WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ

И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Р.Р.ВРЕДЕНА МИНЗДРАВА РОССИИ»

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ

«ОРТО-СУВ» (ООО «ОРТО-СУВ»)

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧРЕСКОСТНОГО АППАРАТА

НА ОСНОВЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ «Орто-СУВ»

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФОРМАЦИЯМИ

И ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Пособие для врачей

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2013 2 Аннотация Основу настоящего пособия для врачей составляют особенности использования аппарата «Орто-СУВ», работающего на основе пассивной компьютерной навигации, при лечении больных с диафизарными деформациями и переломами бедренной кости, а также рекомендации, которые не вошли в изданную ранее методическую литературу.

Приведены показания и противопоказания, особенности предоперационной подготовки и планирования коррекции деформаций. Представлены оптимальные компоновки аппарата Орто-СУВ для коррекции деформаций и репозиции переломов проксимальной, средней и дистальной третей сегмента. Даны особенности ведения послеоперационного периода и варианты решения возможных проблем.

Пособие предназначено для врачей травматологов-ортопедов, работающих в специализированных стационарах и уже прошедших базовый курс обучения по использованию аппарата “Орто-СУВ”.

Авторы пособия:

д.м.н. профессор Л.Н. Соломин, П.В. Скоморошко, к.м.н. В.А. Виленский.

Введение Чрескостный остеосинтез практически не имеет альтернатив при лечении врожденных и приобретенных деформаций длинных трубчатых костей, сопровождающихся укорочением сегмента, а также случаях, когда одномоментная коррекция деформации противопоказана (Соломин Л.Н., 2005; Kempf I. et al., 1986; Farquarson-Roberts M.A., 1995; Paley D., 2005;

Cleber A.J.P., 2011). Кроме этого, внешняя фиксация имеет преимущества при лечении открытых и некоторых видов закрытых переломов, последствий переломов; в т.


ч. как этап перед выполнением внутренней фиксации. В России для этих целей наибольшее распространение получил метод Илизарова, предусматривающий при коррекции сложных деформаций многократный, до 3–5 раз, перемонтаж репозиционных узлов (Шевцов В.И. с соавт., 1977, 2003; Девятов А.А., 1990; Виленский В.А., 2009; Fadel M., Hosny G., 2005). Эти манипуляции достаточно трудоемки, а необходимость рентгенологического контроля при устранении каждого компонента деформации повышает лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал. Кроме этого, имеются технические особенности аппарата Илизарова и его наложения, объективно снижающие возможность точной коррекции деформации. К ним относятся заданное расстояние между отверстиями в кольцах, консольных приставках, пластинках; объективные сложности в установке репозиционных узлов и обеспечении строго перпендикулярной ориентации базового и перемещаемого модулей относительно анатомических или механических осей костных фрагментов. Как следствие, точность коррекции деформаций аппаратом Илизарова при комплексной оценке референтных линий и углов составляет от 0% при сложных деформациях до 79% при простых деформациях (Manner H.M., 2007).

Аппарат Орто-СУВ (О-СУВ) относится к группе чрескостных аппаратов нового поколения – так называемых ортопедических гексаподов. Все гексаподы состоят из двух опор – базовой и мобильной (перемещаемой) (рис. 1). Опоры соединены универсальным репозиционным узлом на основе шести телескопических стержней специальной конструкции – так называемых страт. Исходному положению перемещаемого костного фрагмента соответствует исходная длина каждой из страт. На основе данных, вводимых ортопедом, компьютерная программа рассчитывает изменение длины каждой из страт, которые обеспечат необходимое для репозиции перелома или коррекции деформации положение мобильного костного фрагмента.

Поэтому основное преимущество гексаподов связано с возможностью одноэтапного трехплоскостного перемещения мобильного фрагмента по «интегральной» траектории. Сравнительные исследования показали, что О-СУВ аппарат превосходит аналоги (Taylor Spatial Frame, Ilizarov Hexapod Apparatus) по ряду конструктивных особенностей, репозиционным возможностям, жесткости остеосинтеза, программному обеспечению (Виленский В.А., 2009; Соломин Л.Н. с соавт., 2009, 2010).

Рис. 1. Устройство аппарата Орто-СУВ: а – стандартная компоновка включает в себя основную (1), перемещаемую (2) опоры и 6 страт (3); б – компоновка Обращаем внимание, что данное пособие предназначено для ортопедов, прошедших обучение на базовом курсе по использованию О-СУВ. Информацию о курсе можно получить в учебно-методическом отделении РНИИТО им. Р.Р. Вредена (195427, СПб., ул. Академика Байкова, 8. Тел. (812)6708724. Зав. – к.м.н. А.А. Шихмагомедов. E-mail:

kafar90@mail.ru). Кроме этого информация о курсах размещена на сайтах http://www.rniito.org/download/ortho-suv-Iliz-course-9-rus.pdf, http://www.rniito.org/download/ortho-suv-course-4-rus.pdf и http://orthosuv.org.

Список методической литературы по применению О-СУВ приведен в конце пособия.

1. Врожденные и приобретенные деформации бедренной кости.





2. Срастающиеся при неправильном положении костных фрагментов, замедленно срастающиеся переломы, ложные суставы, сопровождающиеся деформацией сегмента.

3. Диафизарные и метадиафизарные переломы бедренной кости.

