WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

К Р О В Ь B llo o d No 2 ((2)) 2005

КР О В Ь B o o d No 2 2 2005

РОВЬ

УДК:612.115.616.1

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА,

ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ДВС-СИНДРОМА

З.С.Баркаган, А.П.Момот Алтайский филиал гематологического научного центра РАМН, Барнаул Ключевые слова: ДВС-синдром, патогенез, диагностика, терапия, этиологические формы, гомеостаз Термин «ДВС-синдром» (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) обозначает неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов свертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органахмишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и развитием тяжелого тромбо-геморрагического синдрома [2, 6, 7, 8]. Менее четко очерчен хронический ДВС-синдром, при котором длительная волнообразнотекущая фибринация протекает с персистирующей тромбинемией, выраженной дисфункцией органов-мишеней при минимальной и зачастую моноорганной геморрагической симптоматикой, но одновременным возникновением тромбозов магистральных вен.

Частота ДВС-синдрома при различных видах патологии неодинакова, но он всегда возникает при всех критических и терминальных состояниях. Ниже приведен перечень основных причин острого и подострого ДВС-синдрома.

Основные этиологические формы острого и подострого ДВС-синдрома Инфекционно-септические:

бактериальные;

вирусные;

токсически-шоковый (в том числе при абортах);

Травматические и при деструкциях тканей:

ожоговый;

синдром сдавления;

массивные травмы;

при некрозах тканей и органов (острая дистрофия печени, некротический пан креатит, ОИМ и др.);

при остром внутрисосудистом гемолизе, в том числе при переливаниях несовмес тимой К Р О В Ь B llo o d No 2 ((2)) КР О В Ь B o o d No 2 РОВЬ крови;

при травматичных операциях;




при массивных гемотрансфузиях;

при гемобластозах, в первую очередь, при остром промиелоцитарном лейкозе;

при острой лучевой болезни;

Акушерские и гинекологические:

при эмболии околоплодными водами (особенно инфицированными);

при ранней отслойке и предлежании плаценты;

при атонии и массаже матки;

при внутриутробной гибели плода и его ретенции;

при эклампсии;

Шоковые (при всех терминальных состояниях);

В процессе интенсивной химиотерапии;

При трансплантации органов.

В особые группы острых ДВС-синдромов должны быть выделены злокачественная пурпура новорожденных и симметричная периферическая гангрена.

Причинами хронического (затяжного) ДВС-синдрома чаще всего служат следующие виды патологии:

Хрониосепсис, включая затяжной септический эндокардит;

Хронические иммунные и иммунокомплексные болезни;

Хронические вирусные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.);

Опухолевые процессы - рак, лимфомы, лейкозы и др.

Установлено, что инфекции и септицемия занимают первое место среди причин ДВСсиндрома и на их долю приходится более 50 % всех случаев этой патологии. В это число входит большинство ДВС-синдромов при акушерской патологии (осложненные бактериемией аборты и роды, эмболия инфицированными околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода и др.) К частым причинам ДВС-синдрома относят все виды шока (травматический, геморрагический, ожоговый, кардиогенный и др.). Следует отметить, что важны не только генез шока, но и его тяжесть. Риск развития ДВС возрастает при травмах и травматичных хирургических вмешательствах, больших кровопотерях, массивных трансфузиях крови, нестабильной гемодинамике. Практически все терминальные состояния и острый внутри-сосудистый гемолиз сопровождаются этим синдромом, который зачастую определяет течение и исход болезни [1, 3, 10, 13, 14].

К Р О В Ь B llo o d No 2 ((2))

ТРОМБИНЕМИЯ

Депресия антикоагулянтов Полиорганной недостаточности Основными звеньями патогенеза ДВС-синдрома являются (рис. 1):

Начальная активация гемокоагуляционного каскада и тромбоцитов эндогенными факторами - тканевым тромбопластином, лейкоцитарными протеазами, продуктами распада тканей, опухолевы ми прокоагулянтами;

Персистирующая тромбинемия с повышением уровня ее маркеров в крови, в том числе растворимых фибрин-моно мерных комплексов (РФМК) и D-димера;

Истощение системы физиологических антикоагулянтов со значительным сни жением содержания в плазме антитромбина III (AT III), протеина С, плазминогена и повышением уровня тромбомодулина в плазме крови;

Системное поражение сосудистого эндотелия и снижение его антитромботического потенциала;

Образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишениях с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них. Основ ными мишенями являются мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник (субсиндром полиорганной недостаточности);

Активация фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции и истощение его резервов в общей циркуляции; I Потребление факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения (и патия) потребления, приводящие к системной кровоточивости и терминальной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови (геморрагическиая фаза синдрома);





Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка и кишечника с трансформацией асептического ДВС - синдрома в септический;

Вторичная тяжелая эндогенная интоксикация.

Расшифровка основных механизмов формирования ДВС-синдрома, начиная с работ М.С.Мачабели [21], позволила сформулировать современную концепцию его патогенеза и патогенетической терапии, определила ошибочность ряда практиковавшихся ранее подходов к лечению этого вида патологии трансфузий фибриногена, введений ингибиторов фибринолиза, способствующих тромбообразованию в магистральных сосудах и усугублению блокады микроциркуляции в жизненно важных органах.

