WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Органы пищеварения:

анатомо-физиологические особенности,

методы исследования и семиотика основных

поражений

Учебно-методическое пособие для студентов

Иркутск

ИГМУ 2012 УДК [616-053.2:612.3(075.8)] ББК 57.319я73 O 64 Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве учебно-методического пособия для студентов педиатрического факультета (протокол № 3 от 15.11.2012 г) Автор:

Е.И. Васильева – канд. мед. наук, доцент, зав. каф. педиатрии № Рецензенты:

Н.Н. Мартынович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии № 1 ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Е.И. Жданова – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Васильева Е.И.

О 64 Органы пищеварения: анатомо-физиологические особенности, методы исследования и семиотика основных поражений: учебно – методическое пособие для студентов /Е.И. Васильева; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2012. – 28 с.

В учебно-методическом пособии представлена информация об анатомофизиологических особенностях, методах исследования и семиотике основных поражений органов пищеварения у детей.

Предназначено для студентов.

УДК [616-053.2:612.3(075.8)] ББК 57.319я © Е.И. Васильева, © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Содержание № Наименование страница раздела Тема занятия 1 Учебная цель занятия 2 Вопросы для самоподготовки 3 Профессиональные компетенции студентов 4 Ориентировочная основа действий студента 5 Анатомо-физиологические особенности органов 6 пищеварения у детей Методика исследования 7 Семиотика основных поражений 8 Тестовый контроль 9 Ситуационные задачи 10 Список литературы 11 Учебная цель занятия:

Приобретение студентом знаний и умений по возрастным особенностям пищеварительной системы у детей, семиотике.

Вопросы для самоподготовки 1. Физиологические особенности полости рта маленького ребенка, их значение в физиологии и патологии.





2. Физиологические особенности пищевода. Длина пищевода в зависимости от возраста.

З. Особенности желудка ребенка раннего возраста. Особенности желудочного пищеварения у детей первых месяцев жизни.

4. Морфологические особенности тонкого кишечника у детей.

5. Особенности пищеварения у детей раннего возраста. Понятие о полостном и пристеночном пищеварении, их особенности у детей первых месяцев жизни.

6. Морфологические особенности толстого кишечника у детей первых лет жизни. Чем объяснить склонность к запорам у детей раннего возраста?

7. Функциональные особенности печени и поджелудочной железы у детей.

8. Понятие о физиологической желтухе.

9. Методы оценки пищеварения у детей. Особенности копрограммы в зависимости от возраста и характера питания.

10. Особенности стула детей первых месяцев жизни в зависимости от вскармливания 11. Понятие о микробиоценозе и дисбактериозе. Оценка бактериологического исследования кала в зависимости от возраста.

Студент должен уметь:

1. Обследовать органы пищеварения у детей и подростков, выявлять патологические изменения и интерпретировать их;

2. Давать рекомендации по питанию здоровых детей первого года жизни и старше 1 года;

3. Интерпретировать изменения лабораторных показателей, которые имеют место при данных заболеваниях: содержания в крови общего, прямого, непрямого билирубина, общего белка, белковых фракций крови, мочевины, холестерина, холинэстеразы, трансаминаз, щелочной фосфатазы; изменений копрограммы; результатов дуоденального и желудочного зондирований.

Знать:

1. Анатомо-физиологические особенности системы пищеварения;

2. Функциональные особенности ротовой полости и акта сосания;

3. Средняя анатомическая и физиологическая вместимость желудка у детей в зависимости от возраста;

4. Пилоростеноз и пилороспазм, характер метаболических нарушений, принципы терапии;

5. Кишечный токсикоз и эксикоз у детей;

6. Виды и степени дегидратации, принципы инфузионной терапии (расчет потребности жидкости, бикарбоната, калия);

7. Основные формы патологии желудочно-кишечного тракта у детей старшего возраста (гастродуоденит, язвенная болезнь, хронический колит, хронический гепатит, панкреатит, глистные инвазии), клиниколабораторная диагностика.

Владеть:

1. Методикой сбора анамнеза 2. Методика общего осмотра и осмотра отдельных частей тела 3. Методикой проведения антропометрических исследований 4. Методикой расспроса больных при заболевании желудочно-кишечного 5. Методикой осмотра больных при заболеваниях ЖКТ 6. Методикой перкуссии живота 7. Методикой аускультации живота 8. Методикой поверхностной пальпации живота 9. Методикой глубокой пальпации живота 10. Методикой пальпации желудка желчевыводящих путей 12. Методикой перкуссии печени 13. Методикой пальпации печени 14. Методикой перкуссии селезенки 15. Оформлением фрагмента истории болезни.





Содержание самостоятельной работы: курация больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Студент должен уметь провести физикальное обследование данной системы и оценить полученные данные в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями и возрастной нормой.

Схема ООД к самостоятельной курации.

1. Познакомьтесь с анамнезом.

2. Проведите осмотр ребенка, оцените состояние полости рта и зева.

З. Осмотрите живот.

4. Проведите поверхностную пальпацию живота.

5. Проведите глубокую пальпацию по Образцову-Стражеско толстого кишечника, печени, поджелудочной железы.

6. Проведите перкуссию живота для определения наличия или отсутствия 7. Перкуторно определите границы и размеры печени (в зависимости от возраста по Курлову и Образцову-Стражеско).

8. Определите границы желудка перкуторно и аускультативно.

9. Оцените стул.

10. Оцените данные дополнительного обследования, предложенные преподавателем.

11. Оформите дневник курации, сделав заключение о наличии или отсутствии отклонений от возрастной нормы.

Содержание самостоятельной работы: курация больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Студент должен уметь провести физикальное обследование данной системы и оценить полученные данные в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями и возрастной нормой.

Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения.

Заболевания органов пищеварения у детей дошкольного и школьного возраста составляют 79,3 случая на 1000 детей. Количество функциональных нарушений системы пищеварения с возрастом снижается, но одновременно нарастает частота органических заболеваний. Для диагностики заболеваний органов пищеварения важное значение имеет анализ жалоб, знание и учет анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта ребенка.

Формирование органов пищеварения начинается с 3–4-й недели эмбрионального периода, когда из энтодермальной пластинки (внутренняя полость зародыша) образуется первичная кишка. На переднем конце ее на 4-й неделе возникает ротовое отверстие, а несколько позднее на противоположном конце появляется анальное отверстие. Кишка быстро удлиняется.

С 5-й недели эмбрионального периода кишечная трубка разграничивается на два отдела, являющиеся основой для формирования тонкой и толстой кишок.

В этот период начинает выделяться желудок. Одновременно идет образование слизистой, мышечной и серозной оболочек желудочно-кишечного тракта, в которых формируются кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения, эндокринные клетки.

В первые недели беременности у плода закладывается эндокринный аппарат желудочно-кишечного тракта и начинается продукция регуляторных пептидов. В процессе развития нарастает число эндокринных клеток, повышается содержание в них регуляторных пептидов (гастрина, секретина, мотилина, гастрального ингибирующего пептида, вазо-активного интестинального пептида (ВИП), энтероглкжагона, соматостатина, нейротензина и др.). Одновременно повышается реактивность органовмишеней по отношению к регуляторным пептидам. Во внутриутробном периоде закладываются периферические и центральные механизмы нервной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта.

