WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

Отчёты о вакцинации

Влияние финансируемых программ иммунизации против ветряной оспы на

число связанных с ветряной оспой госпитализаций в канадских центрах

IMPACT в 2000–2008 гг.

Ben Tan (Бен Тан), MD,* Julie Bettinger (Джули Бетингер), PhD,† Athena McConnell (Атена Мак Конел), MD, MSc,*

David Scheifele (Девид Шейфеле), MD,† Scott Halperin (Скот Хелперин), MD,‡ Wendy Vaudry (Венди Ваудри), MD,§ и

Barbara Law (Барбара Ло), MD, для членов Канадской программы наблюдения за активной иммунизацией (Canadian Immunization Monitoring Program, Active, IMPACT) Принята к публикации 22-го мая 2012 г.

Получена из *Department of Pediatrics, Royal University Hospital, University of Saskatchewan (Педиатрическое отделение Королевского Университетского Госпиталя при Университете Британской Колумбии), Саскатун, Саскачеван; †Vaccine Evaluation Center, Department of Pediatrics, BC Children’s Hospital, University of British Columbia (Центр оценки вакцин, Педиатрическое отделение детского госпиталя при Университете Британской Колумбии), Ванкувер, Британская Колумбия; ‡Canadian Center for Vaccinology, Department of Pediatrics, IWK Health Centre, Dalhousie University (Канадский центр Вакцинологии, Педиатрическое отделение, центр здравоохранения ИБК, Университет Далхаузи), Галифакс, Новая Шотландия; §Department of Pediatrics, Stollery Children’s Hospital, University of Alberta (Педиатрическое отделение Детского госпиталя Столери при Университете Альберта), Эдмонтон, Альберта; Public Health Agency of Canada (Агентство здравоохранения Канады), Оттава, Онтарио, Канада.

Исследователи и центры, принявшие участие в проекте IMPACT: R. Morris (Р. Морис) MD, Janeway Children’s Health & Rehabilitation Centre (Детский Центр оздоровления и реабилитации Джэнвей), Сент-Джон, Ньюфаундленд и Лабрадор; SH, MD, IWK Health Center (Центр здоровья ИБК), Галифакс Новая Шотландия; P. Dry (П. Дери) MD, Centre Mere-Enfant de Quebec (Центр матери и ребёнка Квебека), CHUL, Квебек-Сити, Квебек; D. Moore (Д. Мур) MD, The Montreal Children’s Hospital (Детская больница Монреаля), Монреаль, Квебек; M. Lebel (М. Лебель) MD, CHU Ste-Justine (Больничный центр Унив. Св. Жустина), Монреаль, Квебек; N. Le Saux (Н. Ле Соуз) MD, Children’s Hospital of Eastern Ontario (Детская больница восточного Онтарио), Оттава, Онтарио; D. Tran (Д. Тран), MD, The Hospital for Sick Children (Больница детских болезней), Торонто, Онтарио; J. Embree (Дж. Эмбре) MD, Winnipeg Children’s Hospital (Детская больница Виннипега), Виннипег, Манитоба; BT, MD, Royal University Hospital (Больница Королевского Университета), Саскатун, Саскачеван; T. Jadavji (Т. Джадавджи) MD, Alberta Children’s Hospital (Детская больница Альберты), Калгари, Альберта; WV, MD, Stollery Children’s Hospital (Детская больница Столери), Эдмонтон, Альберта; L. Sauv (Сауве) MD, BC Children’s Hospital (Детская больница БК), Ванкувер, Британская Колумбия.





The Canadian Immunization Monitoring Program, Active (IMPACT) — национальная инициатива по надзору, руководимая Canadian Paediatric Society (CPS) (Канадским обществом педиатров) и проведённая сетью исследователей в области педиатрии IMPACT. CPS получает финансирование для проведения надзора за иммунизацией против ветряной оспы IMPACT от Public Health Agency of Canada’s Centre for Immunization and Respiratory Infectious Diseases (Агентство общественного здравоохранения Канадского центра Иммунизации и Респираторных заболеваний). Авторы не получали иного финансирования и не имеют конфликтов интересов, которые требовалось бы раскрыть.

Адрес для корреспонденции: Ben Tan, MD, Room 3729, Royal University Hospital University of Saskatchewan, Hospital Drive Saskatoon, SK S7N 0W8 Canada. E-mail: ben.tan@usask.ca.

Для данной статьи доступна дополнительная количественная информация. Прямые ссылки на электронные адреса имеются в печатном варианте, а также в HTML- и PDF-версии на сайте журнала (www.pidj.com).

Исходные данные. После начала вакцинации от ветряной оспы в 12 центрах Программы наблюдения за активной иммунизацией (IMPACT), представляющих 90% педиатрических больничных мест медицинской помощи третьего уровня Канады, проводилось активное наблюдение за числом госпитализаций и осложнений, связанных с ветряной оспой, начиная с 1999 г. по сегодняшний день. Финансируемые из общественных фондов традиционные программы иммунизации в возрасте 12 или 15 месяцев были начаты в 2000–2002 гг. 5-ю провинциями и территориями (ранние программы, РП) (пров./терр.) и 8-ю провинциями в 2004–2007 гг. (поздние программы, ПП).

Цель. Определение того произошло ли к 2008 г. в 12 канадских центрах программы IMPACT снижение числа случаев госпитализаций, связанных с ветряной оспой после внедрения в практику финансируемых из общественных фондов программ иммунизации от ветряной оспы.

Методы. Число госпитализаций с 2000 г. по 2008 г. в провинциях/территориях с РП подвергалось наблюдению 3мя центрами IMPACT (Галифакс, Эдмонтон, Калгари), тогда как провинции/территории с ПП находились под наблюдением оставшихся 9 центров. Документировались возраст, пол, состояние здоровья, осложнения ветряной оспы и продолжительность госпитализации и нахождения в педиатрическом отделении интенсивной терапии.

Выявлялись и описывались клинические характеристики случаев ветряной оспы на фоне иммунизации.

Результаты. В период с 2000 г. по 2008 г., число случаев госпитализации в центрах IMPACT, связанных с ветряной оспой, снизилось относительно рано в провинциях/территориях с РП (к 2002–2003 гг.) по сравнению с провинциями/территориями с ПП (только к 2007–2008 гг.). В 2008 г. число случаев, связанных с ветряной оспой, госпитализаций снизилось на 88% в центрах РП и на 81% в центрах ПП. Во всех центрах программы IMPACT, наибольшее снижение произошло в возрастной группе 1–4-х лет (90% снижение), сопровождаясь меньшим снижением в группах младше года и 5–9 лет (78% и 76% снижение, соответственно). Ветряная оспа на фоне иммунизации возникла в 39 случаях (2%), при этом доля случаев ветряной оспы на фоне иммунизации увеличилась с 0,9% в 2000–2001 гг. до 2% в 2003–2004 гг. и до 9,5% в 2007–2008 гг. Большинство случаев ветряной оспы на фоне иммунизации возникли у детей с иммунодефицитом (72%).