Наиболее обосновано применение аппарата Орто-СУВ при сложных деформациях, деформациях средней степени сложности и простых торсионных деформациях*, когда выполнение одномоментной коррекции и внутренней фиксации невозможно или нецелесообразно. Исследования показали, что время, необходимое для коррекции сложной деформации, при использовании О-СУВ в 2,3 раза меньше, чем требуется при применении аппарата Илизарова. При деформации средней степени сложности выигрыш во времени – 1,6 раза; простых деформациях – 1, раза (Соломин Л.Н. с соавт., 2011; Solomin L.N. et al., 2012). Это коррелирует с данными по применению других гексаподов (Dammerer D. et al., 2011; Marangoz S. et al., 2008).

*Классификация деформаций длинных костей приведена в Приложении 4.

Нередко абсолютные показания для применения чрескостного остеосинтеза отсутствуют, т.е. имеется обоснованный выбор между внутренней и внешней фиксацией. В подобных случаях чрескостный остеосинтез должен применяться, когда в конкретных условиях клиники он обеспечит результат лечения лучше (по крайней мере, не хуже), чем при применении внутренней фиксации, а угроза тяжелых осложнений ниже.

Среди «конкретных условий клиники», в первую очередь, должны учитываться опыт и умение применения внешней фиксации, оснащение, условия для ведения послеоперационного периода.

В целом противопоказания к применению О-СУВ аналогичны противопоказаниям к применению чрескостного остеосинтеза (Илизаров Г.А. с соавт., 1975, 1979; 1990; Попков А.В., 1994). Прежде чем начать использовать О-СУВ, необходимо иметь достаточную теоретическую и практическую подготовку по использованию внешней фиксации. Должен быть пройден базовый курс по коррекции деформаций длинных костей. В частности, пользователь О-СУВ должен уметь обеспечить стабильную фиксацию каждого из костных фрагментов на основе чрескостных элементов, вводимых в «Рекомендуемые позиции» (Соломин Л.Н., 2005;

Solomin L.N., 2013), определять вершину деформации на основе правильного нахождения анатомических и механических осей (Соломин Л.Н. с соавт., 2011; Paley D., 2005; Solomin L.N., 2013, Приложение 3).

Строго говоря, О-СУВ не является «аппаратом». Это – универсальный репозиционный узел, работающий на основе компьютерной навигации.

Чрескостные элементы, внешние опоры, устройства, соединяющие спицы и стержни-шурупы с опорами могут быть взяты от любого из известных кольцевых или гибридных аппаратов: Илизарова, Пичхадзе, Taylor Spatial Frame, TrueLock, Synthes Circular Fixator и т.п. Поэтому пользователь О-СУВ имеет возможность компоновать чрескостные модули по своему предпочтению. В настоящем пособии большее место уделено использованию деталей аппарата Илизарова. Для возможности выполнения модульной трансформации аппарата следует использовать «составные» опоры (рис. 2).

Рис. 2. Внешние опоры для модульной трансформации: a – опора для наложения на уровнях с I по III; б – опора для наложения на уровнях с IV по VIII Стандартный набор О-СУВ (включенный в комплект имплантатов, инструментов, аппаратов и приспособлений для стабильно-функционального остеосинтеза «ОСТЕОМЕД». Регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02377) включает шесть страт стандартного типоразмера, шесть прямых платиков, три Z-образных платика, шесть указателей номеров страт, шесть рентгенопозитивных маркеров страт, ключи (8 мм и 12 мм) и шестигранную отвертку (рис. 3). В дополнение к этому, для более свободного использования О-СУВ при часто встречаемых клинических ситуациях, необходимо иметь не менее трех узлов изменения длины страт короткого типоразмера, по 3 резьбовых стержня короткого и длинного типоразмеров. Указанный расширенный набор позволяет, как показывает наш опыт, выполнить лечение 1–3 деформаций в месяц. Если поток больных с рассматриваемой патологией больше, соответственно, необходимо иметь большее количество комплектов.

Рис. 3. Комплект аппарата Орто-СУВ: a – стандартный набор в укладке; б – узлы изменения длин страт с резьбовыми стержнями короткого стандартного и длинного типоразмеров; в – резьбовые стержни короткого стандартного Предоперационные подготовка и планирование Предоперационная подготовка в целом не отличается от разработанной в РНЦ «ВТО» имени акад. Г.А. Илизарова для чрескостного остеосинтеза бедренной кости (Илизаров Г.А. с соавт., 1975, 1979; 1990;

Попков А.В., 1994), гибридного остеосинтеза (Соломин Л.Н., 2005;

Андрианов М.В., 2007; Solomin L.N., 2012). Обезболивание: как правило, региональная анестезия (проводниковая, спинномозговая или перидуральная).

Обращаем внимание, что планирование коррекции деформации должно быть осуществлено только на основе «телерентгенограмм» нижних конечностей (long film) (Paley D., 2005; Соломин Л.Н. с соавт., 2011;

Solomin L.N., 2013) (Приложение 2). Желательно выполнять рентгенограммы в ортогональных проекциях – перпендикулярно друг другу. Однако это не всегда возможно, особенно при деформациях проксимальной трети бедренной кости. Компьютерная программа ОртоСУВ позволяет использовать рентгенограммы, сделанные под углом друг к другу не менее 45°. Желательно, чтобы проксимальный фрагмент был расположен вертикально. Однако программа позволяет работать, если наклон проксимального фрагмента не превышает 45°.