Для ДВС-синдрома характерен ряд глубоких органных нарушений, обозначаемых как "субсиндромы" [8, 12, 13], ибо все они вторичны. Поэтому их нельзя ставить, как это делают многие патологи и клиницисты, в основу диагноза, обозначая весь процесс как «полиорганную недостаточность». Следует отметить главный источник такой ошибочной диагностики - невыявление в патоморфологических препаратах отложений фибрина в микрососудах органов. Связано это с тем, что зачастую такие исследования проводятся с запозданием, когда произошел уже трупный фибринолиз, а также с тем, что отложения фибрина плохо выявляются обычной окраской (по Гимза или гематоксилином), но четко обнаруживаются при окраске по Пикро-Маллори I и II, что блестяще показано в трудах Д.Д.Зербино и Л.Л.Лукасевич [19].

1. Трансформация асептического ДВС синдрома в септический - закономерность, впервые установленная в трудах З.С.Баркагана [5-7, 11-13]. По данным нашей клиники, эта трансформация чаще всего связана либо с инфицированием мест повреждения тканей, либо с нарушением барьерной функции слизистой оболочки кишечника и массивным проникновением его микрофлоры в кровь. Развитие этого грозного осложнения четко выявляется подскоками температуры тела с ознобами, нарастанием лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, ускорением СОЭ, увеличением содержания в сыворотке крови острофазных белков (С-реактивного) и интерлейкинов.

2. Тромбоцитопения и тромбоцитопатия потребления - нарушение, которое играет существенную роль в развитии тяжелого терминального геморрагического синдрома. Забегая вперед, укажем, что купирова нию таких кровотечений способствует при соединение к криоплазменной терапии трансфузий концентратов тромбоцитов. Субсиндром легочной (дыхательной) недостаточности. Этот субсиндром возникает зачастую очень рано (в дебюте ДВС синдрома) и требует немедленного подключения управляемой вентиляции легких, при необходимости раздельно для правого и левого легкого.

3. Субсиндром острой почечной (ОПН) и/или гепаторенальной недостаточности, за частую требующей подключения к терапии гемодиализа и этапного плазмафереза.

Субсиндромы поражения и недоста точности других органов – надпочечников (нестабильная гемодинамика), мозга, сердца и др. Эти нарушения в разных сочетаниях формируют так называемый синдром полиорганной недостаточности, спектр проявлений которого требует гибкого использования в комплексной терапии различных методов коррекции.

4. Субсиндром острой почечной (ОПН) и/или гепаторенальной недостаточности, за частую требующей подключения к терапии гемодиализа и этапного плазмафереза.

5. Субсиндромы поражения и недоста точности других органов - адпочечников (нестабильная гемодинамика), мозга, серд ца и др. Эти нарушения в разных сочетаниях формируют так называемый синдром по лиорганной недостаточности, спектр роявлений которого требует гибкого использова ния в комплексной терапии различных методов коррекции.

6. Особо должен быть выделен субсиндром поражения желудка и кишечника, который включает в себя три различных проявления:

1) образование кровоточащих эрозий и язв (так называемые шоковые или гипокси ческие язвы, возникающие нередко при ОИМ и многих других видах шока;

2) диффузную кровоточивость слизистой оболочки - пропитывание ее кровью и пропотевание последней в полость кишечника;

3) нарушение барьерной функции слизистой оболочки и появление волны бактериемии с трансформацией асептических форм ДВС в септико-токсические его формы (см. выше).

Диагностика ДВС-синдрома строится прежде всего на ситуационной основе с выявлением всех возможных условий и видов патологии, в том числе и критических состояний, при которых развитие этого синдрома является закономерным, учете проявлений его клинической манифестации и данных лабораторного обследования боль [10, 16, 20, 22]. Все эти три подхода имеют самостоятельное значение и взаимно дополняют друг друга. Так, например, острый ДВСсиндром нередко дебютирует с профузного кровотечения, сопровождает шок любой этиологии, быстро приводит к полиорганной недостаточности, и эти ситуации нуждаются не в лабораторном подтверждении диагноза и неоправданной потере времени, а в скорейшем начале патогенетической терапии. Роль лабораторной диагностики при этом представляется важной для уточнения тяжести и этапа развития данного синдрома - по степени потребления основных компонентов системы гемостаза -тромбоцитов, фибриногена, физиологических антикоагулянтов AT III и протеина С, а также в подборе и оценке эффективности проводимой терапии. Тем не менее, в отдельных случаях, например, при подостром течении ДВС-синдрома, роль лабораторной диагностики по известным критериям (см. ниже) представляется определяющей, особенно в тех случаях, когда клинические его признаки (полиорганная недостаточность, кровоточивость) еще мало выражены или запаздывают.

Основными лабораторными маркерами ДВС-синдрома (табл. 1) являются не только и не столько фазовые сдвиги общих параметров коагулограммы, а наличие персистирующей тромбинемии, нарастание содержания в плазме так называемого растворимого фибрина или растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), прогрессирование клеточных маркеров ДВС, в первую очередь, фрагментации эритроцитов, спонтанной гиперагрегации тромбоцитов и тромбоцитопении потребления, снижение уровня физиологических антикоагулянтов - AT III, протеина С и плазминогена [9, 13, 14, 21].