Выводы. Финансируемые из общественных фондов программы иммунизации против ветряной оспы привели к существенному снижению числа госпитализаций, связанных с ветряной оспой, среди канадских детей, в результате прямого влияния программы, проявившегося в течение 1–2-х лет после её начала, а также, вероятно, за счёт непрямой защиты невакцинированных детей.

Ключевые слова: вакцина от ветряной оспы (varicella vaccine), ветряная оспа на фоне иммунизации (breakthrough varicella), госпитализация (hospitalization), Наблюдение за программой активной иммунизации (Immunization Monitoring Program, Active).

(Pediatr Infect Dis J 2012;31: 956–963) Две одновалентных вакцины от ветряной оспы разрешены к применению в Канаде. Стабильная при замораживании вакцина Варивакс (Varivax) была разрешена к применению в декабре 1998 г., а затем она была заменена последующими стабильными при замораживании версиями Варивакс II в 1999 г. и Варивакс III в 2004 г. (Merck Canada Inc. Киркленд, Онтарио).

Комбинированная вакцина от кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы была разрешена к применению в июле 2007 г., однако, не использовалась в период исследования (Priorix-Tetra, GlaxoSmithKline Canada Inc., Миссиссауга, Онтарио). В 1999 г. канадский Национальный совещательный комитет по иммунизации (National Advisory Committee on Immunization) рекомендовал рутинную вакцинацию детей от ветряной оспы путём однократной вакцинации в возрасте 12–18 месяцев и туровой вакцинации восприимчивых детей старшего возраста, включая 2 дозы вакцины для восприимчивых лиц старше 12 лет.1 В Канаде поддерживалась программа однократной вакцинации для детей младшего возраста до 2010 г., когда Национальный совещательный комитет по иммунизации опубликовал рекомендации по применению 2-х доз одновалентной вакцины от ветряной оспы и комбинированной вакцины от кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы.2, За финансирование программ рутинной вакцинации детей отвечают отдельные канадские провинции и территории. Это привело к постепенному появлению программ вакцинации против ветряной оспы, финансируемых из общественных фондов. Пять провинций/территорий с общим населением в 4,4 миллиона человек (14% населения Канады)4 начали программы в 2000–2002 гг. (ранние программы [РП] включали: Остров Принца Эдварда [2000 г.], Альберта и Северо-Западные Территории [2001 г.]; Новая Шотландия и Территория Нунавут [2002 г.]; три вели программы туровой вакцинации или программы для дошкольников).2 Оставшиеся восемь провинций/территорий с общим населением 27,2 миллиона человек (86% населения Канады) начали программы в 2004–2007 гг., которые финансировались Федеральным правительственным целевым фондом (Federal Government trust fund, бюджет 300 миллионов канадских долларов), созданным как часть канадской Национальной стратегии иммунизации (National Immunization Strategy), анонсированной в 2004 г.

(поздние программы [ПП]: Онтарио, Нью-Брансуик и Манитоба [2004 г.]; Британская Колумбия, Саскачеван и Ньюфаундленд/Лабрадор [2005 г.]; Квебек [2006 г.] и Территория Юкон [2007 г.]; пять имели программы туровой вакцинации для дошкольников или детей старшего возраста). Влияние вакцинации от ветряной оспы на заболеваемость и частоту госпитализаций, связанных с ветряной оспой оценивалось в нескольких странах, в которых имелись программы рутинной вакцинации против ветряной оспы.5-12 В настоящее время нет опубликованных национальных данных относительно влияния финансируемых из общественных источников программ вакцинации от ветряной оспы в Канаде. Целью данного исследования являлась оценка влияния таких программ на частоту связанных с ветряной оспой госпитализаций среди детей с использованием данных из системы надзора Канадской программы мониторинга активной иммунизации (Canadian Immunization Monitoring Program, Active, IMPACT).

МЕТОДЫ

Программа надзора IMPACT и сбор данных о ветряной оспе IMPACT — госпитальная система активного надзора, в которую поступает информация о предотвращаемых вакцинацией заболеваниях и осложнениях от иммунизации, возникающих у детей в Канаде.13,14 С 1999 г. IMPACT включает 12 педиатрических центров третьего уровня в 8-ми провинциях, в которые направляются пациенты из всех 13 канадских провинций/территорий. Программа надзора IMPACT разрешена наблюдательными советами всех центров, принимавших в ней участие.

Дети, поступившие в центры IMPACT с ветряной оспой и/или связанными с ветряной оспой осложнениями в период с января 2000 г. по декабрь 2008 г. выявлялись медицинскими сёстрами, занимавшимися в программе IMPACT мониторингом, с использованием списков ежедневной госпитализации, прямого взаимодействия с госпитальным персоналом и отчётов лабораторий. Кроме того, проверялись все истории болезни с диагнозом ветряная оспа, кодированные по Международной классификации болезней 9-ой редакции (052.X) или Международной классификации болезней 10-ой редакции (B01.X). Поскольку в IMPACT имелись ранее опубликованные данные по госпитализациям детей с опоясывающим лишаём, в данном исследовании случаи опоясывающего лишая исключались. Для реферирования данных из историй болезни использовали стандартную форму отчёта о случае заболевания, включавшую возраст при поступлении, пол, общее состояние, введение иммуноглобулина против ветряной оспы (VZIG или VariZIG), дату вакцинации против ветряной оспы (если ребёнок ранее вакцинировался), дату появления ветряночной сыпи, дату госпитализации, методы диагностики (лабораторные или клинические), вторичные осложнения, лечение, продолжительность госпитализации и исход при выписке. Анамнез вакцинации от ветряной оспы верифицировался лечащим врачом пациента или местным лечебным учреждением. С родителями пациента не контактировали.

Определение случая заболевания К случаям заболевания относили детей в возрасте 0–16 лет, госпитализированных с клиническим диагнозом ветряной оспы или её осложнениями (дети, госпитализированные по другим медицинским показаниям, но с сопутствующей ветряной оспой исключались). Случаи подразделялись на подгруппы соответственно предшествующему состоянию здоровья.

Здоровые пациенты не страдали какими-либо заболеваниями до госпитализации. Пациенты с присутствующим иммунодефицитом имели состояние изменённого иммунитета к моменту заболевания ветряной оспой. Такие случаи включали врождённые иммунодефициты, получение входе индукционной или поддерживающей химиотерапии из-за злокачественных новообразований, ранее перенёсшие пересадку гематопоэтических стволовых клеток, пересадку паренхиматозных органов, аутоиммунные заболевания (по которым проводится или не проводится терапия), постоянный приём внутрь или парентерально (но не ингаляционно) глюкокортикоидов в течение 30 и более дней (независимо от дозы), ВИЧ-инфекция или СПИД.

К категории больных пациентов относились пациенты с предшествующими или сопутствующими неиммунодефицитными состояниями, развившимися до ветряной оспы.