Планирование коррекции деформации осуществляют стандартно, на основе референтных линий и углов (РЛУ), а именно – анатомических или механических осей костных фрагментов (Соломин Л.Н., 2005; Krackow K.A., 1983; Moreland J.R. et. al., 1987; Yoshioka Y. et. al., 1987; Chao E.Y. et al., 1994; Cooke T.D. et. al., 1994; Paley et al., 1994; Paley D., 2005; Solomon L. et al., 2007; Solomin L.N., 2012) (Приложение 3). Не имеет принципиального значения, какие из осей (анатомические или механические) используют при планирования коррекции деформации.

Использование механических осей костных фрагментов обеспечивает «идеальное» прохождение общей механической оси. Однако в ряде случаев правильно определить механическую ось костного фрагмента невозможно, например, когда суставной отдел кости изменен, отсутствует на рентгенограмме или имеется торсионный компонент деформации (рис.

4). Поэтому, не имея достаточного опыта в коррекции деформаций, следует отдать предпочтение определению вершины деформации на основе анатомической оси каждого костного фрагмента. Механическую ось в этом случае используют для проверки – как критерий правильности коррекции деформации. Если нет сомнений в возможности правильного определения механических осей костных фрагментов, следует отдать предпочтение планированию с использованием механических осей, особенно при коррекции деформаций во фронтальной плоскости.

Величину торсионного компонента деформации определяют на основе компьютерной томографии.

Рис. 4. Нахождение осей проксимального фрагмента бедренной кости: a – при наличии торсии правильно определить механическую ось проксимального фрагмента невозможно; б – при любой степени ротации можно достаточно точно найти анатомическую ось проксимального фрагмента Проведение чрескостных элементов и монтаж внешних опор выполняется аналогично медицинской технологии «Метод компоновок аппаратов для чрескостного остеосинтеза (Соломин Л.Н. с соавт., 2010, ФС № 2009/120 от 01.07.2009). Для проведения чрескостных элементов должны использоваться т.н. «рекомендуемые позиции», т.е. зоны, где нет магистральных сосудисто-нервных образований и минимально смещение мягких тканей (Соломин Л.Н. с соавт., 2005; Solomin L.N., 2012).

Для точного описания используемых компоновок используют «Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза» (МУОЧО) (Соломин Л.Н. с соавт., 2004, Приложение 1). В зависимости от локализации перелома, ложного сустава или кортикотомии (при коррекции деформации) используют рекомендуемые ниже компоновки, которые отвечают требованиям максимально возможного перемещения костных фрагментов, наибольшей жесткости остеосинтеза при минимальных габаритах конструкции. При необходимости увеличить жесткость фиксации костных фрагментов, количество чрескостных элементов может быть увеличено. Кроме того, могут быть использованы дополнительные стабилизирующие опоры.

Систему координат МУОЧО используют и для обозначения мест фиксации страт к опорам. При этом нужно учитывать, что обозначение одной и той же компоновки страт аппарата Орто-СУВ для правого и левого бедер обозначаются по-разному. А именно: компоновка страт левого бедра является «зеркальным» отражением компоновки страт для правого бедра и наоборот (рис. 5).

Рис. 5. Обозначение позиций фиксации страт к опорам согласно методу унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза: a – расположение страт на проксимальной опоре в компоновке аппарата Орто-СУВ для правого бедра (вид сверху); б – расположение страт на проксимальной опоре в компоновке аппарата ОртоСУВ для левого бедра (вид сверху) Существует два варианта использования О-СУВ:

1. Сразу после наложения проксимального и дистального чрескостных модулей их соединяют стратами. Этот вариант используется для одноэтапной коррекции всех компонентов деформации по «интегральной»

траектории или для одномоментной репозиции перелома.

2. Во время операции проксимальный и дистальный модули аппарата соединяют резьбовыми штангами или «дистракционными» шарнирами (если модули расположены не параллельно). Дозированной дистракцией устраняют неравенство длин конечностей. После этого резьбовые стержни заменяют на страты (рис. 6) и, используя свойства «мягкого»

дистракционного регенерата, устраняют оставшиеся компоненты деформации. Этот вариант рекомендуется для ситуаций, когда предоперационное планирование показывает, что после устранения углового компонента деформации остаточное укорочение превышает 3 см.

Рис. 6. Замена резьбовых стержней или «дистракционных шарниров» на страты:

a – исходная компоновка после завершения периода дистракции;

б – проксимальный и дистальный модули соединены одновременно резьбовыми стержнями и стратами; в – дистракционные резьбовые стержни удалены Проксимальную опору, 2/3–3/4 кольца, располагают на уровне III. Для ее фиксации используют стержни-шурупы II,11,120; III,9,90; IV,8,70 (рис.

7). Подобная компоновка на основе трех стержней-шурупов приемлема в педиатрической практике и у взрослых пациентов, вес которых не превышает 60 кг. В остальных случаях необходимо использовать дополнительный стержень-шуруп и/или монтировать проксимальный модуль на основе двух опор – базовой и стабилизирующей: I,9,90; II,11, – III,9,90; IV,8,70. Дистальную, мобильную опору располагают на расстоянии 150–200 мм от проксимальной базовой опоры. Для ее фиксации используют три стержня-шурупа: V,8,120; VI,9,90; VII,8,70.

Большую стабильность, особенно при коррекции варусных деформаций, обеспечивает опора V,8,120; VI,3,90; VII,8,70. Однако использование стержня-шурупа VI,3,90 делает невозможным выполнить модульную трансформацию дистальной опоры.