Данные таблицы подтверждают вышеприведенный тезис, согласно которому преобладающее значение в лабораторной диагностике ДВС-синдрома имеет не выявление гиперили гипокоагуляционных сдвигов и гипофибриногенемии (которая характерна лишь для молниеносных форм патологии и терминальной фазы глубокой несвертываемости крови), а обнаружение тромбоцитопении, высокого уровня маркеров тромбинемии (растворимого фибрина и D-димера) и, что особенно важно, потребления физиологических антикоагулянтов, степень снижения которых наряду с тромбоцитопенией и выраженностью клинических проявлений отражает тяжесть ДВС-синдрома.

В дополнение к сказанному отметим, что при лабораторной диагностике и мони торировании острых и подострых ДВС-синдромов всегда следует учитывать возможное влияние на результаты исследований гепаринемии (при анализе крови, полученной посредством катетера или при терапии гепарином), гемодилюции, наблюдающейся при массивной инфузионной терапии, гиперцитратемии и ряда плазмозаменителей, особенно реополиглюкина. Выраженная гипокоагуляция и ложная гипофибриногенемия могут быть временными и связанными с перечисленными выше лекарственными воздействиями.

Таким образом, ситуационно-клинические данные служат основой диагностики ДВСсиндрома, тогда как исследование системы гемостаза в большинстве случаев под тверждает диагноз и имеет существенное значение для оценки тяжести и эволюции этого процесса, эффективности его терапии. При остром ДВС-синдроме фаза начальной гиперкоагуляции очень кратковременна, ее продолжительность часто измеряется лишь минутами и зачастую не улавливается, поскольку в этой фазе часто вообще не удается получить кровь на анализ из-за тромбирования сосуда, подвергшегося пункции, его запустевания (шок), тромбирования иглы или немедленного образования сгустка в пробирке с набранной кровью, несмотря на смешивание последней с цитратом натрия. Лишь при хроническом ДВС-синдроме эта фаза гиперкоагуляции уже не эфемерна, а может длиться часами и днями, сочетаться с тромбозами магистральных вен.

В последующем в коагулограмме доминируют, как известно, тромбоцитопения, депрессия физиологических антикоагулянтов и коагулопатия потребления с разнонаправленными сдвигами коагуляционных тестов, нарастанием в крови тромбинемии, РФМК и D-димера (признаки интенсивности свертывания крови и фибринолиза), а затем развитием выраженной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови, отсутствием сгустков в крови, вытекающей из матки, кишечника, носа и ран. Хирургические вмешательства на этом этапе крайне опасны, так как осложняются появлением дополнительных источников кровопотери, усилением гипоксии, гемодинамических нарушений (шока) и органной недостаточности. В этих условиях мы по мере возможности избегаем выполнения операций по удалению одного из Частота нарушений в системе гемостаза у больных с острым и нодострым АПТВ Протромбиновое время Тромбиновое время Количество тромбоцитов в крови Концентрация фибриногена(по Клауссу) Уровень растворимого фибрина в плазме (по ортофенантролиновому тесту) Уровень D-димера в плазме Активность AT III (амидолитически) Нарушения в системе протеина С в Глобал-тесте, НО Уровень нлазминогена (амидолитически) кровоточащих органов (например, матки) до купирования геморрагического синдрома и стабилизации гемодинамики. Этот маневр в настоящее время стал вполне реализуемым в связи с обогащением клиники новыми гемостатическими препаратами.

Терапия острого и подострого ДВС-синдрома включает следующие основные воздействия:

Этиотропные, направленные на быстрое и возможно более раннее устранение причины ДВС-синдрома, в том числе методами хрургической коррекции, антибактериальной терапии, устранение эндотоксемии и при необходимости этапным плазмаферезом. Эффективное и раннее лечение основного (фонового) патологического процесса;

Ранние и повторные трансфузии больших количеств (не менее 800-1000 мл/сутки *) свежезамороженной плазмы (СЗП) для замещения убыли изиологических антикоагулянтов, плазминогена и факторов свертывания. Терапия СЗП, впервые предложенная и апробированная в нашей клинике, в настоящее время является общепринятым базисным методом патогенетической терапии острого и подострого ДВС-синдрома [1, 3-5, 8, 11-13].

Быстро внутривенно методом «быстрой капли» вводят в 1-3 приема до 1-2 л СЗП под контролем центрального венозного давления. Общая суточная доза варьирует в зависимости от клинической ситуации в пределах 800-4000 мл, но не менее чем 15-20 мл/кг массы тела).

Эффективность терапии СЗП зависит от времени начала ее введения - чем раньше, тем эффект лечения выше. Это требует правильной организации обеспечения реанимационных отделений запасами СЗП. Перед введением СЗП должна быть разморожена и подогрета до +38...+40°С. Введение холодной СЗП сугубо противопоказано, поскольку усиливает явления шока, системных нарушений кровотока и гемостаза [4, 5, 11, 12]. На согревание плазмы должно быть затрачено возможно меньше времени, для чего используется либо разминание мешков с плазмой руками в проточной горячей воде, либо специальные размораживатели, доводящие за 10-20 мин температуру плазмы до необходимой.