Интервал от появления симптомов до госпитализации определяли от даты появления сыпи до даты госпитализации. Вторичные местные бактериальные инфекции включали флегмону или рожу без сопутствующей бактериемии. Инвазивные бактериальные инфекции, сопровождаемые бактериемией и/или полиорганным поражением, включали септический шок, синдром диссеминированного свёртывания крови, некротический фасциит, пневмонию, эмпиему, остеомиелит и гнойный артрит. Неврологические осложнения диагностировались детским невропатологом и включали мозжечковую атаксию, энцефалит, асептический менингит (то есть изменения в ликворе с минимальной или в отсутствие неврологической симптоматики), фебрильные и нефибрильные судороги. У пациентов диагностировалась тромбоцитопения при количестве тромбоцитов ниже 150·109/л. Гепатит определяли как любое повышение активности печёночных ферментов.

Ветряную оспу на фоне вакцинации определяли как начало заболевания похожего на ветряную оспу, возникающего после 42-х дней от предшествующей иммунизации вакциной против ветряной оспы. Число ветряночных высыпаний по данным истории болезни было установить нельзя. Однако соответственно предшествующему определению тяжести заболевания, все случаи госпитализации рассматривались как тяжёлые, независимо от числа высыпаний. Генотипирование вируса, вызвавшего ветряную оспу на фоне вакцинации для подтверждения дикого вируса, не является рутинной практикой в центрах IMPACT.

Оценка охвата вакцинацией На всех территориях вакцинация от ветряной оспы к 2-летнему возрасту не была доступна.

Поэтому заменой для охвата вакцинацией служило число доз вакцины, поставленных в провинции/территории с РП и ПП производителями 2-х разрешённых к применению одновалентных вакцин против ветряной оспы (Merck & Co, Inc., и GlaxoSmithKline Inc.).

Включение и анализ данных Для оценки тенденций, число случаев анализировалось по данным госпитализаций за квартал и год. Общее число случаев дополнительно разделялось на 3 одинаковых периода времени: 2000–2002 гг., 2003–2005 гг. и 2006–2008 гг. Для определения возраст-специфических тенденций, случаи разделялись на 4 возрастные группы: младше года, 1–4 года, 5–9 лет и 10– 16 лет. Данные анализировались с использованием программы SAS v9.2 (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина). Сравнения подгрупп производились с применением стандартных тестов, включая критерий 2 Мантела–Хензела (Mantel–Haenszel), точный критерий Фишера для пропорций и критерий суммы рангов Уилкоксона для медиан непрерывных переменных.

Обобщённая модель линейной регрессии со связывающей функцией Пуазона использовалась для количественной оценки тенденций во времени при наблюдении числа случаев и сезонности случаев в РП и ПП, а также для количественной оценки тенденций состояния здоровья.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики пациентов С 1-го января 2000 г. по 31-е декабря 2008 г. в 12 центрах IMPACT наблюдалось 2048 госпитализаций, связанных с ветряной оспой. 333 детей находилось в возрасте младше года (16%), 1012 детей в возрасте 1–4-х лет (49%), 570 детей в возрасте 5–9 лет (28%) и 133 детей в возрасте 10–16 лет (7%). В таблице (дополнительная количественная информация http://links.lww.com/INF/B262) обобщается информация по течению госпитализаций всех пациентов (вторая колонка) и состояния здоровья в 3 периодах времени.

Ветряная оспа была диагностирована клинически у 99,5% всех госпитализированных пациентов. Кроме того, соскобы высыпи направлялись на анализы полимеразной-цепной реакции (ПЦР) на вирус ветряной оспы или непрямую иммунофлюоресценцию (РНИФ), в 289 случаях (14,1%), а также на посев вируса в 190 случаях (9,3%). Положительные результаты были обнаружены с помощью ПЦР/РНИФ в 240 протестированных случаях (83%) и с помощью посева вируса в 122 (64%). Серологическая диагностика использовалась в 78 (3,8%) случаях с положительным или 4-кратным повышением титра IgG в 48 (62%) случаях. Общее число лабораторно-подтверждённых случаев (положительны при ПЦР/РНИФ, посеве или серологическом исследовании) составило 375 (18,3%), а в 1575 (77%) случаях лабораторная диагностика не проводилась.

Состояние здоровья в момент госпитализации: 1175 (57%) считались в остальном здоровыми, 557 (27%) имели иммунодефицит и 316 (15%) были больны (табл. 1). Группа пациентов с иммунодефицитом включала 217 пациентов, получавших симптоматическое лечение новообразований; 62 пациента, получавших лечение аутоиммунного заболевания;

30 пациентов после трансплантации гематопоэтических стволовых клеток; 81 пациент после трансплантации паренхиматозных органов; 12 пациентов с врождённым синдромами иммунодефицита; 12 пациентов с ВИЧ/СПИД; 106 пациентов, получающих глюкокортикоиды;

29 пациентов, у которых химиотерапия или терапия иммунодепрессантами была прекращена в течение последних 12 месяцев; и 8 пациентов с неустановленными состояниями. Группа больных пациентов включала 77 человек с нарушениями развития или неврологическими заболеваниями, 62 с хроническими заболеваниями сердца и лёгких, 47 с заболеваниями кожи, 38 с хроническими заболеваниями ЖКТ и почек, 39 с незлокачественными заболеваниями крови, 23 с эндокринными и метаболическими заболеваниями, 19 с полиорганными заболеваниями (например, трисомия), 41 с сопутствующими острыми инфекциями и 37 с другими заболеваниями (случаи болезни могли иметь более одного заболевания).

Таблица 1. Связанные с ветряной оспой осложнения, перенесённые пациентами, госпитализированными в 12 центров IMPACT за три временных периода, стратифицированные соответственно предшествующему состоянию здоровья (здоровые, больные и дети с иммунодефицитом) n (%) синдром Рвота/диарея с дегидратацией 465 (22,7) 127 (21,2) 151 (35,3) 52 (25,1) 33 (21,9) 26 (24,3) 16 (27,6) 23 (9,7) 25 (12,7) 12 (9,7) или поперечный миелит Пациенты могут страдать более чем одним осложнением, что делает сумму процентов выше 100%.

диссемнированного внутрисосудистого свёртывания крови; ЦВЗ — церебро-васкулярное заболевание.

Внутривенная антивирусная терапия назначалась 872 пациентам (43%) со средней продолжительностью 4,0 дня. При сравнении с другими двумя группами (обе с медианой 4 дня), пациенты из группы с иммунодефицитом госпитализировались намного раньше после появления ветряночной сыпи (в среднем только 1 день). Аналогично антивирусная терапия VZIG/VariZIG и антивирусная терапия чаще использовались среди иммунодефицитных пациентов (таблица, дополнительная количественная информация http://links.lww.com/INF/B262).

В среднем пациенты госпитализировались на 4 дня (диапазон: 1–202 дня), при этом 17% находилось в лечебном учреждении более недели (таблица - дополнительная количественная информация 1 http://links.lww.com/INF/B262). Один пациент с синдромом врождённой ветряной оспы находился в лечебно учреждении 202 дня. Наблюдалось прогрессирующее снижение общей продолжительности госпитализации и длительности пребывания в педиатрическом отделении интенсивной терапии (ПОИТ) с 1967 и 109 пациенто-дней в 2000 г. до 229 и 9 пациенто-дней в 2008 г., соответственно. Снижение числа пациенто-дней было обусловлено в первую очередь снижением общего числа случаев.