Функционирование системы пищеварения У плода желудочно-кишечный тракт начинает функционировать на 16–20-й неделе внутриутробной жизни:

уже выражен глотательный рефлекс;

в слюнных железах обнаруживается амилаза: участвует в процессе пищеварения;

в желудочных – пепсиноген: расщепляет в процессе пищеварения белки и в тонкой кишке – секретин: стимулирует работу поджелудочной железы.

Нормальный плод заглатывает большое количество амниотической жидкости, отдельные компоненты которой гидролизуются в кишечнике и всасываются. Не подвергшаяся перевариванию часть содержимого желудка и кишечника идет на образование мекония.

Во время внутриутробного развития до имплантации зародыша в стенку матки его питание происходит за счет запасов в цитоплазме яйцеклетки. Эмбрион питается секретами слизистой оболочки матки и материалом желточного мешка - гистотрофный тип питания.

Со времени образования плаценты основное значение приобретает гемотрофное или трансплацентарное питание, обеспечиваемое транспортом питательных веществ из крови матери к плоду через плаценту. Оно играет ведущую роль до рождения ребенка.

С 4–5 месяцев внутриутробного развития начинается деятельность органов пищеварения и совместно с гемотрофным происходит амниотрофное питание.

Суточное количество поглощаемой плодом жидкости в последние месяцы беременности может достигать более 1 литра. Плод поглощает амниотическую жидкость, содержащую питательные вещества (белки, аминокислоты, глюкозу, витамины, гормоны, соли и др.) и гидролизующие их ферменты. Ферменты поступают в амниотическую жидкость:

второй источник: плацента;

третий источник: организм матери (ферменты через плаценту и минуя ее могут поступать в амниотическую жидкость из крови беременной женщины).

Часть питательных веществ всасывается из желудочно-кишечного тракта без предварительного гидролиза (глюкоза, аминокислоты, некоторые димеры, олигомеры и даже полимеры), т. к. кишечная трубка плода имеет высокую проницаемость, энтероциты плода способны к пиноцитозу. Это важно учитывать при организации питания беременной женщины с целью профилактики аллергических заболеваний.

Некоторая часть питательных веществ амниотической жидкости переваривается ее же ферментами, т. е. в амниотическом питании плода большую роль играет аутолитический тип пищеварения.

Амниотрофное питание типа собственного полостного пищеварения может осуществляться со 2-й половины беременности, когда клетками желудка и поджелудочной железы плода секретируются пепсиноген и липаза, хотя их уровень низкий.

Амниотрофное питание и соответствующее ему пищеварение имеют значение не только для поставки питательных веществ в кровь плода, но и как подготовка органов пищеварения к лактотрофному питанию.

Особенности системы пищеварения У новорожденных и детей первых месяцев жизни:

полость рта относительно мала;

хорошо развиты мышцы рта и щек;

в толще щек имеются жировые тельца (комочки Биша), отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых (насыщенных) жирных кислот.

Эти особенности обеспечивают полноценное сосание груди.

Слизистая оболочка полости рта нежная, суховатая, богата кровеносными сосудами, легко ранима.

Слюнные железы развиты слабо, продуцируют мало слюны. В большей степени функционируют подчелюстная, подъязычная железы у детей грудного возраста, у детей после года и взрослых – околоушная. Активно функционировать слюнные железы начинают к 3–4-му месяцу жизни, но даже в возрасте 1 года объем слюны (150 мл) составляет 1/10 от количества ее у взрослого человека.

Ферментативная активность слюны в раннем возрасте составляет 1/3–1/ от ее активности у взрослых, однако уровня взрослых она достигает в течение 1–2 лет. Хотя ферментативная активность слюны в раннем возрасте низкая, ее действие на молоко способствует его створаживанию в желудке с образованием мелких хлопьев, что облегчает гидролиз казеина.

Увеличение секреции слюнных желез в 3–4-месячном возрасте обусловлена прорезыванием зубов, слюна может вытекать изо рта из-за неумения детей глотать ее.

Реакция слюны у детей первого года жизни нейтральная или слабокислая – это может способствовать развитию молочницы слизистой оболочки полости рта при неправильном уходе за ней.

В раннем возрасте в слюне низкое содержание лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, это обусловливает ее низкую бактерицидность и необходимость соблюдения правильного ухода за полостью рта.

Пищевод у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму.

Длина его у новорожденных составляет 10 см, с возрастом она увеличивается, при этом диаметр пищевода становится больше. В возрасте до года слабо выражены физиологические сужения пищевода, особенно в области кардиального отдела желудка, что способствует частому срыгиванию пищи у детей 1-го года жизни.

Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально, дно его и кардиальный отдел развиты слабо, что объясняет склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте.

По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной, и к 7–11 годам он расположен так же, как у взрослого. Емкость желудка:

у новорожденного составляет 30–35 мл;

к году увеличивается до 250–300 мл;

к 8 годам достигает 1000 мл.

Секреторный аппарат желудка у детей 1-го года жизни развит недостаточно, в слизистой оболочке желудка у них меньше желез, чем у взрослых, и функциональные способности их низкие.

Хотя состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза), но кислотность и ферментативная активность более низкие, что определяет низкую барьерную функцию желудка и рН желудочного сока (4–5, у взрослых 1,5–2,2). В связи с этим белки недостаточно расщепляются в желудке пепсином, они расщепляются в основном катепсинами и гастриксином, вырабатываемыми слизистой оболочкой желудка, оптимум действия их при рН 4–5.

Липаза желудка, вырабатываемая пилорическим отделом, расщепляет в кислой среде вместе с липазой женского молока до половины жиров женского молока. Эти особенности необходимо учитывать при назначении различных видов питания ребенку.

С возрастом секреторная деятельность желудка увеличивается.

Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания.

Женское молоко задерживается в желудке 2–3 часа, коровье 3–4 часа, что свидетельствует о трудностях переваривания последнего.

Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых. Слепая кишка подвижна из-за длинной брыжейки, аппендикс поэтому может располагаться в правой подвздошной области, смещаться в малый таз и в левую половину живота, что создает трудности в диагностике аппендицита у детей раннего возраста.

Сигмовидная кишка относительно длинная, это предрасполагает к запорам у детей, особенно если у матери молоко содержит повышенное количество жира.

Прямая кишка у детей первых месяцев жизни также длинная, со слабой фиксацией слизистого и подслизистого слоя, в связи с чем при тенезмах и упорных запорах возможно ее выпадение через анальное отверстие.

Брыжейка более длинная и легко растяжимая, что может приводить к перекрутам, инвагинациям и другим патологическим процессам.

Возникновению инвагинации у детей раннего возраста способствует и слабость илеоцекальной заслонки.

Особенностью кишечника у детей является лучшее развитие циркулярной мускулатуры, чем продольной, что предрасполагает к спазмам кишечника и кишечной колике.

Особенностью органов пищеварения у детей является также слабое развитие малого и большого сальника, а это ведет к тому, что инфекционный процесс в брюшной полости (аппендицит и др.) часто ведет к разлитому перитониту.

Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, в кишечном соке находятся те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфа-таза, липаза, эрипсин, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза и др.), но активность их низкая.

Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Однако рН сока двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста слабокислый или нейтральный, поэтому расщепление белка трипсином ограничено (для трипсина оптимальный рН – щелочной).

Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за низкой активности липолитических ферментов. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50 % расщепляются под влиянием липазы материнского молока.

Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике под влиянием амилазы поджелудочной железы и дисахаридаз кишечного сока.

Процессы гниения в кишечнике у здоровых детей грудного возраста не происходят. Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей раннего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов и микробов.