К одной дозе СЗП (около 250 мл) можно добавлять 500-1000 ед гепарина.

Поскольку СЗП является объемным кровезаменителем, ее количество должно быть учтено при расчете общего количества вводимых жидкостей (полиглюкин, крахмал и Переливания СЗП должны всегда предшествовать трансфузиям эритроцитной массы (если для последних имеются показания), в этом случае соотношение объемов этих сред должно быть не менее 3:1. Это связано с тем, что компоненты красной крови, не разбавленные плазмой и плазмоза-мещающими растворами, увеличивают блокаду микроциркуляции в органах-мишенях и способствуют углублению сладжа эритроцитов и синдрома полиорганной недостаточности.

* В наиболее тяжелых случаях, например, при краш-синдроме, плазму вводят одновременно в несколько вен, доводя общий суточный объем до нескольких литров с учетом объема крово- и плазмапотери.

Менее интенсивная терапия СЗП не дает достаточного терапевтического эффекта и не снижает в достаточной степени летальности больных (табл. 3).

Для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии при переливании СЗП показано введение 510 мл 10 % раствора хлорида кальция на каждые 400-500 мл плазмы.

При некоторых видах ДВС-синдрома целесообразно внутривенное введение концентратов антитромбина III и протеина С (цепротина). Эти воздействия существенно повышают эффективность терапии злока чественной пурпуры новорожденных, в крови которых, как известно, изначально снижен уровень физиологических антикоагулянтов.

Плазмаферез при ДВС-синдроме. Показаниями для проведения дискретного (этапного) плазмафереза являются тяжелая эндогенная интоксикация, острая почечная недостаточность, гепаторенальный синдром. При краш-синдроме, ожоговом и сепсическом шоке плазмаферез способствует стабилизации гемодинамики и вместе с гемодиализом является средством профилактики и терапии острой почечной недостаточности. Он проводится ежедневно с удалением за сеанс до 500 мл плазмы [18].

Гепарин при ДВС-синдроме. В настоящее время при лечении острого и подострого ДВС-синдрома большинство авторов не прибегает к рекомендовавшейся ранее гепаринотерапии (путем длительных инфузий под контролем АПТВ). В больших рандомизированных исследованиях показано, что гепаринизация в таких условиях нередко усиливает тенденцию к кровоточивости, не оказывая существенного влияния на тече ние и исходы острого и подострого ДВС-синдрома. Вместе с тем гепарин усиливает снижение содержания в крови AT III и потенцирует агрегацию тромбоцитов [25]. Поэтому гепарин используется в малых дозах (внутривенно по 1-2 тыс. ME на каждые 400-500 мл плазмы) лишь для прикрытия трансфузий СЗП (см. выше).

В отличие от этого обычный или низкомолекулярный гепарин в профилактических или лечебных дозах является основой лечения хронического ДВС-синдрома, протекающего с персистирующей гиперкоагуляцией, тромбинемией, блокадой микроциркуляции в органах и тромбозами магистральных сосудов, в частности, в онкологической практике [15] и ортопедии [24]. Этот прием важен еще и потому, что хронический ДВС-синдром часто сочетается с тромбозами магистральных вен и ТЭЛА.

По показаниям, при наличии деструктивных изменений в органах и сепсисе к базисной терапии добавляют введение антипротеаз по 100 тыс. ед. и более (контрикал) в сутки.

Купирование кровотечений В терминальной фазе несвертываемости крови и массивных кровотечений в комплексную терапию включаются трансфузии концентрата тромбоцитов. При этом показано введение 4-6 доз концентрата тромбоцитов, в том числе полученных от нескольких доноров [17].

При неэффективности других средств лечения и продолжении угрожающего жизни кровотечения, по нашим предварительным наблюдениям, весьма перспективно применение рекомбинантного фактора Vila (препарат «НовоСевен») в дозах 60-90 мкг/кг. При необходимости такие введения повторяют с периодичностью в 3 часа до полной остановки кровотечения. В нашем центре имеется ряд случаев успешного купирования с помощью этого препарата тя желейших кровотечений при терминальных ДВС-синдромах у больных с промиелоцитарным лейкозом и при акушерском ДВС. обусловленном легочной эмболией околоплодными водами. Если эти данные подтвердятся в дальнейших наблюдениях, в руках клиницистов окажется новый мощный рычаг лечения терминальных ДВС-синдромов.

Оценка эффективности терапии ДВС-синдрома проводится по отслеживанию динамики состояния больного и коррекции нарушений по ряду лабораторных тестов.

В числе клинических критериев основные: купирование геморрагического синдрома, обратное развитие органных нарушений.

Лабораторные критерии: динамика активности AT III, тромбинемии (по уровню РФМК и D-димера), количество тромбоцитов и фибриногена в крови.