Данные по исходам для всех пациентов представлены в таблице - дополнительная количественная информация 1 http://links.lww.com/INF/B262. Наблюдалось 10 летальных исходов, 9 из них были из-за ветряной оспы, а один из-за сопутствующего заболевания.

Средний возраст среди этих 10 фатальных случаев составил 4,2 года (диапазон: 0,3–13,8 года).

Пятеро не подлежали вакцинации: 3-е были младше 12 месяцев, а 2-е детей старше 12 месяцев страдали иммунодефицитом к моменту наступления летального исхода. 5 оставшихся летальных случаев были неиммунизированными детьми, которые могли получить вакцинацию против ветряной оспы в частном порядке до появления программ вакцинации, 1 из которых был здоровым 3-летним ребёнком, а 4-ро были детьми с сопутствующими метаболическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями или пороками развития, но не имели противопоказаний к вакцинации.

http://links.lww.com/INF/B262, не наблюдалось клинически значимого изменения по каждому из вариантов состояния здоровья за три временных периода в отношении среднего возраста к моменту госпитализации, пропорции случаев, в которых применялись VZIG/VariZIG или антивирусная терапия, средней продолжительности госпитализации и/или пребывания в ПОИТ и клинического исхода. Из-за малой численности статистические исследования не применялись.

Осложнения, из-за ветряной оспы резюмированы в табл. 1. Осложнения возникли в (47,6%) случаев госпитализации, при этом в 755 (78%) случаях имелось одно осложнение, в 162-х (17%) 2 осложнения и в 57-и (6%) случая 3 или более осложнений. Наиболее частыми, обусловленными ветряной оспой осложнениями были флегмона (23%), рвота или диарея с дегидратацией (23%) и тромбоцитопения (9%) (табл. 1). Не наблюдалось изменений в пропорции случаев с этими осложнениями по состоянию здоровья за 3 временных периода (табл. 1). Другие осложнения составили 8% или менее случаев, а тенденция с течением времени не анализировалась.

Тенденция госпитализаций из-за ветряной оспы и охват вакцинацией На рис. 1 показано постепенное снижение числа случаев госпитализации во всех возрастных группах, произошедших за период исследования; при этом наибольшее снижение наблюдалось в группе 1–4-х лет к 2008 г. (группа с наибольшей вероятностью получившая вакцинацию), затем группы 5–9 лет и младше года. 17 случаев в группе 1–4-х лет в 2008 г.

представляют 90% снижение от среднего значения 172 случая в группе детей в возрасте 1–4х лет в 2000–2002 гг., тогда как снижение было меньше (78% и 76%, соответственно) в группах младше года и 5–9 лет.

Рис. 1. Случаи госпитализации с ветряной оспой по возрастным группам с 2000 г. по 2008 г. в 12 центрах IMPACT после раннего (2000–2002) или позднего (2004–2007) начала программ вакцинации против ветряной оспы, финансируемых из общественных фондов.

Число случаев, зарегистрированных центрами РП прогрессивно снижалось со средних 59 случаев в 2000–2001 гг. до 7 случаев в 2008 г., что составило снижение на 88% (рис. 2), и коррелирует с числом поставленных доз вакцины. Соответствующие данные для 8 провинций/территорий с ПП показаны на рис. 3. вместе с количеством доз вакцин поставленных в 2000–2003 гг., отражающих частное использование. Общее число случаев в центрах ПП оставалось относительно неизменным до 2004 г. (среднее число 263 случая в 2000– 2003 гг., диапазон: 221–339 случаев). К 2008 г. наблюдался 51 случай госпитализаций, связанных с ветряной оспой, то есть снижение составило в среднем 81% с 2000 по 2003 гг. В центрах РП и ПП наблюдаемое снижение было достаточно существенным за период времени во всех возрастных группах (p 0,05).

Рис. 2. Тенденция числа случаев госпитализации ветряной оспы в центрах РП с 2000 г. по 2008 г. после раннего начала финансируемых из общественных фондов программ вакцинации против ветряной оспы с 2000 г. по 2002 г.

в 5 канадских провинциях/территориях, составляющих 14% канадского населения. Прямоугольники показывают комбинированное количество доз вакцин (Варивакс III и Варилрикс), поставляемых каждый год в 5 канадских провинций/территорий.

Рис. 3. Тенденция числа случаев госпитализации от ветряной оспы в центрах РП с 2000 г. по 2008 г. после позднего начала финансируемых из общественных фондов программ вакцинации против ветряной оспы с 2004 г.

по 2007 г. в 8 канадских провинциях/территориях, составляющих 86% канадского населения. Прямоугольники показывают комбинированное количество доз вакцин (Варивакс III и варилрикс), поставляемых каждый год в 8 канадских провинций/территорий.

Выраженная сезонность была обнаружена в случаях центров ПП (p 0,0001), при этом в случаях центров РП не было определённой сезонности (p=0,90, рис. 4). Влияние программ вакцинации против ветряной оспы на госпитализации детей соответственно состоянию здоровья показано на рис. 5. Наблюдалось существенное снижение за период времени во всех 3х возрастных группах (p 0,0001). C 2000 г. по 2008 г. число случаев госпитализации снизилось на 92% среди здоровых детей, на 70% среди иммунодефицитных детей и на 83% среди больных детей.

Рис. 4. Сезонная тенденция числа случаев госпитализации ветряной оспы с 2000 г. по 2008 г., в сравнении раннего (2000–2002) и позднего (2004–2007) начала программ вакцинации против ветряной оспы, финансируемых из общественных фондов.

Рис. 5. Число случаев госпитализации ветряной оспы соответственно состоянию здоровья с 2000 г. по 2008 г. в 12 центрах IMPACT после раннего (2000–2002) или позднего (2004–2007) начала финансируемых из общественных фондов программ вакцинации против ветряной оспы.

Случаи госпитализации при ветряной оспе на фоне вакцинации (ранее вакцинированные) Доступность информации о состоянии вакцинированности улучшалась со временем. Она показана на рис. 6. Процент неизвестных состояний вакцинации снизился с 27% в 2000–2001 гг.

до 11% в 2007–2008 гг. Среди случаев с известной историей вакцинации всего было зафиксировано 72 ранее вакцинированных случая в 2000–2008 гг. (случаи с клиническими проявлениями опоясывающего лишая исключались). Однако только 39 (54%) из этих случаев возникли спустя 42 дня после вакцинации против ветряной оспы и анализировались дополнительно как случаи ветряной оспы на фоне вакцинации. Случаи ветряной оспы на фоне вакцинации составили 5 случаев (0,9%) в 2000–2001 гг., 9 (2%) в 2003–2004 гг. и 14 случаев (9,5%) в 2007–2008 гг.

Рис. 6. Состояние вакцинации от ветряной оспы в случаях госпитализации в 12 центрах IMPACT с 2000 г. по 2008 г. Пунктирная линия представляет долю случаев на фоне вакцинации среди пациентов только с известным состоянием вакцинации.

Случаи ветряной оспы на фоне вакцинации включали 26 мальчиков и 13 девочек.