Рис. 7. Компоновка опор аппарата внешней фиксации для коррекции деформаций средней трети бедренной кости: а – проксимальный модуль на основе одной опоры и трех стержней-шурупов; б – проксимальный модуль на основе одной опоры и четырех стержней-шурупов; в – проксимальный модуль на основе двух опор; г – дистальная Позиции для крепления страт при остеосинтезе правого бедра следующие (рис. 8 a):

- на проксимальной опоре для страты 1 – позиция 12, для страты 3 – позиция 5, для страты 5 – между позициями 8 и 9;

- на дистальной опоре для страты 2 – позиция 3, для страты 4 – между позициями 6 и 7, для страты 6 – позиция 11. Z-образными платиками на правом бедре фиксированы страты №1 и №5.

При остеосинтезе левой бедренной кости расположение страт следующее (рис. 8б):

- на проксимальной опоре страта №1 фиксирована в позиции 12, страта №3 между позициями 8 и 9, страта №5 в позиции 5;

- на дистальной опоре страта №2 в позиции 11, страта №4 между позициями 6 и 7, страта №6 в позиции 3. Z-образными платиками на левом бедре фиксированы страты №2 и №3.

После коррекции деформации может быть выполнена модульная трансформация аппарата (рис. 8 в).

II,11,120; III,9,90; IV,8,70 -SUV- V,8,120; VI,9,90; VII,8, Рис. 8. Оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для коррекции деформаций на уровне средней трети бедра: a – компоновка для правого бедра; б – компоновка для левого бедра;

в – компоновка после модульной трансформации аппарата II,11,120; III,9,90; IV,8,70 -SUV- V,8,120; VI,9,90; VII,8, II,11,120; III,9,90; IV,8,70 --- V,8,120; VI,9,90; VII,8, Рис. 8. Оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для коррекции деформаций на уровне средней трети бедра: a – компоновка для правого бедра; б – компоновка для левого бедра; в – компоновка после модульной трансформации аппарата Использование Z-образного платика для крепления страт позволяет повысить возможность трансляции на 14-57%, ангуляции на 25-33%.

Однако у Z-образных платиков имеется недостаток – они увеличивают габариты аппарата и могут создать дискомфорт для пациентов. Особенно это значимо при расположении платиков по медиальной и задней поверхностям бедра. На уровне средней трети для правого бедра – это позиции фиксации страт №2 и №3, для левого бедра – страт № 5 и №6. При фиксации страты №2 на правом бедре и страты №6 на левом Z-образный платик располагается по медиальной поверхности и будет ограничивать приведение конечности, создаст значительные трудности при ходьбе (рис.

9 а). Расположение Z-образного платика по задней поверхности при фиксации страты №3 на правом бедре и страты №5 на левом бедре причиняет дискомфорт пациентам в положении лежа (рис. 9 б).

Рис. 9. Неудобства, создаваемые Z-образными платиками; а – при расположении по медиальной поверхности бедра; б – при расположении по задней поверхности бедра Компоновки аппарата при деформациях дистальной трети бедренной кости и деформациях надмыщелковой области При деформациях дистальной трети бедра дистальную опору, 2/3–3/ кольца, располагают на уровне VII. Для ее фиксации используют стержнишурупы и спицу: VI,8,90; VIII,4,90; VII,3-9 (рис. 10). Проксимальную опору, 2/3–3/4 располагают на расстоянии 150–200 мм от дистальной. Для ее фиксации используют стержни-шурупы: III,10,120; IV,9,90; V,8,70.

Подобная компоновка на основе трех стержней-шурупов приемлема в педиатрической практике и у взрослых пациентов, вес которых не превышает 60 кг. В остальных случаях необходимо использовать дополнительный стержень-шуруп и/или монтировать проксимальный модуль на основе двух опор – базовой и стабилизирующей: II,9,90;

III,10,90 – IV,9,90; V,8,70.

Рис. 10. Компоновка опор аппарата внешней фиксации для коррекции деформаций дистальной трети и надмыщелковой области бедренной кости: а – дистальная мобильная опора; б – проксимальная опора; в – проксимальный модуль на основе Позиции для крепления страт при остеосинтезе правого бедра следующие (рис. 11a):

- на проксимальной опоре для страты 1 – позиция 2, для страты 3 – между позициями 5 и 6, для страты 5 – позиция 10;

– на дистальной опоре для страты 2 – позиция 4, для страты 4 – позиция 8, для страты 6 – позиция 12. Z-образными платиками на правом бедре фиксированы страты №1 и №5.

При остеосинтезе левой бедренной кости расположение страт следующее (рис. 11б):

- на проксимальной опоре страта №1 фиксирована в позиции 2, страта №3 – в позиции 10, страта №5 – между позициями 5 и 6;

- на дистальной опоре страта №2 в позиции 12, страта №4 – в позиции 8, страта №6 – в позиции 4. Z-образными платиками на левом бедре фиксированы страты №1 и №3. Расстояние между опорами составляет 150–200 мм.

