкоголизма и дают максимальные ремиссии. Напротив, больные, которые не справляются с экспериментальным заданием и имеют наиболее выраженные отклонения электрических потенциалов от таковых у здоровых людей, отличаются большей тяжестью патологического процесса и меньшими сроками ремиссий.

Совокупность данных о разнородности мотивационных реакций, выявившихся при электрофизиологическом исследовании, может быть использована для более успешного решения прогностических и терапевтических вопросов.

© СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, Проведенное исследование более двадцати электрофизиологических параметров УНВ как одной из форм ЭЭГ у больных алкогольной зависимостью сравнительно с показателями здоровых испытуемых показало ее высокую эффективность для оценки функционального состояния эмоциональной сферы и мотивационно-волевой регуляции. Полученные объективные данные степени нарушений эмоционально-волевой сферы по параметрам УНВ позволяют уточнить и ускорить диагностику уровня клинических изменений при алкогольной зависимости.

Наиболее информативными, дифференцирующими признаками оказались следующие: площадь условной негативной волны (УНВ), постимперативная негативная вариация (ПИНВ), суммарная площадь УНВ И ПИНВ в первой и второй сериях, коэффициент усиления (КУС), коэффициент срыва (КСР), коэффициент асимметрии (КАС), время реакции (ВР), усредненный вызванный потенциал (УВП).

Эмпирически выявлено, что наибольшая динамика показателей УНВ по сериям экспериментов и различия по подгруппам испытуемых наблюдаются при записи в лобных отведениях.

В настоящее время во всем мире происходит рост числа использования объективных нейрофизиологических методов диагностики и прогностики. Этот рост объясняется техническим перевооружением современной медицины. Как видно из предложенных методических рекомендаций, методы клинической нейрофизиологии точны, просты, а поэтому эффективны. Дополняя клинико-психологический анализ состояния пациента, предложенный нами нейрофизиологический метод позволяет быстро оценить эффективность проводимой терапии, определить резервные возможности организма и дать катамнестический прогноз. Эффективность предложенного метода зависит от правильного его сочетания с клиникопсихологическими методами диагностики, это взаимодействие различных диагностических методов изложено в предлагаемых рекомендациях. Применение данного диагностического метода функциональной сохранности нервной системы позволяет давать достаточно точные катамнестические прогнозы, определять врачебную тактику, проводить массовые осмотры.

© СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, Своевременное, быстрое и точное определение состояния пациента является сегодня одной из актуальных проблем, особенно в тех случаях, когда мы имеем дело со стертой маловыраженной симптоматикой непсихотического уровня, и когда возникает необходимость объективной диагностики выраженности нарушений эмоционально-волевой сферы у больных алкогольной зависимостью. Это диктует необходимость поиска и практического внедрения эффективных параклинических методов исследования, которые позволили бы уточнить характер имеющихся психопатологических нарушений и своевременно использовать соответствующий комплекс лечебно-восстановительных мероприятий.

© СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, Поставленная цель достигается тем, что, как и в известном способе, последовательно формируется простое и сложное мотивационное сенсомоторное задание испытуемому, одновременно регистрируется медленные электрические потенциалы мозга испытуемого, измеряется время его реакции при выполнении каждого задания, измеряются параметры медленных электрических потенциалов, анализируется время моторной реакции человека и электрические параметры потенциалов его головного мозга, но, в отличие от известного способа, формируется поуpовневая система критериев количественной оценки параметров психофизиологического состояния человека, определяется весовую значимость каждого критерия, исходя из статистических данных по каждой группе здоровых лиц и больных с различными неpвнопсихическими расстройствами, задаются нормальные значения параметров реакции электрических потенциалов мозга человека, исходя из статистических данных практически здоровых лиц, сравнивая параметры электрических потенциалов в реакции каждого человека с заданным значением нормы по каждому критерию, определяются численные характеристики параметров реакции и электрических потенциалов по каждому уровню системы критериев, а затем по всей совокупности критериев. По полученному численному результату судят о наличии патологии ЦНС человека, носят ли выявленные нарушения органический или функциональный характер.