Большинство таких случаев (n=28, 72%) наблюдались у иммунодефицитных пациентов, 6 ранее были здоровы и 5 нездоровы. 37 случаев получили однократную вакцинацию одновалентной вакциной против ветряной оспы, тогда как 2 (1 иммунодефицитный и 1 здоровый) получили 2 дозы вакцины. Средний возраст при получении первой дозы вакцины составил 1,8 года (диапазон: 1,0–10,7 года). В 6 случаях до госпитализации назначался VZIG/VariZIG.

Средний возраст при госпитализации по поводу случаев ветряной оспы на фоне вакцинации составил 5,6 года (диапазон: 1,6–12,3 года). Интервал между вакцинацией и госпитализацией составил 2,6 года (диапазон: 0,6–7,3 года). Диагноз похожего на ветряную оспу заболевания в 38 (97%) случаях ветряной оспы на фоне вакцинации был установлен клинически. Тринадцать случаев также были подтверждены положительными результатами ПЦР/РНИФ. Только в 4-х случаях выполнялся посев, который в 2-х случаях был положителен.

Случаи ветряной оспы на фоне вакцинации госпитализировались в среднем на 3 дня (диапазон:

1–39 дней). Два таких случая были госпитализированы в ПОИТ на 1 и 9 дней, соответственно.

Вторичные бактериальные инфекции присутствовали в 12 (31%) случаях, при этом 11 случаев потребовали внутривенной антибиотикотерапии. В 34-х случаях (90%) детей выписывали домой, тогда как в 4-х (10%) случаях госпитализация продлевалась по другим причинам или пациентов переводили в другие лечебные учреждения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Период исследования IMPACT охватил 2000–2008 гг. до появления рекомендации по 2кратной схеме вакцинации канадских детей от ветряной оспы. Поэтому результаты отражают период увеличения использования однократной одновалентной вакцинации в Канаде.

В ранних исследованиях здоровые лица составляли подавляющее большинство госпитализированных с ветряной оспой (56–70% случаев).16-18 Однако пациенты с иммунодефицитом также составляли большее число, а именно 34% случаев в ранних канадских исследования IMPACT, для сравнения в американских центрах только 11–15%.16-18 Настоящее исследование также обнаружило, что здоровые дети (57%) составляют большинство случаев госпитализации, однако больные (15%), а особенно группа иммунодефицита (27%), вносят существенный вклад в общее количество случаев. Причина этого непропорционально большего процента пациентов с иммунодефицитом в канадских центрах IMPACT неясна, но одна возможная причина заключается в том, что канадские врачи больше предрасположены госпитализировать пациентов с иммунодефицитом и заболеванием похожим на ветряную оспу для проведения антивирусной терапии.

Исследование показало стабильное снижение числа госпитализаций, связанных с ветряной оспой с наибольшим снижением в провинциях/территориях с РП (снижение на 86% к 2008 г.) по сравнению с провинциями/территориями с ПП (снижение на 81%). Снижение было наиболее быстрым среди ранее здоровых детей, а снижение, наблюдавшееся в группе иммунодефицитных указывает на вероятный эффект группового иммунитета. Также имелось статистически значимое снижение числа госпитализаций среди детей всех возрастных групп в провинциях/территориях как с РП, так и с ПП. Снижение числа госпитализаций детей младше года наиболее вероятно обусловлено групповым иммунитетом, что также наблюдалось в раннем исследовании в Онтарио.12 Важно отметить, что представленные данные демонстрируют снижение числа госпитализаций среди всех детей, не только здоровых.

Дополнительное преимущество заключалось в сопутствующем снижении общего числа дней госпитализации, обусловленных ветряной оспой, как прямого результата снижения числа случаев госпитализации. Однако не наблюдалось существенного изменения средней продолжительности госпитализации, что неудивительно, поскольку подавляющее число случаев были невакцинированными и поэтому имели ту же тяжесть, что и во время до начала вакцинации.

Представленные результаты сопоставимы с результатами исследований, проведённых в США, где оценивалось влияние однократной вакцинации против ветряной оспы на число связанных с ней госпитализации. Данные исследования Market Scan в США выявляли более чем 74% снижение частоты госпитализаций из-за ветряной оспы к 2001 г., тогда как данные National Inpatient Sample показали 88% снижение к 2002 г., при этом оба показателя сопоставимы со временем до начала вакцинации.6,7 Исследования, проведённые по данным исследования National Hospital Discharge Surveys сначала показали умеренное (примерно на 20–25%) снижение числа госпитализаций, связанных с ветряной оспой к 1999 г. по сравнению со временем до начала вакцинации,16,19 а затем со временем произошло большее снижение (на 53% к 2004 г. и на 71% к 2006 г.).8,9 Наконец, данные из трёх американских центров Vaccine Active Surveillance Project (Проект активного наблюдения за вакцинами) зарегистрировали снижение примерно на 75% числа госпитализаций, связанных с ветряной оспой, начиная с раннего до позднего периода общей вакциннации. В исследовании, оценивавшем программу иммунизации против ветряной оспы в Онтарио, проведённом Kwong et al.12, были выделены следующие три этапа — время до начала вакцинации (1992–1998 гг.), период частной доступности вакцины против ветряной оспы (1998–2004 гг.) и эпоха финансируемых из общественных фондов программ вакцинации (2005– 2006 гг.). В период частной доступности вакцинации, частота госпитализаций, связанных с ветряной оспой, обращений в отделения скорой медицинской помощи и к врачам снизились только на 9%, 23% и 29%, соответственно. В эпоху финансируемой из общественных фондов вакцинации, эти показатели снизились на 53%, 43% и 45%, соответственно (оба временных периода сравнивались с довакционной эпохой).

Чтобы приписать заслугу снижения частоты госпитализации программам вакцинации, необходимо сопоставить это снижение с охватом вакцинацией, как это было сделано в исследовании, проведённом в США. Однако данные по раннему охвату вакцинацией против ветряной оспы были недоступны в большинстве провинций/территорий в исследовании IMPACT, а также и в исследовании, проведённом Kwong в Онтарио, и это вызвало необходимость использования в качестве замены количества поставленных доз вакцины. На национальном уровне охват однократной вакцинацией ко второму дню рождения оценивался в 32% в 2004 г.20 и 58% в 2006 г. (Public Health Agency of Canada, неопубликованная информация). Данные по охвату вакцинацией по провинциям были доступны из Системы мониторинга вакцинацией в Манитобе (Manitoba Immunization Monitoring System, компьютеризированный регистр), где охват вакцинацией против ветряной оспой ко второму дню рождения составил мене 10% в период с 2002 г по 2004 г. и быстро увеличился после появления программы вакцинации, финансируемой из общественных фондов, начиная с октября 2004 г., достигнув 20% в 2005 г., 64% в 2006 г., 74% в 2007 г. и 77% в 2008 г.21 Данные по охвату вакцинацией из нескольких других провинций были доступны только по 2007– 2008 гг. С применением различных методов (регистры частичной иммунизации или телефонные опросы, неопубликованные данные) охват однократной вакцинацией оценивался в 81–90% в Британской Колумбии, Альберте, Саскачеване и Квебеке.