Использование одного Z-образного платика достоверно увеличивает показатели трансляции в среднем на 7–50%, ангуляции – на 14–43% и ротации – на 27– 59%. Однако Z-образные платики увеличивают габариты аппарата, что может создать дискомфорт для пациентов. Особенно это значимо при расположении платиков по медиальной и задней поверхностям бедра. На уровне дистальной трети для правого бедра это позиции фиксации страт №2 и №3, для левого бедра – страт №5 и №6. При фиксации страты №2 на правом бедре и страты № на левом Z-образный платик располагается по медиальной поверхности, что будет ограничивать приведение конечности, создаст значительные трудности при ходьбе (рис. 9 а). Расположение Z-образного платика по задней поверхности при фиксации страты №3 на правом бедре и страты №5 на левом бедре причиняет дискомфорт пациентам в положении лежа (рис. 9 б).

В остальных локализациях Z-образные платики доставляют пациентам меньший дискомфорт. После коррекции деформации может быть выполнена модульная трансформация аппарата (рис. 11 в).

III,10,120; IV,9,90; V,8,70 -SUV- VI,8,90; VII,3-9; VIII,4, Рис. 11. Оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для коррекции деформаций на уровне дистальной трети бедра: a – компоновка для правого бедра; б – компоновка для левого бедра; c – компоновка после модульной трансформации аппарата III,10,120; IV,9,90; V,8,70 -SUV- VI,8,90; VII,3-9; VIII,4, III,10,120; IV,9,90; V,8,70 --- VI,8,90; VII,3-9; VIII,4, Рис. 11. Оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для коррекции деформаций на уровне дистальной трети бедра: a – компоновка для правого бедра; б – компоновка для левого бедра; c – компоновка после модульной трансформации аппарата На рисунке 12 представлена компоновка О-СУВ для коррекции надмыщелковых деформаций. Для повышения жесткости остеосинтеза проксимальный модуль может состоять из двух опор: II,9,90; III,10,90 – IV,9,90; VI,8,90. Дистальная (мобильная) опора может быть смонтирована на основе только стержней-шурупов: VIII,8,120; VIII,9,90; VIII,8,70. Места крепления страт аналогичны компоновке аппарата для коррекции деформаций дистальной трети диафиза бедренной кости.

III,10,120; IV,9,90; V,9,90; VI,8,70 -SUV- VIII,8,90; VIII,3-9; VIII,4, III,10,120; IV,9,90; V,9,90; VI,8,70 --- VIII,8,90; VIII,3-9; VIII,4, Рис. 12. Оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для коррекции деформаций на уровне надмыщелковой области бедра: a – исходная компоновка; б – после коррекции деформации; в – компоновка после модульной трансформации аппарата Компоновка аппарата при деформациях проксимальной Проксимальную опору, 2/3 кольца, располагают на уровне II. Для ее фиксации используют стержни-шурупы: I,9,90; I,11,90; II,8,130; II,10, (рис. 13). Для того чтобы в последующем уменьшить громоздкость конструкции, проксимальную опору следует компоновать из двух секторов так, как это показано на рисунке 2. Другой вариант: стержни-шурупы фиксируют к секторной опоре, а к ней дополнительно фиксируют бедренную дугу из набора аппарата Илизарова. К дуге крепят страты, а после коррекции деформации резьбовые соединительные стержни крепят к сектору, а страты и дугу удаляют. Дистальную кольцевую опору располагают на расстоянии 150–200 мм от проксимальной. Для ее фиксации также используют стержни-шурупы: IV,10,120; V,9,90; VI,8,70.

Рис. 13. Компоновка опор аппарата внешней фиксации для коррекции деформаций проксимальной трети бедренной кости: а – вариант проксимальной опоры на основе Позиции для крепления страт при остеосинтезе правого бедра следующие (рис. 14a):

- на проксимальной опоре для страты 1 – позиция 12, для страты 3 – позиция 6, для страты 5 – позиция 10;

- на дистальной опоре для страты 2 – позиция 3, для страты 4 – позициями 7, для страты 6 – между позициями 10 и 11. Z-образными платиками на правом бедре фиксированы страты №1 и №5.

При остеосинтезе левой бедренной кости расположение страт следующее (рис. 14б):

- на проксимальной опоре страта №1 фиксирована в позиции 12, страта №3 в позиции 10, страта №5 в позиции 6;

- на дистальной опоре страта №2 между позициями 10 и 11, страта № в позиции 7, страта №6 в позиции 3. Z-образными платиками на левом бедре фиксированы страты №1 и №3. Расстояние между опорами составляет 150–200 мм. Использование одного Z-образного платика достоверно увеличивает показатели трансляции от 15 до 73% в зависимости от направления перемещения, ангуляции – от 16 до 46% и ротации - от 26 до 35%. После коррекции деформации выполняют модульную трансформацию аппарата (рис. 14в).

I,9,90; I,11,90; II,8,130; II,10,90 -SUV- IV,10,120; V,9,90; VI,8, I,9,90; I,11,90; II,8,130; II,10,90 -SUV- IV,10,120; V,9,90; VI,8, Рис. 14. Оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для коррекции деформаций на уровне проксимальной трети бедра: a – компоновка для правого бедра; б – компоновка для левого бедра; б – компоновка после модульной трансформации аппарата I,9,90; I,11,90; II,8,130; II,10,90 --- IV,10,120; V,9,90; VI,8, Рис. 14. Оптимальная компоновка аппарата Орто-СУВ для коррекции деформаций на уровне проксимальной трети бедра: a – компоновка для правого бедра; б – компоновка для левого бедра; в – компоновка после модульной трансформации аппарата Особенности работы с компьютерной программой Перед работой с программой следует создать папку данного клинического случая и поместить в нее прямую и боковую рентгенограммы. После прохождения первого шага программы в эту же папку следует сохранить файл, созданный программой (рис. 15). После завершения каждого из шагов программы необходимо сохранять данные.