Двигательная функция желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста также имеет ряд особенностей.

Перистальтическая волна пищевода и механическое раздражение нижнего его отдела пищевым комком вызывают рефлекторное раскрытие входа в желудок.

Моторика желудка складывается из:

перистальтики: ритмические волны сокращения от кардиального отдела до привратника;

перистолы: сопротивление, оказываемое стенками желудка растягивающему действию пищи;

колебаний тонуса стенки желудка, которое появляется через 2-3 часа после приема пищи.

Моторика тонкого кишечника включает:

маятникообразное движение: ритмические колебания, которые осуществляют перемешивание кишечного содержимого с кишечным секретом и создают благоприятные условия для всасывания;

колебание тонуса кишечной стенки;

перистальтику: червеобразные движения по ходу кишечника, содействующие продвижению пищи.

В толстом кишечнике отмечаются также маятникообразные и перистальтические движения, а в проксимальных отделах – антиперистальтика, способствующая формированию каловых масс.

Время прохождения пищевой кашицы по кишечнику у детей короче, чем у взрослых: у новорожденных от 4 до 18 часов, у более старших детей около суток. Следует отметить, что при искусственном вскармливании этот срок удлиняется.

Акт дефекации у грудных детей происходит рефлекторно без участия волевого момента, и лишь к концу первого года жизни дефекация становится произвольной.

Новорожденный в первые часы и дни жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха.

В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, причем консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным.

Частота стула у грудных детей от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста 1 раз в сутки.

Микрофлора желудочно-кишечного тракта Кишечник ребенка в первые часы жизни почти свободен от бактерий. В дальнейшем желудочно-кишечный тракт заселяется микрофлорой.

В полости рта у грудного ребенка можно обнаружить стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечную палочку и некоторые другие бактерии.

В кале появляются кишечные палочки, бифидобактерии, молочнокислые палочки и др.

При искусственном и смешанном вскармливании фаза бактериального инфицирования происходит быстрее.

Бактерии кишечника способствуют процессам ферментативного переваривания пищи.

При естественном вскармливании преобладают бифидобактерии, молочнокислые палочки, в меньшем количестве - кишечная палочка. Кал светло-желтый с кисловатым запахом, мазевидный.

При искусственном и смешанном вскармливании в связи с преобладанием процессов гниения в кале много кишечной палочки, бродильная флора (бифидофлора, молочнокислые палочки) имеется в меньшем количестве.

Печень у детей относительно большая, у новорожденных она составляет около 4 % массы тела (у взрослых 2 % массы тела).

У детей раннего возраста желчеобразование менее интенсивное, чем у детей старшего возраста.

Желчь детей бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином, солями и щелочью, но богата водой, муцином, пигментами и мочевиной, а также больше содержит таурохолевой, чем гликохолевой кислоты.

Функции желчи:

нейтрализует кислую пищевую кашицу, что делает возможной деятельность поджелудочного и кишечного секретов;

активирует панкреатическую липазу;

эмульгирует жиры;

растворяет жирные кислоты, превращая их в мыла;

усиливает перистальтику толстого отдела кишечника.

Таким образом, система органов пищеварения у детей отличается рядом анатомо-физиологических особенностей, которые отражаются на функциональной способности этих органов.

У ребенка на первом году жизни потребность в пище относительно большая, чем у детей старшего возраста.

Хотя у ребенка имеются все необходимые пищеварительные ферменты, функциональная способность органов пищеварения ограничена и может быть достаточной только при условии, если ребенок получает физиологическую пищу, а именно женское молоко. Даже небольшие отклонения в количестве и качестве пищи могут вызвать у грудного ребенка расстройства пищеварения (особенно часты они на 1-м году жизни) и в конечном итоге привести к отставанию физического развития.

Методика исследования органов пищеварения у детей.

Схема обследования ребенка.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

- наличие в семье или у родственников заболеваний органов пищеварения;

- связь заболевания с погрешностями в питании, предшествующими инфекционными заболеваниями и др. факторами;

- характер вскармливания на первом году жизни и питание в последующие годы;

-длительность заболевания;

- последовательность появления различных симптомов (боли в животе, диспепсические расстройства, нарушение аппетита);

- связь болей в животе с приемом пищи, физической нагрузкой;

- срок возникновения болей в животе после приема пищи (ранние или поздние боли);

- зависимость болей от времени суток и времени года;

- влияние приема пищи на интенсивность болевого синдрома (мойнингановский ритм болей);

- локализация болей;

- характер болевого синдрома (приступообразные, острые или постоянные тупые, ноющие);

- иррадиация болей;

- диспепсические расстройства: отрыжка кислым, горьким, пищей, воздухом; изжога, тошнота, рвота, запор, неустойчивый стул, понос, метеоризм, урчание, суточное количество фекалий, окраска стула, - изменение аппетита.

При осмотре ребенка следует обратить внимание на:

- общее состояние, сознание, положение;

- физическое развитие;

- цвет кожи и видимых слизистых, их влажность, наличие сыпи и ее характер;

- выраженность подкожно-жирового слоя;

- тургор мягких тканей;

- окраску слизистой оболочки полости рта и зева, блеск, чистоту, дефекты слизистой оболочки, величину миндалин, состояние задней стенки глотки;

- состояние языка (влажность, сосочки, налет);

- состояние зубов (количество молочных и постоянных, кариозных);

- величину живота, его симметричность;

- участие брюшной стенки в акте дыхания;

- видимую перистальтику;

- развитие подковной венозной сети;

- отечность передней брюшной стенки;

- грыжевые выпячивания.

При поверхностной пальпации необходимо обратить внимание на:

- болезненность;

- гиперестезию;

- напряжение брюшной стенки;

- наличие или отсутствие перитонеальных симптомов.

При глубокой пальпации необходимо обратить внимание на:

- форму, консистенцию, подвижность и болезненность толстого кишечника, конечного отдела подвздошной кишки, наличие урчания, толщину;

- месторасположение желудка, состояние привратника, наличие болезненности;

- болезненность в точках и зонах проекции поджелудочной железы;

- размеры печени, ее консистенцию, болезненность, подвижность;

- характеристику края печени и ее поверхности;

- болезненность в точке проекции желчного пузыря и пузырные симптомы.

При перкуссии необходимо обратить внимание на:

- характер перкуторного звука над областью живота;

- размеры печени по передней аксиллярной, среднеключичной, срединной линиям, по Курлову.

Печень у новорожденных и детей первого года жизни выступает из подреберья на 1-2 см. Физиологической нормой считается расположение печени на 1 см ниже реберной дуги у детей дошкольного возраста.

Как проявление опущения внутренностей у лиц астенического телосложения, при ряде заболеваний (рахите, миопатиях и др.) край печени может выступать на 1-3 см книзу от реберной дуги у детей различного возраста.