Для иллюстрации вышесказанного мы сравнили эффективность заместительной терапии различными дозами СЗП 102 больных при остром и подостром ДВС-синдроме с учетом исходов этого процесса (табл. 2). В частности, учитывались основные клинические проявления ДВС-синдрома (нарушение функции жизненно важных органов, кровоточивость), показатели летальности, оценивалась динамика активности физиологических антикоагулянтов, а также уровня плазминогена и D-димера по методам, описанным авторами данной публикации [14]. Анализ частоты основных клинических проявлений у этих больных при разной интенсивности терапии СЗП представлен на рис. 2, из которого видно, что при переливаниях СЗП в объеме 300-750 мл/ сутки у больных достоверно чаще развивались полиорганная недостаточность и кровотечения, что свидетельствовало о более тяжелом течении ДВС-синдрома. Это подтверждает и учет исходов заболевания (табл. 3).

Данные о распределении обследованных групп больных по этиологии ДВС-синдрома 1. Инфскционно-ссптичсский ДВС-синдром, в т.ч. при:

- пиелонефрите и паранефрите - инфицированной травме 2. Акушерский ДВС-синдром, в т.ч. при:

- антенатальной гибели плода 3. ДВС-сипдром 1 гри ожоговой болезни в стадии и токсемии 4. Послеоперационный и посттравматический ДВС- синдром При трансфузиях СЗП в объеме 300-750 мл/сут.

При трансфузиях СЗП в объеме 800-2000 мл/суп.

Рис. 2 Частота основных клинических проявлении у больных с ДВС-синдромом, получавших различные дозы СЗП Исходы у больных с острым и подосгрым ДВС-синдромом при трансфузиях В частности, в группе больных с ДВС-синдромом, получавших заниженные дозы СЗП, летальность была в 2.4 раза выше в сравнении с группой, где проводилась адекватная криоплазменная терапия (p0.05).

Представляла интерес динамика изученных нами параметров гемостаза в период до и после проведенного лечения (через 6-9 дней от начала комплексной терапии, включавшей трансфузии разных объемов СЗП). В соответствии с полученными данными (табл. 4) исходные нарушения были примерно одинаковы в обеих группах наблюдений, но у пациентов, получавших 300-750 мл СЗП в сутки, активность AT III повысилась в среднем лишь на 17.3 % и оставалась сниженной у 29 % больных, тогда как у больных после ежедневных трансфузий СЗП в объеме 800-2000 /w/7/сутки эта активность увеличилась в среднем на 40.2 % и достигла уровня нормальных значений. Такая же закономерность наблюдалась нами и по положительным сдвигам нарушений в системе протеина С и уровня плазминогена. Анализируя изменения содержания в плазме крови D-димера, мы не обнаружили статистически значимых различий между сравниваемыми группами больных.

Для оценки значения параметров коагулограммы при мониторинге эффективности лечения ДВС-синдрома мы провели соответствующий анализ отдельно по группам выживших (n=83) и умерших (n=19) больных. Данные этого сравнительного исследования представлены в табл. 4.

В соответствии с представленными данными существенное различие между этими двумя подгруппами до начала лечения было определено по уровню D-димера. У пациентов с наступившим в последующем летальным исходом среднее значение этого показателя было в 1.8 раза выше в сравнении с выздоровевшими больными (Р до 0.001).

Динамика активности AT III, системы протеина С, уровня плазминогена и D-димера у Примечание. Достоверность различий по сравнению с контролем:

Как видно из табл. 4, активность AT III, компонентов системы протеина С и уровень плазминогена до начала лечения у выживших и умерших больных была сходной и характеризовалась значительным снижением этих показателей от нормальных значений. После проведения комплексной терапии у больных с благоприятным исходом произошла положительная коррекция этих показателей. Уровень D-димера при этом достоверно снизился в 2.5 раза. Напротив, у умерших больных оставались низкими как активность физиологических антикоагулянтов, так и уровень плазминогена, тогда как содержание D-димера в плазме снизилось в 2.4 раза, т.е. в той же мере, что и у выживших больных. Это, на наш взгляд, может свидетельствовать о недостаточном восстановлении (деблокаде) микроциркуляции в органахмишенях.

Дисперсионный анализ, проведенный с помощью статистических программ ANOVA, показал, что активность AT III и компонентов системы протеина С, а также уровень плазминогена достоверно (Р0.001) отличались по динамике в группах выживших и умерших больных, что свидетельствует об определенном прогностическом значении динамики этих тестов при ДВС-синдроме.

Учитывая роль фибринолитической системы в деблокаде микроциркуляции при ДВСсиндроме, мы отдельно сопоставили динамику уровней плазминогена и D-димера у обследованных больных с различным исходом. Результаты этого анализа представлены графически на рис. 3. Полученные данные свидетельствуют, что до начала трансфузионной обяснения: у больных с благоприятным исходом Рис. 3 Динамика уровня D-димера и плазминогена у больных с острым и подострым ДВС-синдромом при различном исходе терапии ДВС-синдрома имело место снижение уровня плазминогена на фоне высокого содержания D-димера. Это говорит, по-видимому, о том, что при ДВС-синдроме происходит диссоциация между локальным фибринолизом (с накоплением плазминогена в местах отложения фибрина) и активностью этого параметра в циркулирующей крови. Убыль плазминогена в исследованной нами венозной крови больных, вероятно, связана с его вовлечением в лизис фибриновых отложений в сосудах, о чем говорит закономерное повышение концентрации одного из основных продуктов деградации фибрина - D-димера.