На предлагаемый способ диагностики получен патент № 2089096 от сентября 1997 г. «Способ диагностики психопатологических состояний человека».

Оценивая состояние больного по параметрам УНВ и ПИНВ, врач должен учитывать динамику процесса. Для этого производятся повторные съемки. При этом необходимо учитывать тенденцию снижения или увеличения уровня адаптивности больного, что выражается в изменении мощности потенциала, в снижении или увеличении скорости реакции на императивный стимул. При прогрессировании заболевания наблюдается снижение реактивности, а при успешном лечении – ее рост.

Таким образом, метод может быть использован в качестве простой и точной обратной связи при лечении больного. Метод УНВ можно также использовать для оценки эффективности действия того или иного препарата, для выбора схемы лечения.

© СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н. Клинико-психологические особенности ремиссий при алкоголизме // Психологические исследования и психотерапия в наркологии. – Л.: Изд-во ин-та им. В.М. Бехтерева, 1989. – С.16.

2. Судаков К.В., Котов А.В. Нейрофизиологические механизмы алкогольной мотивации // Вестн. АМН СССР. – 1988. – N 2. – С.14.

Панченко Л.Ф., Брусов О.С. Опиатные системы мозга // Биологические основы алкоголизма. – М.: Медицина, 1984. – С.31.

Слезин В.Б., Табулина Л.Д. Функциональное состояние подкрепляющих систем мозга кошек и их поведение при различной длительности алкогольной интоксикации // Биологические основы алкоголизма. – М.: Медицина, 1984. – 5. Каменская В.Г., Ерышев О.Ф., Слезин В.Б., Томанов Л.В., Дубинина Л.А., Петухова О.И. Применение метода вызванных потенциалов для изучения эмоциоповеденческой сферы у больных алкоголизмом // Вопросы наркологии. – 1991. – N 2. – С.13-16.

6. Ерышев О.Ф., Слезин В.Б., Скрипков А.П., Каменская В.Г., Томанов Л.В., Дубинина Л.А. Изменение корковых вызванных потенциалов при алкогольной болезни разной степени тяжести // Физиология человека. – 1995, т.21. – N 3. – С.50-59.

© СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, Издательский центр Санкт-Петербургского научноисследовательского психоневрологического института им.

В.М.Бехтерева приглашает всех заинтересованных лиц воспользоваться следующими услугами:

Адрес: Санкт-Петербург, ул.Бехтерева, д.3, корп. Издательский центр СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева Диагностика уровня клинических изменений при алкогольной зависимости методом вызванных потенциалов: Пособие для врачей / СПб. науч.-иссл.

психоневрол. инт-т им.В.М.Бехтерева; Авторы-сост.: В.Б.Слезин и др. – СПб., 2006. – 15 с.

192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д.З, тел. 365-20- © СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева,

Похожие работы:

«Конспект лекций по курсу Управление трудовыми ресурсами Автор-разработчик: доцент Шигапова Д.К. Лекция 1. Трудовые ресурсы: формирование и использование. 1. Понятие трудовые ресурсы. 2. Экономически активное и неактивное население. 3. Трудовой потенциал и ИРЧП. 4. Воспроизводство трудовых ресурсов 1.Трудовые ресурсы – это главная производительная сила общества, включающая трудоспособную часть населения страны, которая благодаря своим психофизиологическим и интеллектуальным качествам способна...»

«1 2 СОСТАВИТЕЛИ: Н. С. Мотузко, зав. кафедрой нормальной и патологической физиологии учреждения образования Витебская ордена Знак почета государственная академия ветеринарной медицины, кандидат биологических наук, доцент; М. А. Макарук, доцент кафедры нормальной и патологической физиологии учреждения образования Витебская ордена Знак почета государственная академия ветеринарной медицины, кандидат ветеринарных наук, доцент; Л. Л. Руденко, доцент кафедры нормальной и патологической физиологии...»





Загрузка...



 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.