Методы обследования Цели исследования Общий анализ крови Диагностика заболеваний крови и сепсиса Консультация офтальмолога Осмотр передней камеры глаза (определение Биохимический анализ крови Определение конъюгированного и Электрофорез белков крови, Определение содержания альбуминов в осадочные пробы, плазме, альфа-, бета- и гамма-глобулинов и иммунологическое церулоплазмина, lg-комплемента, а также обследование, определение количества и соотношения Т- и Вспецифических маркеров лимфоцитов; тимоловая и сулемовая пробы;

заболеваний печени определение маркеров вирусов гепатита А, В, Лучевые методы: обзорная Определение размера печени, высоты стояния рентгенография печени, куполов диафрагмы; иногда выявление кист и печеночная ангиография абсцессов печени. Определение портальной (целиако- и мезентерикография), гипертензии и решение вопроса об спленопортография оперативном лечении, определение состояния Пероральная и внутривенная Определение состояния внепеченочных холецистография, ретроградная желчных протоков и их проходимости холангиография Радионуклидное сканирование Определение поглотительно-выделительной печени, селезеночная функции печени, оценка печеночного радиопортография кровообращения Компьютерная томография Диагностика очаговых поражений печени Эхография печени Уточнение размеров, плотности и структуры Лапароскопия и биопсия печени Визуальная оценка состояния печени (размер, При аускультации следует обратить внимание на:

- характер перистальтики (оживление, отсутствие).

При аускультафрикции следует обратить внимание на:

- размеры желудка.

При анализе протокола рентгенологического исследования следует обратить внимание на:

- скорость прохождения контрастной массы;

- местоположение исследуемого органа в брюшной полости;

- форму, размер органа, рельеф слизистой оболочки;

- наличие аномалий развития, пролапсов слизистой, оболочки, рефлюксов.

При анализе протокола радиологического исследования следует обратить внимание на:

- эвакуаторную функцию желудка, рефлюкс;

- поглотительную и транспортную функцию гепатоцитов, скорость пассажа желчи по протокам до желчного пузыря, время поступления в двенадцатиперстную кишку.

При анализе протокола ультразвукового исследования следует обратить внимание на:

- размеры и эхогенность паренхимы, размеры и толщину стенки желчного пузыря, диаметр общего желчного протока;

- положение, размеры и гомогенность паренхимы поджелудочной железы.

При анализе протокола эндоскопического исследования следует обратить внимание на:

- цвет слизистой оболочки, ее рельеф, наличие дефектов, заброса содержимого из нижележащих отделов (рефлюксы).

При оценка результатов фракционного исследования желудочной секреции следует обратить внимание на:

- объем желудочного содержимого натощак, в базальтом и стимулированном секрете;

- дебит секрета соляной кислоты и пепсина и их соотношение в базальном и стимулированном секрете;

При анализе показателей интрагастральной рН-метрии следует обратить внимание на:

- величину рН, в различных отделах желудка.

При анализе результатов дуоденального зондирования следует обратить внимание на:

- ход желчеотделения, продолжительность каждой фазы;

- количество дуоденального содержимого в порциях А, В, С;

- характер изменений при микроскопическом и биохимическом исследовании дуоденального содержимого.

поджелудочной железы следует обратить внимание на:

- объем секреции;

- бикарбонатную емкость;

- активность амилазы, трипсина, липазы до и после стимуляции.

При анализе результатов биохимического исследования сыворотки крови следует обратить внимание на:

- содержание билирубина (прямого и непрямого);

- общий белок и белковые фракции;

- уровень протромбина, проконвертина, проакцелерина, фибриногена;

- содержание общего холестерина, - активность трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы и др.

ферментов, специфичных для поражения гепатоцитов;

- осадочные пробы (тимоловая, сулемовая).

При оценке результатов исследования кишечного пищеварения и всасывания следует обратить внимание на:

- массу фекалий в граммах;

- количество выделенного йода с мочой в течение суток после нагрузки йод-липолом;

- количество выделенной ксилозы с мочой через два и пять часов после ее приема внутрь;

- степень увеличения гликемии после нагрузки ди- и моносахаридами.

При оценке, результатов копрологического исследования следует обратить внимание на:

- консистенцию кала;

- цвет, наличие примесей (кровь, слизь), переваренность, запах;

- микроскопию кала (мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань);

- наличие йодофилъной флоры;

- форменные элементы (лейкоциты, эритроциты);

- яйца глистов, простейшие, грибы;

Семиотика поражения пищеварительной системы Дисфагия – расстройство акта глотания и затрудненное прохождение пищевого комка по пищеводу. Характеризуется срыгиванием, возвращением проглоченной пищи или жидкости, болью или неприятными ощущениями при глотании.

- обусловлен органическими или функциональными поражениями на протяжении от глотки до пищеводно-желудочного соустья, сдавливанием извне при заболеваниях органов грудной клетки.

Изжога- ощущение тепла, жжения за грудиной, чаще нижней ее 1/3 или надчревной области, иногда распространяется вверх до глотки.

Обусловлена забросом желудочного содержимого в пищевод. Наблюдается при недостаточности кардиального сфинктера и ГПОД. Появляется после еды, в горизонтальном положении, натуживании.

Отрыжка- внезапное непроизвольное выбрасывание через рот газов или пищи из пищевода или желудка.

Механизм: напряжение и антиперистальтические движения пищевода и желудка при открытой кардии.

- в грудном возрасте - вследствие аэрофагии. В более старшем - отрыжка с кислым запахом (при гиперацидных состояниях), тухлым (выделение сероводорода из глубоких отделов кишечника), горьким привкусом (при забросе желчи в желудок и пищевод).

- может быть при переедании, аэрофагии, употреблении газированных напитков, физической нагрузке, после еды, невропатии.

Рвота- сложный нервно-рефлекторный акт, связанный с возбуждением рвотного центра или раздражением рецепторов n.vagus, при котором желудочное или кишечное содержимое извергается наружу.

-частый, малоспецифический симптом заболеваний пищеварительного тракта, инфекций, интоксикаций и пр. Предшествует тошнота.

- при сужении пищевода рвота чаще без тошноты, нет примесей.

-при дивертикулах пищевода - содержит давно съеденную пищу, гнилостный запах.

-при ожогах и язвах пищевода м.б. кровь.

-психогенная рвота не связана с приемом пищи, без тошноты.

Регургитация или срыгивание- непроизвольное поступление пищевых масс из пищевода или желудка в полость рта. Признак несостоятельности гастроэзофагеального клапанного механизма или ахалазии кардии, пролапса слизистой желудка в пищевод; м.б. при переедании, признаком аномалий пищевода, органической патологии может быть ответом на ГЭР.

- пищеводная регургитация отличается от желудочной тем, что пищевой комок не имеет кислого вкуса. Если значительное расширение пищевода – симптом мокрой подушки= ночная регургитация.

Руминация «жвачка»- у некоторых грудных детей. Это болезненное повторное возвращение проглоченной пищи в рот посредством сочетающейся контрактации желудка, брюшного пресса и диафрагмы и открытия кардии.

Когда пища доходит до рта, ребенок задерживает ее, делает несколько жевательных движений и с видимым удовольствием снова глотает.

Тошнота- сопровождается неприятными ощущениями в подложечной области, груди и полости рта, слюнотечением, холодным потом, головокружением, полуобморочным состоянием, снижением АД.

Формы:

- мозговая - при патологии головного мозга, при увеличении внутричерепного давления.

- Токсического генеза – при воздействии химических веществ любого происхождения.

- Рефлекторная - связана с раздражением рецепторов органов, чаще n.vagus.Тошнота при заболеваниях ЖКТ- появление после еды и приема определенной пищи.

- Обменная – при гиповитаминозах, эндокринопатиях, нарушениях метаболизма.

Диарея – понос; это избыточные потери воды (более 10 мл/кг/сут) и электролитов ( 50 ммоль/л натрия и хлора и 70 ммоль/л калия) со стулом, чаще всего вследствие изменений кишечного эпителия и/или попадания в кишечник высокоосмолярного содержимого; ускорение моторики – вторично.