Ежегодная сезонность заболеваемости ветряной оспой и числа госпитализаций, связанных с ветряной оспой хорошо описаны. Обычно они достигают пика в период с января по май каждого года.7,12,22-26 В исследовании IMPACT обнаружен типичный сезонный характер госпитализаций в центрах ПП, но не центрах РП, что может отражать просто меньшее число случаев, наблюдаемых в центрах РП. Как только финансируемые из общественных фондов программы вакцинации были внедрены, стало наблюдаться пропорционально большее снижение сезонных пиков госпитализации, что соответствует результатам двух ранних исследований, в которых анализировали сезонную картину частоты госпитализаций, связанных с ветряной оспой.7,12 Считается, что эпидемии ветряной оспы (более высокие годовые пики заболеваемости) возникают каждые 2–5 лет.27-29 Таким образом, можно объяснить снижение показанное для случаев ПП попаданием на межэпидемические года. Однако в центрах РП не наблюдалось увеличения числа госпитализаций, в которых программы иммунизации были начаты 6–8 лет назад, поэтому мы не думаем, что показанные результаты отражают ранее наблюдавшиеся временные эпидемиологические характеристики.

Насколько мы знаем, это первая публикация по случаям ветряной оспы на фоне вакцинации в Канаде. Ветряная оспа на фоне вакцинации регистрируется примерно среди 20% получивших однократную вакцинацию. В 80% случаев заболевание протекает в лёгкой форме и может протекать атипично. Дети с ветряной оспой на фоне вакцинации с меньшей вероятностью имеют лихорадку и с большей вероятностью имеют макуло-папулёзную сыпь, чем везикулярную, что делает диагностику затруднительной. 30 В нашем исследовании нам не удалось определить тяжесть случаев госпитализации на основании количества высыпи, поскольку это не является стандартной практикой канадских врачей. Большинство случаев госпитализации ветряной оспы на фоне вакцинации (72%) возникли у иммунодефицитных детей, получавших вакцинацию до развития иммунодефицита. Возможна большая склонность среди канадских врачей к госпитализации иммунодефицитных детей раньше (более 90%), несмотря на вакцинацию в анамнезе. Однако только 21% получили VZIG или VariZIG в момент обращения, соответственно рекомендациям 2004 National Advisory Committee on Immunization (Национальный консультативный комитет по иммунизации), который не рекомендует рутинно применять пассивные иммунные препараты у ранее вакцинированных детей.31 При повторном рассмотрении было установлено, что только один случай ветряной оспы на фоне вакцинации потребовал временного пребывания в ПОИТ, а среди таких случаев не было летальных исходов. Менее половины ранее иммунизированных детей госпитализировались с ветряной оспой в течение 42-х дней после вакцинации и, таким образом, не рассматривались как случаи ветряной оспы на фоне вакцинации. Неясно развилась ли ветряная оспа у этих пациентов после неэффективной постконтактной вакцинации (рекомендуется в течение 3–5 дней после контакта) или контакт произошёл таким образом, что о нём не знали родители или дети.

В данном исследовании имелось несколько ограничений. Во-первых, мы документировали абсолютное число случаев госпитализации с течением времени и не могли легко рассчитать частоту среди населения, поскольку территории обслуживания некоторых центров не определены строго. Тем не менее, мы уверены, что обнаруженная тенденция изменения числа случаев с течением времени объективна, поскольку общий характер направления пациентов в центры IMPACT не изменился, а число больничных мест остаётся постоянным за весь период времени. Во-вторых, как указано выше, мы использовали данные поставок вакцин, а не истинный охват вакцинацией, однако, мы оцениваем охват от 58% до 90% в период исследования. В-третьих, клиническая тяжесть случаев, определяемая по числу высыпаний не была доступна в большинстве случаев, хотя и определялась как тяжёлая ввиду необходимости госпитализации. Это затрудняет сравнение наших результатов с результатами ранних исследований, где выполнялся подсчёт числа высыпаний. В-четвёртых, подавляющее большинство случаев в нашем исследовании диагностировались клинически (включая случаи на фоне вакцинации), а в случае лабораторного подтверждения в рутине не было доступно генотипирование для подтверждения того, что заболевание вызвано диким штаммом, а не вакцинным.

В заключение следует отметить, что финансируемые из общественных фондов программы вакцинации привели к существенному снижению числа случаев госпитализации, связанных с ветряной оспой у канадских детей, и имели непрямой защитный эффект относительно детей вне группы вакцинации. Хотя процент случаев ветряной оспы на фоне вакцинации среди госпитализированных детей увеличивается, это может быть обусловлено другой причиной, а именно желанием врачей направить детей с иммунодефицитом на антивирусную терапию. С принятием в 2010 г. в Канаде двукратной вакцинации против ветряной оспы для того, для определения тенденции изменения числа случаев госпитализации, за ними требуется постоянный надзор.

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторы благодарят медицинских сестёр, собиравших данные для IMPACT, Хизер Сэмсон (патронажная медицинская сестра), Шу Ю Фан (статистик) и персонал дата-центра в Ванкувере за их поддержку и преданность проекту. Также особо хотим поблагодарить за предоставленную информацию о поставках вакцин против ветряной оспы компании Merck Canada Inc. и GlaxoSmithKline Canada Inc.

ЛИТЕРАТУРА

1. National Advisory Committee on Immunization. Statement on recommended use of varicella virus vaccine. Can Commun Dis Rep. 1999;25(ACS-1):1–16.

2. National Advisory Committee on Immunization. Varicella vaccination two-dose recommendations. Can Commun Dis Rep. 2010;36(ACS-8):1–26.

3. National Advisory Committee on Immunization. Statement on measles-mumps-rubella-varicella vaccine. Can Commun Dis Rep. 2010;36(ACS-9): 1–22.

4. Statistics Canada. Canada census 2006. Available at: http://www12.statcan.ca/census-recensement/2006/dp-pd/hlt/indexeng.cfm Accessed January 1, 2012.

5. Guris D, Jumaan AO, Mascola L, et al. Changing varicella epidemiology in active surveillance sites—United States, 1995–2005. J Infect Dis. 2008;197(suppl 2):S71–S75.

6. Davis MM, Patel MS, Gebremariam A. Decline in varicella-related hospitalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United States. Pediatrics. 2004;114:786–792.

7. Zhou F, Harpaz R, Jumaan AO, et al. Impact of varicella vaccination on health care utilization. JAMA. 2005;294:797– 8. Shah SS, Wood SM, Luan X, et al. Decline in varicella-related ambulatory visits and hospitalizations in the United States since routine immunization against varicella. Pediatr Infect Dis J. 2010;29:199–204.

9. Lopez AS, Zhang J, Brown C, et al. Varicella-related hospitalizations in the United States, 2000–2006: the 1-dose varicella vaccination era. Pediatrics. 2011;127:238–245.

10. Quian J, Ruttimann R, Romero C, et al. Impact of universal varicella vaccination on 1-year-olds in Uruguay: 1997– 2005. Arch Dis Child. 2008;93:845–850.

11. Siedler A, Arndt U. Impact of the routine varicella vaccination programme on varicella epidemiology in Germany. Euro Surveill. 2010;15:14–20.