Рис. 15. Папка с клиническим случаем должна содержать прямую, боковую рентгенограммы Шаг 1. Введение длины страт и величин сторон треугольников Выполняется стандартно. Перепроверьте правильность определения сторон треугольников, особенно дистального! Перед тем, как нажать кнопку “Fwd”, сохраните данный файл (рис. 15).

Шаг 2. Загрузка прямой (фасной) рентгенограммы Выполняется стандартно. Рентгенограмма в окне программы не должна появиться.

Шаг 3. Загрузка боковой (профильной) рентгенограммы Выполняется стандартно. В окне программы появляются прямая и боковая рентгенограммы.

Шаг 4. Масштабирование прямой рентгенограммы Выполняется стандартно.

Шаг 5. Масштабирование боковой рентгенограммы Выполняется стандартно.

Шаг 6. Введение фокусного расстояния, центра луча и определение проекций страт и карданов на прямой рентгенограмме Выполняется стандартно. Обращаем внимание, что номера страт и карданов, указываемые в программе должны соответствовать номерам страт и карданов в аппарате, для которого производятся расчеты.

Произвольное «назначение» номеров страт и карданов в программе недопустимо. Если проекция какой-либо из страт или какого-либо из карданов сомнительна или невидима (за пределами рентгенограммы или перекрывается другими деталями аппарата) эту страту или кардан следует игнорировать. Программа не требует обозначения всех страт и карданов.

Как правило, достаточно отметить три страты и один не связанный с ними кардан. Но если прямая и боковая проекции были выполнены не перпендикулярно друг к другу, следует отмечать все видимые страты и карданы. Так как карданы страт №№ 1, 3 и 5 фиксированы к проксимальному кольцу, линии для этих страт проводят сверху вниз. Так как карданы страт №№ 2, 4 и 6 фиксированы к дистальному кольцу, линии для этих страт проводят снизу вверх.

рентгенконтрастная линейка, то фокусное расстояние измеряют от анода до линейки. Таким образом, если линейку укладывают непосредственно на кассету, то работает общее правило. Если же кассету помещают в кассетоприемник, а линейку располагают на поверхности рентгенологического стола, то в этом случае за фокусное расстояние принимают расстояние от анода до линейки (рис. 16). Ошибкой является измерение от анода до центра кости, равно как и расположение рентгенконтрастной линейки на уровне кости.

Рис. 16. Измерение фокусного расстояния при расположении кассеты в кассетоприёмнике:

a – правильное измерение; б – неправильное измерение Шаг 7. Введение фокусного расстояния, центра луча и определение проекций страт и карданов на боковой рентгенограмме Выполняется стандартно, аналогично шагу 7. После нажатия кнопки «Fwd» программа анализирует все данные, которые были введены в программу на предыдущих шагах. На это уходит, в зависимости от мощности используемого компьютера, от 10 сек. до 2 мин. После того, как программа произведет расчет, на изображениях рентгенограмм появляются красные линии: 6 линий на изображении прямой рентгенограммы и линий на изображении боковой рентгенограммы (рис. 17). Эти линии должны соответствовать проекции осей всех страт аппарата. Допускается смещение линий в пределах видимой на рентгенограмме толщины страты.

Совпадение всех красных линий со стратами является критерием правильности введения в программу данных. Если красные линии совпадают со всеми стратами аппарата, нажимают кнопку «Yes» и переходят к следующему шагу. Если даже одна из красных линий не совпадает с видимой на рентгенограмме стратой, следует нажать «No», что автоматически возвращает пользователя на шаг 7. Следует вернуться ко всем предыдущим шагам программы и последовательно проверить правильность введения всех данных. Только добившись совпадения красных линий со всеми проекциями страт, можно переходить к следующему шагу.

Рис. 17. Вид окна шага 7 программы Орто-СУВ после анализа программой введенных данных: a – все красные линии соответствуют проекциям страт (находятся в пределах их границ). Следует нажать кнопку “Yes”; б – некоторые линии не совпадают с проекциями страт. Следует нажать кнопку “No” и проверить ВСЕ данные, которые Шаг 8. Построение скиаграмм Выполняется стандартно. Напоминаем, что «желтая скиаграмма»

означает исходное положение мобильного фрагмента. Проксимальную границу скиаграммы надо делать особенно тщательно, используя максимальное увеличение. На Шаге 8 программа покажет финальное положение дистального мобильного фрагмента – после коррекции деформации. Форма красной скиаграммы будет полностью соответствовать желтой скиаграмме. Поэтому, если желтая скиаграмма будет выполнена неаккуратно, это затруднит оценку правильности положения красной скиаграммы.

Длины скиаграмм на прямой и боковой рентгенограммах должны быть одинаковыми.

Шаг 9. Обозначение средних линий скиаграмм перемещаемого фрагмента на прямой и боковой рентгенограммах Выполняется стандартно. Средние линии скиаграмм должны на 20– мм выходить за пределы проксимального и дистального концов скиаграммы. Если за дистальный конец скиаграммы среднюю линию провести невозможно («короткая» рентгенограмма), следует вернуться на шаг 8, удалить скиаграмму и сделать новую – короче первоначального варианта (рис. 18).