В норме в кишечник поступает вода (285 мл/кг/сут +пищеварительные соки), а с калом выходит всего 5-10 мл/кг/сут, остальное должно всасываться в щеточной кайме энтероцитов.

Диарея длительная – учащение стула дольше 2 недель. Наблюдается при многих болезнях.

Так, просвете кишки могут действовать следующие факторы:

- панкреатическая недостаточность;

- дефицит желчных кислот (их могут потреблять бактерии, которые проникают из толстой в тонкую кишку);

- увеличение осмолярности содержимого (например, при нарушении всасывания углеводов= консервированные соки в большом количестве и пр.);

- факторы, связанные с патологией слизистой – инфекция, иммунодефицит, синдром мальабсорбции.

При осмотре, сборе анамнеза необходимо оценивать характеристики стула:

1. Частоту дефекаций (в норме: новорожденные -7, может быть до 10 раз в день; до 6 мес – 5 раз в день; к году – 3 раз в день; после 1 года – 1-2 раз в день).

2. Запах – обычный; зловонный (коли-инфекция, дизентериря);

3. Цвет.

В норме: первые 3 дня выделяется меконий –темно-зеленый, густой. Содержит слущенный эпителий кишечника, проглоченные в родах околоплодные воды, lanugo, микроорганизмы и пр.

с 3-6 день – переходный: жидкий, со слизью, кислым запахом.

до полугода – обычный вид.

При естественном вскармливании – золотисто=желтый, как сметана;

При искусственном вскармливании- светло-желтый, с гнилостным запахом.

дальше кал ребенка приобретает коричневый цвет, становится плотным (т.е.

когда вводят блюда прикорма).

При заболеваниях – цвет меняется: при дизентерии – зеленый; серый – при болезни Боткина = гепатит, кровотечении из верхних отделов ЖКТ = черный (мелена).

4. Примеси: слизь, кровь и пр.

За исключением крови в стуле и ахолии, у грудных детей цвет кала (напр., зелень) не указывает на отклонения. В возрасте 1-3 лет из-за частого приема например соков могут возникать периоды разжиженного стула в течение дня («диарея ползунков»).

Запор – хроническая задержка стула более 36 часов, при условии, что она сопровождается:

- затруднением дефекации, - чувством неполного опорожнения кишечника, - малым объемом кала ( 100 гр) или повышенной плотностью (овечий, комковатый, ребристый).

Акт дефекации зависит от рефлекса с прессорных рецепторов прямой кишки, ее задержка связана со снижением давления кала вследствие избыточного сгущения.

Важнейшая причина запора – повышенное всасывание воды при медленном пассаже по толстому кишечнику.

Запор имеет тенденцию к самоусилению, сухие каловые массы делают опорожнение болезненным, так что ребенок его задерживает.

Запор может быть и при низком содержании в пище волокон, при избытке жира, при эмоциональных расстройствах, в особенности при отсутствии приватности туалета.

У грудных детей – может быть при практически полном высасывании съеденного.

Эпизодическая задержка стула на несколько дней, которая не сопровождается названными в определении запора симптомами сама по себе не опасна, при этом не происходит отравления организма. Но регулярные задержки могут приводить к расширению прямой и сигмовидной кишки, в тяжелых случаях – к развитию каловой интоксикации.

Метеоризм – скопление газов в кишечнике. Его причина – аэрофагия, либо недостаточное всасывание пищевых веществ при мальабсорбции.

Проявляется: вздутием живота, чувством распирания и тяжести в животе; боли носят тянущий характер.

Метеоризм нужно отличать от накопления содержимого в кишечнике (при кишечной непроходимости), пареза кишечника (при перитоните), хронического увеличения живота (при целиакии).

Наиболее частой жалобой больных является боль в животе = болевой абдоминальный синдром. Боль в животе одинаково часто встречается при заболеваниях ЖКТ, почек, несколько реже – при патологии нервной системы (абдоминальная форма мигрени, эпилепсии).

1. Уточняя характер боли, можно выяснить и ее причину. Боли бывают острые и тупые. Острые: колющие, режущие; тупые описываем как ноющие, давящие, тянущие, чувство жжения.

2. В зависимости от времени появления:

- ранние (во время еды = чувство быстрого насыщения, через 10-15 мин после еды, через 30-40 мин после еды). Бывают при эзофагитах, гастритах.

- поздние: возникают рано утром, поздно вечером, через 2-3 часа после еды, ночью. Характерны для гастродуоденитов, ЯБДПК.

3. Связь боли с приемом пищи:

- усиливается после еды;

-ослабевает после еды;

- проходит после еды (например, прием молока, рыбы, мяса, являющихся естественными антацидами, купирует болевой синдром при гиперацидном состоянии);

-жирное, жареное усиливает боль (гастрита, патологии печени, ЖВП отмечается четкая временная связь с приемом этих продуктов).

При ЯБ – мойнигановский ритм болей: голод- прием пищи- купирование боли.

4. Локализация:

- в эпигастрии (патология верхних отделов ЖКТ) -в правом подреберье (печень, ЖВП) - в пилородуоденальной области (антральный гастрит, ЯБ) -справа от пупка (ЯБ) 5.продолжительность болей:

-кратковременные 2-3 мин -схваткообразные 20-30 мин - постоянные -до 2-3 часов.

6.иррадиация:

- в левую половину живота (гастрит, ГД) - в правую лопатку (болевая зона при холецистите) - в левое подреберье (гастрит) - в низ живота (колит, аппендицит и пр.) Пограничным для педиатров и хирургов является синдром «острого живота» при котором требуется неотложная, обычно, хирургическая помощь.

Проявляется болями в животе, нарушением общего состояния вплоть до шокового, вздутием кишечника, болями при пальпации, положительным симптомом Блюмберга-Щеткина. Чаще связан с аппендицитом, перитонитом, реже – с прободением язвы.

Как правило, заболевания ЖКТ развиваются постепенно. Отмечают наследственную предрасположенность; причинами могут быть и нарушение режима и характера питания: употребление горячей, острой, жирной пищи, сухоедение, нерегулярное, несбалансированное питание; стрессы и прочее.

Клиника гастрита, гастродуоденита, ЯБ достаточно однотипна. Для них характерны:

Астеновегетативный синдром- бледность, вялость, слабость и пр Синдром диспепсии: тошнота, изжога, отрыжка, рвота, нарушение аппетита; при гиперацидном состоянии – запоры; при гипоацидном – Абдоминальный болевой синдром (разнится):

при гастрите:

-боли ранние + могут возникать возникать во время еды; тупые, продолжительные, - локализуются слева в эпигастрии или на 2-2.5 см вверх, влево от пупка;

- усиливаются после еды -иррадиируют в левое подреберье - поверхностная пальпация безболезненна -глубокая пальпация – болезненна при гастродуодените:

- боли возникают спустя 1.5-2 часа после еды, утром натощак, вечером - локализуются вокруг пупка, имеют сезонность - боли чаще не связаны с приемом пищи, - места иррадиации: в левую половину живота, в спину, в правое подреберье - поверхностная пальпация – умеренно болезненная - глубокая пальпация возможна, но болезненная при ЯБ ДПК:

- боли поздние -локализуются около пупка или на 2 см вверх, вправо от пупка (при гастрите – влево) или в правой половине эпигастрия - купируются приемом пищи - места иррадиации: в правое плечо, в поясницу, в левую половину живота, в спину - поверхностная пальпация резко болезненна - при глубокой пальпации - чаще резкая боль.