12. Kwong JC, Tanuseputro P, Zagorski B, et al. Impact of varicella vaccination on health care outcomes in Ontario, Canada: effect of a publicly funded program? Vaccine. 2008;26:6006–6012.

13. Scheifele DW, Halperin SA; CPS/Health Canada, Immunization Monitoring Program, Active (IMPACT).

Immunization Monitoring Program, Active: a model of active surveillance of vaccine safety. Semin Pediatr Infect Dis.

2003;14:213–219.

14. Scheifele DW. IMPACT after 17 years: lessons learned about successful networking. Paediatr Child Health.

2009;14:33–35.

15. Wootton SH, Law B, Tan B, et al. IMPACT Investigators. The epidemiology of children hospitalized with herpes zoster in Canada: Immunization Monitoring Program, Active (IMPACT), 1991–2005. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:112–118.

16. Galil K, Brown C, Lin F, et al. Hospitalizations for varicella in the United States, 1988 to 1999. Pediatr Infect Dis J.

2002;21:931–935.

17. Reynolds MA, Watson BM, Plott-Adams KK, et al. Epidemiology of varicella hospitalizations in the United States, 1995–2005. J Infect Dis. 2008;197(suppl 2):S120–S126.

18. Law B, MacDonald N, Halperin S, et al. The Immunization Monitoring Program Active (IMPACT) prospective five year study of Canadian children hospitalized for chickenpox or an associated complication. Pediatr Infect Dis J.

2000;19:1053–1059.

19. Ratner AJ. Varicella-related hospitalizations in the vaccine era. Pediatr Infect Dis J. 2002;21:927–931.

20. Public Health Agency of Canada. Canadian National Report on Immunization, 2006. Can Commun Dis Rep.

2006;32S3:1–44.

21. Public Health Division, Manitoba Health. Manitoba Immunization Monitoring System (MIMS) Annual Reports – to 2008. Available at: http://www.gov.mb.ca/health/publichealth/surveillance/reports.html#mims. Accessed September 1, 2011.

22. Wharton M. The epidemiology of varicella-zoster virus infections. Infect Dis Clin North Am. 1996;10:571–581.

23. Shah AP, Smolensky MH, Burau KD, et al. Seasonality of primarily childhood and young adult infectious diseases in the United States. Chronobiol Int. 2006;23:1065–1082.

24. Perez-Farinos N, Ordobas M, Garcia-Fernandez C, et al. Varicella and herpes zoster in Madrid, based on the Sentinel General Practitioner Network: 1997–2004. BMC Infect Dis. 2007;7:59.

25. Brisson M, Edmunds WJ, Law B, et al. Epidemiology of varicella zoster virus infection in Canada and the United Kingdom. Epidemiol Infect. 2001;127:305–314.

26. Seward JF, Watson BM, Peterson CL, et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995–2000. JAMA. 2002;287:606–611.

27. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet. 2006;368:1365–1376.

28. Deguen S, Chau NP, Flahault A. Epidemiology of chickenpox in France (1991–1995). J Epidemiol Commun Health.

1998;52(suppl 1):46S–49S.

29. Bramley JC, Jones IG. Epidemiology of chickenpox in Scotland: 1981 to 1998. Commun Dis Public Health.

2000;3:282–287.

30. Chaves SS, Zhang J, Civen R, et al. Varicella disease among vaccinated persons: clinical and epidemiological characteristics, 1997–2005. J Infect Dis. 2008;197(suppl 2):S127–S131.

31. National Advisory Committee on Immunization. Update on varicella. Can Commun Dis Rep. 2004;30:1–26.



Похожие работы:

«Наполовину ученый, наполовину путешественник, Тим Феррисс создал новую дорожную карту совершенно нового мира. Я прочитал эту книгу на одном дыхании, я никогда не читал ничего подобного прежде. Чарпьз Л. Брок, председатель и член совета директоров группы компаний Вгоск СарііаІ Сгоир; бывший финансовый директор и глава операционного отдела, а также главный консультант компании Бсііоіазііс, Іпс. и бывший президент Ассоциации Гарвардской школы права Аутсорсинг больше не прерогатива компаний из...»

«Герой Советского Союза Кот Алексей Николаевич Отечества крылатые сыны: Записки штурмана Проект Военная литература: militera.lib.ru Издание: Кот А. Н. Отечества крылатые сыны. — Днепропетровск: Проминь, 1989. Scan: AAW OCR, правка: Андрей Мятишкин (amyatishkin@mail.ru) [1] Так обозначены страницы. Номер страницы предшествует странице. {1}Так помечены ссылки на примечания. Примечания в конце текста Кот А. Н. Отечества крылатые сыны: Записки штурмана. — Днепропетровск: Проминь, 1989. — 295 с.; ил....»

«RU 2 428 158 C1 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК A61G 10/02 (2006.01) A61H 33/02 (2006.01) A61M 15/00 (2006.01) A61M 16/10 (2006.01) A61K 35/08 (2006.01) A61K 36/484 (2006.01) A61P 11/00 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21)(22) Заявка: 2010111263/14, 23.03.2010 (72) Автор(ы): Талапов Игорь Викторович (RU), (24) Дата начала отсчета срока действия патента: Семенова Ирина Васильевна (RU),...»

«Ваш HTC Incredible S Руководство пользователя 2 Содержание Содержание Начало работы HTC Incredible S 8 Задняя крышка 10 SIM-карта 11 Карта памяти 12 Аккумулятор 13 Продление времени работы аккумулятора 14 Включение и выключение питания 15 Жесты пальцами 15 Первоначальная настройка HTC Incredible S 16 Способы получения контактов в HTC Incredible S Начальный экран Основные сведения о телефоне Регулировка громкости Спящий режим Значки состояния Уведомления Переключение между недавно открывавшимися...»

«Инструкция по эксплуатации Содержание Аксессуары 4 Крепления и аксессуары 5 Особенности Hero 3+ 6 Значки состояния на ЖК-экране камеры 8 Меню настройки камеры 9 Обновление программного обеспечения 10 Работа с HERO 3+: основы 10 Работа с HERO 3+: режимы камеры 13 Параметры камеры 20 Настройки съемки 32 Настройки параметров камеры 40 Встроенный Wi-Fi и управление с пульта 48 Подключение приложения GoPro App 51 Карты памяти\карты SD 52 Системные требования Передача файлов Воспроизведение Ресурс...»

«33 Лингвистика З.Р. Аглеева Фразеологизированные конструкции c компонентом куда В статье представлены различные типы фразеологизированных конструкций с компонентом куда, восходящие к придаточной части сложноподчиненного предложения. Выделяются и рассматриваются три группы фразеологизированных конструкций, фразеосхемы и фразеомодели с данным компонентом. Ключевые слова: фразеологизированные конструкции, вербализация, универсальный, этноспецифический, пространственные отношения, постоянный и...»

«Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации Государственные санитарно-эпидемиологические правила и гигиенические нормативы. 2.4.1. Гигиена детей и подростков. Детские дошкольные учреждения Санитарно-эпидемиологические требования к дошкольным группам, размещенным в жилых помещениях жилищного фонда Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.4.1.3147-13 Издание официальное Москва – 2014 2 Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН...»