Из наших данных следует также, что при эффективной терапии больных с ДВС-синдромом происходит повышение уровня плазминогена и снижение D-димера в плазме, свидетельствующее (наряду с нарастанием активности физиологических антикоагулянтов) о деблокаде микроциркуляции в органах-мишениях и общем благоприятном сдвиге в системе гемостаза. Напротив, у умерших больных, несмотря на проводимое лечение, сохранялся низкий уровень плазминогена, сочетающийся со снижением уровня D-димера, что говорит о низкой интенсивности лизиса фибрина в микрососудах. У всех этих больных отмечалась также прогрессирующая полиорганная недостаточность, что позволяет рассматривать указанную дискордантность показателей признаком неблагоприятного течения заболевания.

Приведенные выше данные позволяют заключить, что комплексное исследование активности физиологических антикоагулянтов и основных параметров плазминовой системы (плазминогена и D-димера) в крови больных дает возможность более четко оценивать вид и тяжесть ДВС-синдрома, контролировать эффективность его лечения.

The modern aspects of pathogenesis, diagnosis and treatment of disseminated The modern data of etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) syndrome are presented in this article. The typical mistakes in the treatment of acute and sub-acute forms of DIC are analyzed.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баркаган З.С, Лычев В.Г., Бишевский К.М.Тер. архив, 1979, 9, с. 11.

2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М., 1980(1-е изд.), 1988 (2-е 3. Баркаган 3. С., Лычев В. Г, Бишевский К. М. и др. В кн.: Теоретические и практические вопросы гематологии и переливания крови. Мат. научн. сессии. Минск, 4. Баркаган З.С В кн.: Новое в гематологии и трансфузиологии. Тез. докл. II съезда гематологов и трансфузиологов Узбекиста на. Ташкент, 1983, с. 223.

5. Баркаган З.С Тер. архив, 1983, 12, с. 124.

6. Баркаган З.С. Руководство по гематологии, под ред. А.И.Воробьева, т. 2. М., 1985.

7. Баркаган З.С. Тер.архив, 1988, 5, с. 104.

8. Баркаган З.С Тромбогеморрагический синдром. БМЭ, изд. 3. 1988, с. 527.

9. Баркаган З.С, Тамарин И.В. Лаб. дело, 1988,4, с. 35.

10. Баркаган З.С, Лычев В.Г. Лаб. дело, 1989, 7, с. 30.

11. Баркаган З.С. В кн.: Справочник практического врача, под ред. А.И. Воробьева,т. 1.

М., 1990, с. 71.

12. Баркаган З.С. Вестник интенсивной терапии, 1992, т. I, 1, с. 11.

13. Баркаган З.С. Патогенез, диагностика и принципы терапии ДВС синдрома. // Materia Medica, 1997, 1 (13), с. 5.

14. Баркаган З.С, Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М., 2001.

15. Баркаган З.С, Шилова А.Н., Ходоренко С.А. и др. Материалы межрегиональной научно-практической конференции 6-7 июня 2003 г. «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии», т.1, Барнаул, 2003,с. 20.

16. Васильев С.А., Воробьев А.И., Городецкий В.М. Пробл. гематол. и перелив, крови, 1999, 3, с. 40.

17. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М., 2001.

18. Воробьев П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез. М., 1998.

19. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссемини рованное внутрисосудистое свертывание крови: факты и концепции. М., 1989.

20. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свер тывания крови. Н.-Новгород, 1998.

21. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы. М., 1970.

22. Barkagan Z.S., Momot A.P., Elykomov V.A. Haemostasis, 1996, v. 26, p. 3, Abstr. 346.

23. A New Look at the Disseminated Intravascular Coagulation Syndrome.

Symposium, Thromb. Haemost., 1999, v. 82, 2, p. 706.

24. Hirsh J. Prevention of venose thromboem bolism in major orthopedic surgery. ВС Decker Inc., Hamilton-London, 2004, 30 p.

25. Летаген С. Гемостаз и геморрагические заболевания (пер. с англ.). М., 2004.



Похожие работы:

«Конспект лекций по курсу Управление трудовыми ресурсами Автор-разработчик: доцент Шигапова Д.К. Лекция 1. Трудовые ресурсы: формирование и использование. 1. Понятие трудовые ресурсы. 2. Экономически активное и неактивное население. 3. Трудовой потенциал и ИРЧП. 4. Воспроизводство трудовых ресурсов 1.Трудовые ресурсы – это главная производительная сила общества, включающая трудоспособную часть населения страны, которая благодаря своим психофизиологическим и интеллектуальным качествам способна...»

«Р. П. Самусев, Н. Н. Сентябрёв АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА Рекомендовано ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова в качестве учебного пособия для студентов учреждений среднего профессионального образования Москва Мир и Образование УДК 611:612(075.32) ББК 28.706+28.707.3я723 С17 Издано при финансовой поддержке Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям в рамках Федеральной целевой программы Культура России (2012—2018 годы) Получена...»