Боли при ЯБ ДПК иррадиируют вправо, при ЯБ жедудка – чаще влево. При язве боль чаще ограниченная, при гастрите – разлитая.

ДЖВП – нарушение моторной и эвакуаторной функций желчных протоков и желчного пузыря. В основе – временное нарушение нейрогуморальной регуляции.

Проявляются дискинезии болями в правом подреберье и диспептическими расстройствами.

При гипотонической форме ДЖВП – тонус желчного пузыря снижен, он увеличен, слабо сокращается, А тонус сфинктера Одди –повышен. Дети жалуются на тупые, ноющие боли в правом подреберье и вокруг пупка, быструю утомляемость.

При гипертонической форме – желчный пузырь напротив опорожняется ускоренно. В этом случае боли острые, резкие.

Синдром рвоты и срыгивания. Срыгивание и рвота могут быть в норме, могут при различных патологических состояниях.

Например, при пилороспазме и пилоростенозе.

Пилоростеноз – порок развития пилорического жома (отсутствует иннервация), затрудняющий эвакуацию содержимого желудка. Проявляется со 2-4 недели жизни рвотой фонтаном после каждого кормления (в объеме съеденного), снижением веса, запорами («голодными»). Аппетит повышен. Характерна картина перистальтики желудка в виде «песочных часов», иногда пальпируется утолщенный привратник. Диагноз ставим по УЗИ, гастроскопии, рентгенограмме. Лечение – хирургическое.

Пилороспазм – спазм привратника, препятствующий регулярному опорожнению желудка. Характерна периодическая рвота в объеме меньше съеденного. Питание страдает несильно. Запоры. Лечим медикаментозноаминазином, прокинетиками (церукал).

Синдром мальабсорбции – синдром нарушенного кишечного всасывания.

Обусловлен обычно врожденным дефектом кишечной абсорбции. Дефицит одного или нескольких ферментов ведет к потере одного или всех пищевых веществ, поступающих в пищеварительный тракт.

Проявляется длительной (долее 2 недель) диареей, метеоризмом, полифекалией, расстройствами обмена веществ, значительным снижением веса.

Например, лактазная недостаточность = низкая активность лактазы в энтероцитах приводит к нерасщеплению молочного сахара=лактозы и его сбраживанию в толстой кишке.

Отставание в весе и избыток жира в кале говорят о нарушении всасывания.

Есть синдром недостаточности пищеварения в кишечнике =мальдигестия.

Недостаток активности ферментов ведет к неполному расщеплению пищевых веществ, развитию дисбиоза, интоксикации.

Желтуха – результат накопления в крови билирубина (выше 1 мг% или ммоль/л). Накопление конъюгированного билирубина («прямая» фракция 20% от общего билирубина) наблюдается при паренхиматозных поражениях и холестазе, не конъюгированного билирубина («непрямая фракция») – при гемолизе (гемолитическая анемия, рассасывание гематомы, инфекция), нарушении конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой и захвата его гепатоцитами (конъюгационные желтухи). Накопление не конъюгированного билирубина выше 20 мг%, у новорожденных создает угрозу ядерной желтухи.

Печеночная кома – результат массивного некроза клеток печени при гепатитах, под влиянием токсикантов (бледная поганка). Проявляется нарастающей желтухой, рвотой, болями в животе, геморрагиями, энцефалопатией.

Повышение трансаминаз, аммиака, гипогликемия и другие расстройства обычны.

Семиотика поражений полости рта.

Стоматит – воспаление слизистой рта, десен, языка.

- в грудном возрасте чаще вызывается Candida albicans = т.н. молочница – белые наложения на слизистой.

- м.б. афтозный стоматит – болезненные изъязвления.

Афты – мелкие язвочки на месте папул, с грязным дном и эритематозным венчиком.

- С. м.б. герпетический – на слизистой пузырьковые элементы и язвы 2- мм в диаметре, покрыты желтоватым налетом.

Хейлит- воспаление красной каймы губ, углов рта -связан с сухостью губ или постоянным увлажнением (слюнотечение, облизывание губ).

Язык:

- налет – свидетельствует о болезни ЖКТ или общем тяжелом заболевании, очищение языка – признак выздоровления.

- бороздчатый язык – порок развития, глубокие борозды лечения не требуют.

- волосатый, черный – на дорзальной части языка появляются участки темного цвета с удлиненными филиформными сосочками, как следствие приема препаратов висмута, АБТ.

- географический – гладкие, розовые участки причудливой формы вследствие десквамации филиформных сосочков.

Тонзиллит – воспаление миндалин.

Клиника острого тонзиллита: острое начало с Т до 39С, озноб, головная боль, боли в горле, усиливающиеся при глотании, боли в суставах, миалгии, рвота, боли в животе. + увеличение, болезненность лимфоузлов+ местно: гиперемия, отечность миндалин и язычка и глотки, рыхлые налеты.

Клиника хронического тонзиллита: наличие 3 из 4-х симптомов:

- гнойные пробки, - рубцовые изменения миндалин, их сращение с дужками, - увеличение регионарного лимфоузла вне обострения, - частые ангины.

Определяется как острое и прогрессирующее ухудшение функции печени. Развивается у детей. В раннем возрасте чаще развивается при вирусном гепатите (В, С, D), отравлениях гепатотропными ядами (ядовитыми грибами).

Выделяются 4 вида острой печеночной недостаточности:

острая гепатоцеллюлярная недостаточность, в основе которой лежит нарушение функции гепатоцита;

острая гепатобилиарная недостаточность вследствие нарушения дренажной функции билиарной системы;

острая «шунтовая» недостаточность вследствие портальной острая ретикулоэндотелиальная недостаточность, возникающая при Выделяются 4 стадии печеночной комы:

изменение эмоциональной реакции: эйфория;

спутанное сознание и дезориентация, сохраняется реакция на простые ступорозное состояние, сохраняется реакция на болевые раздражители;

коматозное состояние, поза декортикации, отсутствует реакция на болевые раздражители; возможно развитие отека мозга.

Острая печеночная недостаточность также характеризуется подъемом уровня аминотрансфераз в 100 и более раз по сравнению с исходным уровнем.

Уровень протромбина падает в 3 раза, фракции билирубина повышаются, а уровень альбумина сыворотки понижается. Содержание азота в крови может понижаться, если печень не способна синтезировать мочевину.

Хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно и является чаще терминальным исходом хронических заболеваний печени:

хронический гепатит В, D, С и др.

Оральный синдром-пищевые частицы, видные невооруженным глазом, клетчатка неперевариваемая, возможны бактерии, простейшие (кокки, диплококки, спирохеты, стрептококки).

Причина: недостаточное пережевывание пищи.

Гастритический синдром - мышечные волокна неизмененные, тяжи соединительной ткани, перевариваемая клетчатка, крахмал внутриклеточный, микробы, простейшие.

Причина: секреторная недостаточность желудка, поджелудочной железы.

Пилородуоденальный синдром и синдром недостаточности панкреатического переваривания – сероватый цвет, прогорклый запах, мышечные волокна неизмененные, клетчатка неперевариваемая, крахмал внутриклеточный, нейтральный жир (!), иодофильная флора.

Причина: недостаточность желудка и ДПК, панкреатит, глистная инвазия.

Синдром недостаточности желчеотделения - серовато-белый, жирные кислоты (!)(из-за задержки гниения и брожения).

Причина: заболевания желчного пузыря и протоков.