Рис. 18. Вид окна Шага 9 программы Орто-СУВ после проведения осей скиаграмм:

a – длина скиаграммы не позволяет вывести синюю линию (ось скиаграммы) за нижнюю границу скиаграммы; б – после возвращения на Шаг 8, длина скиаграммы была уменьшена. Это позволило вывести ось скиаграммы за нижнюю границу Шаг 10. Обозначение осей костных фрагментов Выполняется стандартно. При обозначении механических осей костных фрагментов используют синий угол указателей костных фрагментов (рис. 19). Для этого надо уметь определять линии тазобедренного и коленного суставов во фронтальной и горизонтальной плоскостях и знать, в какой точке и под каким углом механическая ось пересекает линию сустава (Соломин Л.Н. с соавт., 2012; Paley D., 2005;

Приложение № 3).

Рис. 19. Программа Орто-СУВ при выполнении Шага 10 для определения механических осей проксимального и дистального фрагментов: a – центратор с синим углом проксимального фрагмента размещен на линии сустава. Вершина синего угла расположена в центре головки бедренной кости. В окне “Blue angle of base fragment” введено “90”. После этого ось указателя фрагмента расположилась в проекции механической оси проксимального фрагмента. Центратор с синим углом дистального фрагмента размещен на линии сустава. Вершина синего угла расположена в центре линии сустава. В окне “Blue angle of mobile fragment” введено “88”. После этого ось указателя фрагмента расположилась в проекции механической оси дистального фрагмента. “Желтые точки” указателей фрагментов расположены на границе фрагментов. Для боковой проекции анатомические оси фрагментов определены с использованием обоих центраторов; б – схема определения механических осей Если имеется торсионный компонент деформации (см. рис. 4) или невозможно точно определить линию сустава, во фронтальной плоскости следует использовать анатомические оси. В сагиттальной плоскости использование анатомических осей является правилом. Для этого используют центраторы осевых линий или, при короткой длине костного фрагмента, - стандартную технику на основе синего угла (рис. 20).

Рис. 20. Определение анатомической оси дистального фрагмента бедренной кости в сагиттальной плоскости при помощи “синего угла”. a – схема анатомического угла;

б – так как костный фрагмент короткий, использовать центраторы невозможно.

Дистальный центратор выведен за пределы костного фрагмента. Центратор с “синим углом” расположен на линии сустава, пересечение центратора с осевой линией расположено в передней 1/3 лини сустава. Введено должное значение “синего угла” – 83 гр. После этого осевая линия указателя фрагмента совпадает с анатомической осью костного фрагмента. “Желтая точка” установлена на проксимальной границе дистального фрагмента; в – окно программы при определении анатомических осей бедренной кости в сагиттальной плоскости. Ось проксимального фрагмента определена Обращаем внимание, что если между костными фрагментами имеется некоторое расстояние (диастаз), например, дистракционный регенерат, «желтые точки» указателей костных фрагментов необходимо размещать на уровне дистальной границы проксимального фрагмента (рис. 21). Если этого не сделать, программа рассчитает сближение фрагментов до контакта.

Рис. 21. Если диастаз после коррекции положения дистального фрагмента должен быть сохранен, желтые точки указателей фрагментов должны быть расположены на уровне дистальной границы проксимального фрагмента При двухуровневых деформациях (т.е. когда имеются две вершины деформации) накладывают два аппарата О-СУВ – на каждый уровень деформации. Таким образом, промежуточный фрагмент «подводят» под проксимальный, а дистальный – под промежуточный. Так как программа не предусматривает возможности расчетов двухуровневых деформаций, выполняют два раздельных расчета (рис. 22). Вследствие того, что точно определить механическую ось промежуточного фрагмента невозможно, используют анатомические оси проксимального, промежуточного и дистального фрагментов.

Рис. 22. Коррекция двухуровневой деформации: a – расчет коррекции деформации на уровне проксимальной остеотомии. Промежуточный фрагмент подводится под проксимальный; б – расчет коррекции деформации на уровне дистальной остеотомии.

Дистальный фрагмент подводится под промежуточный; в – результат коррекции Шаг 11. Коррекция финального положения перемещаемого фрагмента При открытии этого окна программа показывает красные скиаграммы – финальное положение перемещаемого фрагмента в прямой и боковой проекциях. Если ортопед не удовлетворен положением красной скиаграммы, используются опции этого окна: вертикальное и горизонтальное перемещения на заданную величину, ангуляция, ротация, “свободное” перемещение.

Чтобы правильно оценить расположение красных скиаграмм следует использовать максимально возможное увеличение.

Нельзя допускать «спрямления» физиологической кривизны бедренной кости в сагиттальной плоскости (рис. 23a). Однако особенностью программы является то, что она располагает ось дистального фрагмента, как «однолинейное» продолжение оси проксимального фрагмента (рис. 23б). Таким образом, используя опцию этого окна «ангуляция», следует расположить дистальный фрагмент под соответствующим углом к проксимальному.

Рис. 23. Устранение рассчитанного программой «спрямления» физиологической кривизны в сагиттальной плоскости: а – программа расположила ось дистального фрагмента (красная скиаграмма) как продолжение оси проксимального фрагмента.

Использование этого расчета приведет к устранению физиологической кривизны;

б – используя функцию «ангуляция», дистальный фрагмент после коррекции деформации занял позицию под 7° по отношению к проксимальному фрагменту Рис. 23. Устранение рассчитанного программой «спрямления» физиологической кривизны в сагиттальной плоскости: а – программа расположила ось дистального фрагмента (красная скиаграмма) как продолжение оси проксимального фрагмента.