«ЕВРО-АЗИАТСКАЯ РЕГИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ЗООПАРКОВ И АКВАРИУМОВ ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ МОСКОВСКИЙ ЗООЛОГИЧЕСКИЙ ПАРК Научные исследования в зоологических парках Выпуск 16 Москва 2003 ЕВРО-АЗИАТСКАЯ РЕГИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ЗООПАРКОВ И АКВАРИУМОВ EURO-ASIAN REGIONAL ASSOCIATION OF ZOOS AND AQUARIA ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ GOVERNMENT OF MOSCOW МОСКОВСКИЙ ЗООЛОГИЧЕСКИЙ ПАРК MOSCOW ZOO Научные исследования в зоологических парках Scientific Research in Zoological Parks Выпуск...»

«РЕТИНОИДЫ PЕТИНОИДЫ Альманах Выпуск 20 RETINOIDS Almanac Volume 20 А.И. Бабухин О формировании глаза Москва – Ретиноиды 2005 Альманах “Ретиноиды”- это непериодическое тематическое издание, содержащее публикации об экспериментальных и клинических исследованиях отечественных лекарственных препаратов дерматотропного действия, материалы, отражающие жизнь ФНПП “Ретиноиды”, а также сведения об истории медицины в сфере гистологии, фармакологии, физиологии. Альманах адресован врачам-гистологам и...»

«PЕТИНОИДЫ Альманах Выпуск 14 RETINOIDS Almanac Volume 14 Лекарственные препараты ФНПП “Ретиноиды” Бабухинские чтения в Орле ФНПП “Ретиноиды” Москва - 2003 Альманах “Ретиноиды”- это непериодическое тематическое издание, содержащее публикации об экспериментальных и клинических исследованиях отечественных, содержащих ретиноиды, лекарственных препаратов, материалы, отражающие жизнь ФНПП “Ретиноиды”, а также сведения об истории медицины в сфере фармакологии, физиологии, гистологии. Альманах...»

«СОЦИАЛЬНАя АНТРОПОЛОГИя В.А. Дмитриев ПРОСТРАНСТВеННО-ВРеМеННОе ПОВеДеНИе В ТРАДИЦИОННОЙ КУЛЬТУРе НАРОДОВ СеВеРНОГО КАВКАзА: РеГИОНАЛЬНыЙ АСПеКТ Рассматриваются проблемы соотношения принципов хронотопа, присущего менталитету традиционного общества и его культуры, и региональных особенностей природно-культурной среды. Анализируются особенности топологического пространства и континуального времени традиционной культуры народов Северного Кавказа, приемы и преобразования их в мерные, а также...»

«ИННА ЗОЛОТУХИНА. Третья сила, третье течение, четвёртый путь В 1993 году закончилась Кали-Юга (темное, железное время), и человечество начинает вспоминать то, что забыло (знания древней цивилизации Гиперборея), поскольку начало просыпаться. В 2003 году, если верить знатокам астрологии зороастрийцам, на Землю пришла эпоха Водолея. Эпоха Водолея – это лучшее время для науки и просвещённого знания. Водолей – умственный знак (стихия Воздух). Будущее будет отмечено невероятными интеллектуальными...»

«1 2 СОСТАВИТЕЛИ: В.К. Гусаков, профессор кафедры нормальной и патологической физиологии учреждения образования Витебская ордена Знак Почета государственная академия ветеринарной медицины, доктор биологических наук, профессор; Н.С. Мотузко, заведующий кафедрой нормальной и патологической физиологии учреждения образования Витебская ордена Знак Почета государственная академия ветеринарной медицины, кандидат биологических наук, доцент; В.Н. Белявский, доцент кафедры фармакологии и физиологии...»

«Биохимические исследования генетических ресурсов растений в ВИРе А.В. Конарев, В.И. Хорева. Биохимические исследования генетических ресурсов растений в ВИРе В историческом аспекте рассмотрена организация в ВИРе биохимических исследований генетических ресурсов культурных растений и их дикорастущих сородичей. Приведены краткие сведения о деятельности биохимиков ВИР, внесших существенный вклад в развитие этого направления, о важнейших научных трудах лаборатории с середины 30-х годов и по настоящее...»

«PЕТИНОИДЫ Альманах Выпуск 30 МАЗЬ РЕДЕЦИЛ® ЗАО Ретиноиды Москва – 2010 Альманах Ретиноиды– это непериодическое тематическое издание, содержащее публикации об экспериментальных и клинических исследованиях отечественных лекарственных препаратов дерматотропного действия, материалы, отражающие жизнь ЗАО Ретиноиды, а также сведения об истории медицины в сфере фармакологии, физиологии, гистологии. Альманах адресован врачам-дерматологам, специалистам, занимающимся изучением фармакологических свойств...»

«1 ОЦЕНКА УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ И РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ПОМОЩЬЮ ЦИФРОВОГО АНАЛИЗАТОРА БИОРИТМОВ ОМЕГА-М ВВЕДЕНИЕ У большинства людей, находящихся в пограничных состояниях между здоровьем и болезнью основным фактором риска является снижение адаптационных возможностей организма. Проблема оценки уровня здоровья в первую очередь связана с разработкой методов донозологической диагностики. Многолетними наблюдениями подтверждается тесная связь между снижением адаптационных возможностей организма и...»