Энтеритный синдром-желто-зеленый, мышечные волокна измененные, крахмал внеклеточный, иодофильная флора.

Причина: энтерит.

Илеоцекальный синдром:

1. При брожении- золотисто-желтый, пенистый, клетчатка перевариваемая, крахмал внутриклеточный, крахмал внеклеточный (!),, иодофильная флора, клостридии.

2. При гниении - коричневый, клетчатка перевариваемая, крахмал внутриклеточный,.

Причина: энтероколит.

Синдром дистального колита- неперевариваемая клетчатка, детрит, Blastocystis hominis; слизь, лейкоциты, эпителий, эритроциты ( у детей до года м.б. в норме).

Причина: колит.

1. 0бильное слюнотечение наблюдается с возраста.

2. При вскармливании ребенка грудного возраста грудным молоком преобладающей флорой кишечника является.

1. бифидум бактерии.

2. кишечные палочки.

3. энтерококки.

4. клебсиелла.

5. ацидофильные палочки.

3. У здоровых детей нижний край печени выходит из под правого края реберной дуги до...

Укажuте номера правильных ответов:

4. Акту сосания у грудных детей способствуют:

1. Хорошо развитые мышцы языка и губ 2. Широкий язык 3. Высокое небо 4. Жировые подушечки щек 5. Короткая уздечка языка 6. Поперечные складки слизистых губ 5. Стул ребенка на грудном вскармливании.

1. Золотисто-желтого цвета.

2. Кашицеобразный.

3. Имеет гнилостный запах.

4. Число испражнений 1-2 раза в сутки.

5. Содержит много воды.

6. Имеет, кислую реакцию.

6. Стул ребенка на искусственном вскармливании.

1. Светло-желтого цвета..

2. Замазкообразной консистенции.

3. Имеет кислый запах.

4. Содержит много воды.

5. Число испражнений 1-2 раза в сутки.

6. Имеет примесь слизи и зелени.

7. Причинами затрудненного усвоения жиров у детей раннего возраста являются.

1. Низкая активность липазы поджелудочной железы.

2. Низкая активность желудочной липазы.

3. Избыток желчных кислот.

4. Недостаток желчных кислот.

1. Мать обратилась к педиатру с жалобами на обильное слюнотечение у ребенка в возрасте 4,5 мес. Что вы скажете матери?

2. У ребенка, находящегося на естественном вскармливании. в возрасте мес. частота стула доходит до 5 раз; мать это беспокоит. Ваша реакция?

3. В копрограмме 3-месячного ребенка обнаружено большое количество жирных кислот, мыла, нейтрального жира. Оцените копрограмму.

4. У ребенка в возрасте 10 лет при осмотре обнаружено: верхний край печени - 6 ребро, 5 ребро; нижний определяется по реберной дуге, на 2 см из-под края реберной дуги, на расстояния от мечевидного отростка до 1/2 пупка по соответствующим линиям.

1. Укажите, по какой методике определены границы печени и по каким линиям?

2. Соответствуют ли размеры печени возрастной норме?

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Мазурин А.Н., Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней: учебник / И. М. Воронцов, А. В. Мазурин. - 3-е изд., доп. и перераб. - СПб. : Фолиант, 2009. - 883 с 2. Капитан, Татьяна Владимировна. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: учебник / Т. В. Капитан. - 3-е изд., доп. - М.: МЕД. прессинформ, 2009. - 704 с 3. Пропедевтика детских болезней: учебник / ред. Н. А. Геппе. - М. :

ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 464 с 4. Уход за здоровым и больным ребенком : учеб. пособие / ред. А. С.

Калмыкова. - Ростов н /Дону: Феникс, 2008. - 208с. - (Медицина для вас) анатомо-физиологические особенности, методы исследования и семиотика основных Учебно-методическое пособие Отпечатано в ООО «Оперативная типография Вектор»

664025, г.Иркутск, ул.Степана Разина д.6, офис 106,

 
Похожие работы:

«1 1. Цели освоения дисциплины Целями освоения дисциплины (модуля) Почвенная микробиология являются: - формирование знаний по общей микробиологии (морфологии, физиологии, систематике и экологии микроорганизмов), - формирование представлений о распространении микроорганизмов в разных типах почв, - привитие навыков анализа микробных сообществ и изучение методов научных исследований в области сельскохозяйственной микробиологии, - овладение теоретическими знаниями и практическими навыками в оценке...»

«Кино-видео архив 1 МГМУ (кассеты S-VHS) 1. ХИРУРГИЯ 2. ФАРМАКОЛОГИЯ 3. ФАРМАЦИЯ 4. ФИЗИОЛОГИЯ 5. УРОЛОГИЯ 6. РЕНТГЕНОЛОГИЯ И РАДИОЛОГИЯ 7. НЕВРОПАТОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 9. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ 10. ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ 11. ГИСТОЛОГИЯ 12.ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ 13.СТОМАТОЛОГИЯ 14. АНАЛИТИЧЕСКАЯ И ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХИМИЯ 15.АНАТОМИЯ 16. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАЦИЯ 17.ВВЕДЕНИЕ В...»

«Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности 14.04.02 –Фармацевтическая химия, фармакогнозия разработана на кафедрах фармацевтической химии и фармакогнозии на основе выпускных программ ВУЗа по фармацевтической химии и фармакогнозии. 2 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ХИМИЯ № Название раздела Содержание раздела п/ дисциплины п Общие методы Фармацевтическая химия как наука. 1 фармацевтического Объект фармацевтической химии. Методология анализа фармацевтической химии. Значение фармацевтической...»

«ЕВРО-АЗИАТСКАЯ РЕГИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ЗООПАРКОВ И АКВАРИУМОВ ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ МОСКОВСКИЙ ЗООЛОГИЧЕСКИЙ ПАРК Научные исследования в зоологических парках Выпуск 16 Москва 2003 ЕВРО-АЗИАТСКАЯ РЕГИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ЗООПАРКОВ И АКВАРИУМОВ EURO-ASIAN REGIONAL ASSOCIATION OF ZOOS AND AQUARIA ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ GOVERNMENT OF MOSCOW МОСКОВСКИЙ ЗООЛОГИЧЕСКИЙ ПАРК MOSCOW ZOO Научные исследования в зоологических парках Scientific Research in Zoological Parks Выпуск...»

«Ажажа Владимир НЛО. Реальность и воздействие От авторов Этой книгой мы хотим внести и свою долю в огромное и доброе дело сохранения рода человеческого, который безмятежно существует под колпаком цивилизационной системы Иного, чем человеческий, Разума. Спецназом этих хитроумных и безжалостных манипуляторов являются пресловутые летающие тарелки - НЛО. Мы обеспокоены планетарной по масштабам угрозой, исходящей от значительной части пришельцев, превративших, по сути, человечество в свой резерват....»

«СОДЕРЖАНИЕ I. Пояснительная записка..4 1. Цели и задачи дисциплины и ее место в структуре Основной образовательной программы..4 1.1. Цель преподавания дисциплины..4 1.2. Учебные задачи дисциплины...4 1.3. Место дисциплины в структуре ООП..5 2. Основные разделы изучаемой дисциплины.5 3. Требования к студентам.. 5 4. Междисциплинарные связи с последующими (обеспечиваемыми). дисциплинами..5 5. Требования к результатам освоения содержания дисциплины.6 6. Компетенции обучающегося, формируемые в...»