«ДОКЛАД Никитина Михаила Николаевича (Ф.И.О. главы муниципального образования (местной администрации)) муниципальное образование город Муравленко наименование городского округа (муниципального района) о достигнутых значениях показателей для оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов (муниципальных районов) за 2010 год и их планируемых значениях на 3-летний период Подпись _ 29 апреля 2011 года II. Текстовая часть доклада главы администрации муниципального...»

«Annotation Кинуть русско-турецкую мафию на семьсот тысяч долларов – значит сильно рисковать жизнью. Авантюристка Таня Тимофеева рискнула и попала в крутой переплет. Мафиози ищут ее по всей Турции и ждут не дождутся, когда она приведет их к деньгам. Ведь Таня умудрилась запрятать доллары в старом некрополе города Термососа. А в это время в Турцию приехала отдохнуть ее сестра-близняшка Полина. И конечно, мафиози тут же приняли ее за сеструавантюристку. Вот теперь отдохнуть Полине точно не...»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 6 февраля 2006 г. N 75 О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОРГАНОМ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ОТКРЫТОГО КОНКУРСА ПО ОТБОРУ УПРАВЛЯЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ УПРАВЛЕНИЯ МНОГОКВАРТИРНЫМ ДОМОМ В соответствии со статьей 161 Жилищного кодекса Российской Федерации Правительство Российской Федерации постановляет: 1. Утвердить прилагаемые Правила проведения органом местного самоуправления открытого конкурса по отбору управляющей организации для управления многоквартирным...»

«Издание Челябинской региональной общественной организации В защиту озера Увильды 27 июля 2011 № 15 (67) www.uvildinka74.ru Леса Южного Урала будут под электронной защитой Союз лесопользователей и лесопромышленников стихийных бедствий, в особенЧелябинской области начал реализацию проекта по ности от пожаров, причем оно созданию бдительной сети камер, объединенных в работает и в ночном режиме. единую диспетчерскую службу. Союз лесопользователей и лесопромышленников Южноуральские лесополь- 30-т...»

«Вы хотите научиться выращивать качественную и сильную траву? Или делать гашиш похожий на мароканский? Picture by BiglslaudHud. Тогда поздравляем, потому что вы скачали правильную книгу! Вступление Эта книга была написана в неблагоприятных условиях. В большинстве стран запрещено владеть семенами, выращивать коноплю или ее использовать. Может быть эта ситуация однажды изменится, если вы сделаете попытку быть услышанным. Но пока эти дни еще не пришли, рекомендуется проконсультироваться с местными...»

«Статус действующий Номер госрегистрации В9502994 Дата принятия 29.12.1995 Вид акта ПРИКАЗ Номер акта 195 Органы, принявшие акт ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТ ВА РОССИИ ПРИКАЗ 29.12.95 N 195 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РУКОВОДСТВА ПО РАДИАЦИОННОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ЛЕСНОГО ФОНДА В целях дальнейшего совершенствования организации работ по радиационному контролю в лесном хозяйстве приказываю: 1. Утвердить и ввести в действие Руководство по радиационному обследованию лесного фонда (на период 1996-2000 гг.). 2....»

«В.С.ПАНАСЮК ПРЕПРИНТ 26 НОВЫЙ ТИП ЦИКЛИЧЕСКИХ УСКОРИТЕЛЕЙ ЗАРЯЖЕННЫХ ЧАСТИЦ С СИЛЬНЫМ И СВЕРХСИЛЬНЫМ МАГНИТНЫМ ПОЛЕМ (Тролль-проект) МОСКВА 2004 Светлой памяти Фаины Панасюк НОВЫЙ ТИП ЦИКЛИЧЕСКИХ УСКОРИТЕЛЕЙ ЗАРЯЖЕННЫХ ЧАСТИЦ С СИЛЬНЫМ И СВЕРХСИЛЬНЫМ МАГНИТНЫМ ПОЛЕМ (Тролль-проект) В.С. Панасюк Федеральное Государственное унитарное предприятие Всероссийский научноисследовательский институт оптико-физических измерений Содержание Стр. Аннотация. Введение. Глава 1. Фундаментальные особенности...»

«ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ОТЧЕТ Открытое акционерное общество Акционерная нефтяная Компания Башнефть Код эмитента: 00013-A за 2 квартал 2011 г. Место нахождения эмитента: 450008 Россия, Республика Башкортостан, К. Маркса 30 Информация, содержащаяся в настоящем ежеквартальном отчете, подлежит раскрытию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах Президент Дата: 12 августа 2011 г. А.Л. Корсик подпись Главный бухгалтер Дата: 12 августа 2011 г. А.Ю. Лисовенко подпись Контактное...»

«Рекомендации по использованию обменного формата РУСМАРК для пополнения АСКБ НИУ Россельхозакадемии. Составители: Н. В. Ласточкина, В.А. Нохрина, О.Ф. Семенова Принятый в АСКБ формат данных для обмена: Российский коммуникативный формат представления библиографических записей. Библиотеки-участницы (БУ) Активного сводного каталога библиотек НИУ Россельхозакадемии (АСКБ), имеющие свой электронный каталог, могут предоставлять свои библиографические записи для загрузки в АСКБ. Если на документ,...»

«Author: Никитин Роман Владимирович Проблема всей жизни Глава 1. Проблема появляется Еще в училище наш куратор, славной памяти Андрей Михайлович, постоянно талдычил: Кирилл, ты слишком добрый, когда-нибудь это выйдет тебе боком. И дай бог, чтобы проблема нашла тебя, когда ты будешь подальше от узкоглазых. Я отшучивался, уверяя, что добрый я только с виду, да и то пока на Родине. А за ее пределами ко мне не подходи – живьем съем любого узкоглазого. Без палочек. Дошутился. Проблема нашла меня в...»

«Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 3 сентября 2009 г. N 323 (в ред. Приказа Минобрнауки РФ от 07.06.2010 N 588) СПРАВКА о наличии учебной, учебно-методической литературы и иных библиотечно-информационных ресурсов и средств обеспечения образовательного процесса, необходимых для реализации заявленных к лицензированию образовательных программ Раздел 2. Обеспечение образовательного процесса учебной и учебно-методической литературой по заявленным к...»

«Ганс Рюш Убийство невинных Hans Ruesch Slaughter of the Innocent Переводчик Анна Кюрегян, научный редактор Евгений Соловьев Центр защиты прав животных Вита, 2012 1 Международная реакция на “Slaughter of the Innocent” Италия “Il Tempo”: Свидетельства, собранные Гансом Рюшем, столь основательны и впечатляющи, что у читателя захватывает дыхание. “Stampa Sera”: Жесткое и хорошо документированное обвинение против вивисекции и ее неверных открытий., ведущих к возникновению болезней. Необыкновенная и...»

«Книга Николай Рерих. Легенды Азии (сборник) скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Легенды Азии (сборник) Николай Рерих 2 Книга Николай Рерих. Легенды Азии (сборник) скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга Николай Рерих. Легенды Азии (сборник) скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Николай Константинович Рерих Легенды Азии 4 Книга Николай Рерих. Легенды Азии (сборник) скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда...»






 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.