«ББК 28.0я721 М43 Рекомендовано Министерством образования и науки Украины (Приказ от 16.03.2011 г. № 235) Научную экспертизу проводил Институт клеточной биологии и генетичес­ кой инженерии НАН Украины Психолого-педагогическую экспертизу проводил Институт педагогики НАПН Украины Переведено по изданию: Межжерін С. В., Межжеріна Я. О. Бюлопя : підруч. для 11 кл. загальноосвіт. навч. закл. : рівень стандарту, академ. рівень. — К. : Ocвiтa, 2011. Межжерин С. В. М43 Биология : учеб. для 11 кл....»

«Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Северный государственный медицинский университет И.М. Бойко, И.Г. Мосягин ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ НА ЕВРОПЕЙСКОМ СЕВЕРЕ РОССИИ Монография Архангельск 2012 Рецензенты: доктор медицинских наук, доцент, начальник Филиала №3 Главного военного клинического госпиталя Минобороны Российской Федерации им. академика Н.Н. Бурденко В.М. Мануйлов; доктор медицинских наук, профессор кафедры психологии института...»

«БИОЛОГИЯ И МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА Биосенсоры органов чувств Б И О С Е Н С О Р Ы О Р ГА Н О В Ч У В С Т В Б И О С Е Н С О Р Ы О Р ГА Н О В Ч У В С Т В Ф.Г. Грибакин Феликс Гурьевич Грибакин, доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией эволюции органов чувств Института эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН. Руководитель проекта 99-04-49794. Первую публикацию статьи см.: Природа. 1999. №10. С.13—24. Как известно, знаменитую янтарную комнату в Царскосельском дворце...»

«РЕШЕНИЯ Ученого совета ПГУ от 30 апреля 2009 г. (протокол № 11) 1. Объявить выборы заведующего кафедрой биологии и экологии человека 2. Считать избранными на должности заведующих кафедрами: Вольскую Ольгу Викторовну – на должность заведующей кафедрой специальной педагогики и психологии Машинскую Наталью Викторовну – на должность заведующей кафедрой уголовного права и процесса Шинкареву Елену Юрьевну – на должность заведующей кафедрой гражданского и предпринимательского права 3. Считать...»

«БИОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА Ю.П. Голиков ПЕРВАЯ МИРОВАЯ ВОЙНА И СОТРУДНИКИ ИМПЕРАТОРСКОГО ИНСТИТУТА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В столице России 8 декабря 1890 г. состоялось торжественное открытие Императорского института экспериментальной медицины — ИИЭМ — первого в стране и в мире научно-исследовательского центра в области биологии и медицины. Его организатором и попечителем был принц А.П. Ольденбургский, который вплоть до Февральской революции 1917 г. был теснейшим образом связан с ИИЭМ. Инициатива...»

«АНАЛИЗ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ Введение и способы решения прикладных задач. При обсуждении актуальных и важнейших задач анализа пищевых продуктов, приходится сначала обратить внимание на основную цель - защиту потребителя. Для достижения ее необходимы не только профессиональные и исчерпывающие знания таких дисциплин, как технология переработки продовольственного сырья, токсикология, физиология пищеварения, микробиология и т.д.,основные знания существующих законодательных требований и стандартов....»

«РАЗДЕЛ ФИТОПАТОЛОГИЯ Введение. Связь фитопатологии с другими биологическими дисциплинами. История науки. Введение. История, проблемы и перспективы развития фитопатологии. Связь фитопатологии с другими науками. Значение болезней растений для лесного и садово - паркового хозяйства. Общебиологические проблемы паразитизма. Паразитогенез и развитие органического мира. Общебиологические проблемы паразитизма. Паразитизм - как производное биосферы. Паразитогенез и развитие органического мира....»

«Ананьев Борис Герасимович ЧЕЛОВЕК КАК ПРЕДМЕТ ПОЗНАНИЯ 3-е издание Серия Мастера психологии Главный редактор В. Усманов Зав. психологической редакцией А. Зайцев Ведущий редактор Л. Панич Корректор С. Иванов Художник обложки В. Шимкевич Иллюстрации А. Борин Оригинал-макет подготовила Л. Панич ББК 88.37 УДК 159.923 Ананьев Б. Г. А64 Человек как предмет познания — СПб.: Питер, 2001. — 288 с. — (Серия Мастера психологии) ISBN 5-272-00315-2 Книга выдающегося отечественного психолога, основателя...»

«1 Арнольд Эрет ЦЕЛЕБНАЯ СИСТЕМА БЕССЛИЗИСТОЙ ДИЕТЫ НАУЧНЫЙ МЕТОД ПРОЕДАНИЯ ВАШЕГО ПУТИ К ЗДОРОВЬЮ 2 Arnold Ehret “MUCUSLESS DIET HEALING SYSTEM. A SCIENTIFIC METHOD OF EATING YOUR WAY TO HEALTH.” ISBN 0-87904-004-1 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие от переводчика Биография Арнольда Эрета Введение от д-ра Бенедикта Луста Урок I Вводные принципы Урок II Скрытые, острые и хронические болезни - больше не тайна Урок III Зачем нужен диагноз? Урок IV Диагноз - часть Урок IVa Волшебное зеркало Урок V Формула...»





Загрузка...



 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.