«Annotation Это — книга, по которой был снят культовейший фильм девяностых — фильм, заложивший основу целого модного течения — т.н. героинового шика, правившего несколько лет назад и подиумами, и экранами, и студиями звукозаписи. Это — Евангелие от героина. Это — летопись бытия тех, кто не пожелал ни выбирать пепси, ни выбирать жизнь. Это — книга, которая поистине произвела эффект разорвавшейся бомбы и — самим фактом своего существования — доказала, что литература шока существует итеперь. Это —...»

«ХИМИКОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ТЕХНОЛОГИИ В ПОДГОТОВКЕ КАДРОВ Содержание ФОРМИРОВАНИЕ НАУЧНОГО МЫШЛЕНИЯ СТУДЕНТОВ КАК НЕОТЪЕМЛИМАЯ ЧАСТЬ НЕПРЕРЫВНОГО МНОГОУРОВНЕВОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА Анилова Л.В. ПОСТРОЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПО НЕОРГАНИЧЕСКОЙ И АНАЛИТИЧЕСКОЙ ХИМИИ НА МЛАДШИХ КУРСАХ ПРИ ПОДГОТОВКЕ БАКАЛАВРОВ Брыткова А.Д., Анисимова Ж.П. ФОМИРОВАНИЕ ОБЩЕКУЛЬТУРНЫХ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ У СТУДЕНТОВ АРХИТЕКТУРНО -...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверской государственный университет Биологический факультет Кафедра анатомии и физиологии человека и животных УТВЕРЖДАЮ Декан биологического факультета С.М. Дементьева _ 2011г. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС по дисциплине общего курса ЧЕЛОВЕК для студентов 2 курса дневной формы обучения Специальность 020803.65 Биоэкология Обсуждено на заседании кафедры...»

«Министерство образования и науки РФ Омский государственный педагогический университет УТВЕРЖДАЮ: Проректор по НР Федяев Д. М. _ сентября 2010 г. ОТЧЕТ о выполнении работы по теме: Мониторинговые работы в 2010 г. в отношении объектов, занесенных в Красную книгу Омской области на территории Большереченского, Саргатского и Любинского районов Омской области Научные руководители: д.б. н., профессор Г. Н. Сидоров д. б. н., профессор Б. Ф. Свириденко Омск – Список исполнителей По разделу Животные...»

«1 ОЦЕНКА УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ И РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ПОМОЩЬЮ ЦИФРОВОГО АНАЛИЗАТОРА БИОРИТМОВ ОМЕГА-М ВВЕДЕНИЕ У большинства людей, находящихся в пограничных состояниях между здоровьем и болезнью основным фактором риска является снижение адаптационных возможностей организма. Проблема оценки уровня здоровья в первую очередь связана с разработкой методов донозологической диагностики. Многолетними наблюдениями подтверждается тесная связь между снижением адаптационных возможностей организма и...»

«Перечень научных изданий, опубликованных в 2010 г. 1. Гематологические показатели как индикаторы физиологического состояния декапод: камчатского краба Paralithodes camtschaticus и речных раков родов Astacus и Pontastacus, Ковачева Н.П., Александрова Е.Н. По вопросам приобретения данной книги обращаться к автору: Ковачева Николина, 8-499-264-61-22 Стоимость 1 экз.- 300 руб. в т.ч. 18% НДС 2. Искусственное воспроизводство ценных гидробионтов, акклиматизация и аквакультура. К 100-летию со дня...»

«АНАЛИЗ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ Введение и способы решения прикладных задач. При обсуждении актуальных и важнейших задач анализа пищевых продуктов, приходится сначала обратить внимание на основную цель - защиту потребителя. Для достижения ее необходимы не только профессиональные и исчерпывающие знания таких дисциплин, как технология переработки продовольственного сырья, токсикология, физиология пищеварения, микробиология и т.д.,основные знания существующих законодательных требований и стандартов....»

«Учебники и учебные пособия для студентов высших учебных заведений С.В. ТИМОФЕЕВ Заслуженный ветеринарный врач РФ, доктор биологических наук, профессор СТОМАТОЛОГИЯ животных Учебник Д о п у щ е н о Министерством сельского хозяйства Российской Федерации в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, о б у ч а ю щ и х с я по специальности 111201 - Ветеринария. Москва, 2007 УДК 6 1 7. 5 : 6 1 9 ББК 4 8. 7 5 я 7 3 Стоматология животных / С.В. Тимофеев. М.: Агровст, 2006. 120 с....»

«1 Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кубанский государственный аграрный университет РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по дисциплине С3.В.ДВ.3 Клиническая физиология (индекс и наименование дисциплины) Специальность 111201.65 Ветеринария Квалификация (степень) выпускника Ветеринарный врач Факультет Ветеринарной медицины Кафедра-разработчик Кафедра физиологии икормления с.х. животных Ведущий Тарабрин...»

«1. Цель освоения дисциплины Целью освоения дисциплины Экологические основы защиты растений является формирование у студентов навыков формирования экологически безопасной защиты сельскохозяйственных растений и анализа экологической ситуации в агроценозах при использовании в выборе методов защиты растений. 2. Место дисциплины в структуре ООП ВПО В соответствии с учебным планом по направлению подготовки 110400.68 Агрономия дисциплина относится к вариативной (профильной) части общенаучного цикла. К...»

«EX-PRODIGY My childhood and youth by NORBERT WIENER THE M.I.T. PRESS MASSACHUSETTS INSTITUTE OF TECHNOLOGY CAMBRIDGE MASSACHUSETTS Copyright ®1953 by Norbert Wiener All rights reserved First edition published 1953 by Simon and Schuster, Inc. First M.I.T. Press Paperback Edition, August, 1964 НОРБЕРТ ВИНЕР БЫВШИЙ ВУНДЕРКИНД МОЁ ДЕТСТВО И ЮНОСТЬ Моей жене, под чьей нежной опекой я впервые обрел свободу Перевод с английского доктора философских наук В.В. Кашина Оренбург 2004. ББК 22.1г(3) ВИНЕР Н....»

«КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ МАССАЖА В РОССИИ История массажа в России уходит в глубь веков, к ран­ ним этапам развития народной медицины, в которой мас­ саж с незапамятных времен занимал большое место, осо­ бенно в акушерской практике. Наши русские бабки-повитухи исстари уже умели править живот (вправлять грыжу), поднимать матку (исправлять неправильное ее положе­ ние) и т. д. (В. Ф. Демич, 1899). О значении массажа при лечении повреждений имеются указания в лечебниках XVI-XVIII вв....»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кемеровский государственный университет Биологический факультет Утверждаю: Ректор КемГУ В.А. Волчек 2013 г. ОСНОВНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Направление подготовки 020200 БИОЛОГИЯ Квалификация (степень) Бакалавр Кемерово 2013 1 СОДЕРЖАНИЕ 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ...»

«Ананьев Борис Герасимович ЧЕЛОВЕК КАК ПРЕДМЕТ ПОЗНАНИЯ 3-е издание Серия Мастера психологии Главный редактор В. Усманов Зав. психологической редакцией А. Зайцев Ведущий редактор Л. Панич Корректор С. Иванов Художник обложки В. Шимкевич Иллюстрации А. Борин Оригинал-макет подготовила Л. Панич ББК 88.37 УДК 159.923 Ананьев Б. Г. А64 Человек как предмет познания — СПб.: Питер, 2001. — 288 с. — (Серия Мастера психологии) ISBN 5-272-00315-2 Книга выдающегося отечественного психолога, основателя...»






 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.