Использование этого расчета приведет к устранению физиологической кривизны;

б – используя функцию «ангуляция», дистальный фрагмент после коррекции деформации занял позицию под 7° по отношению к проксимальному фрагменту В ряде случаев (свежие переломы, переломы, срастающиеся при неправильном положении костных фрагментов, ложные суставы) проксимальная граница дистального фрагмента расположена выше дистальной границы проксимального фрагмента, т.е. имеется захождение дистального фрагмента за проксимальный. Установка красной скиаграммы в должное место при работе с аппаратом приведет к сцеплению фрагментов, т.к. программа рассчитывает перемещение мобильного фрагмента по кратчайшему расстоянию – напрямую (рис. 24). Для того чтобы избежать этого, репозицию следует осуществлять в два этапа:

сначала только дистракцию до создания диастаза 3-4 мм между фрагментами, а затем, используя повторный расчет – окончательную коррекцию.

Рис. 24. Двухэтапная репозиция при “захождении” фрагментов: a – если при наличии трансляции и укорочения выполняется коррекция в один этап, то программа рассчитывает перемещение мобильного фрагмента по кратчайшей траектории. Это приведет к сцеплению фрагментов и невозможности репозиции; б – первым этапом следует расположить указатель дистального фрагмента (“фиолетовую елочку”), как продолжение указателя проксимального фрагмента. “Желтая точка” дистального, фиолетового, указателя фрагмента д.б. на 4-5 мм выше желтой точки проксимального указателя. При работе с аппаратом это приведет к плоскопараллельному низведению дистального фрагмента с созданием диастаза между фрагментами; в – после завершения первого этапа, при повторном расчете, “фиолетовую елочку” располагают согласно оси дистального фрагмента, чем обеспечивают необходимое положение Необходимо помнить о том, что в реальной практике позиция дистального фрагмента после репозиции не будет идеально соответствовать положению красной скиаграммы. Это происходит из-за прогиба чрескостных элементов. Поэтому во всех случаях следует создавать на 3–4 мм избыточный диастаз, для того, чтобы избежать сцепления костных фрагментов.

Если для коррекции положения перемещаемого фрагмента были использованы опции “Плоскопараллельное перемещение” и/или «Угловое перемещение», перед переходом на Шаг 12 нужно выполнить команду «Подтвердить перемещение» (на принятом жаргоне – «кликнуть кочережку»). Для этого необходимо навести курсор на красную точку (т.н.

“Pointer”), связанную с указателем границы проксимального костного фрагмента (желтая точка) в боковой проекции и нажать на левую кнопку мыши. После этого необходимо подтвердить перемещение («кликнуть кочережку») дистального фрагмента (рис. 25).

Рис. 25. Вид окна Шага 11 программы Орто-СУВ при выполнении команды “Подтвердить перемещение”. a – после наведения курсора на красную точку, связанную с указателем границы проксимального фрагмента (указано стрелкой), нажимают на левую кнопку мыши;

б – после наведения курсора на указатель точки совмещения перемещаемого фрагмента Рис. 25. Вид окна Шага 11 программы Орто-СУВ при выполнении команды “Подтвердить перемещение”. a – после наведения курсора на красную точку, связанную с указателем границы проксимального фрагмента (указано стрелкой), нажимают на левую кнопку мыши;

б – после наведения курсора на указатель точки совмещения перемещаемого фрагмента Шаг 12. Введение точек «структур риска»

Необходимо помнить, что «структуры риска» (SAR) должны быть одними и теми же точками для прямой и боковой рентгенограмм (рис. 26).

В том случае, если ортопед убежден, что растяжением мягких тканей (кожи, сосудов, нервов) в данном случае можно пренебречь, SAR # игнорируют. Наиболее часто подобная ситуация возникает при вальгусных деформациях бедра, равномерном удлинении сегмента.

Необходимо помнить, что расположение структур риска очень влияет на рассчитываемый программой период, необходимый для коррекции деформации. Если игнорировать обе SAR, то программа примет их положение по умолчанию. Это приведет к некорректному расчету, например, для коррекции угловой деформации 15 гр. программа может предложить 45 дней.

Рис. 26. «Структуры риска»: a – «структуры риска» (SAR) должны быть одними и теми же точками для прямой и боковой рентгенограмм; б – для того, чтобы игнорировать SAR #2, отмечают SAR #1 и сразу же, без обозначения второй структуры риска, нажимают на кнопку “SAR #2”. При этом в окне «Distance between SAR» появляется Точки структур риска можно использовать для измерения любого расстояния в поле рентгенограммы. Например, необходимо измерить расстояние, на которое переместится дистальный (мобильный) фрагмент (рис. 27). Для этого как SAR #1 на желтой скиаграмме отмечают точку исходного положения мобильного фрагмента. Это должна быть одна и та же точка для прямой и боковой рентгенограмм. После этого как SAR #2 на красной скиаграмме отмечают точку финального положения мобильного фрагмента. Это так же должна быть одна и та же точка для прямой и боковой рентгенограмм. После этого в окне «Distance between SAR»

появится расстояние между обозначенными точками в мм.

Рис. 27. Измерение расстояний на рентгенограмме: a – обозначение при помощи SAR #1 первой точки измеряемого отрезка; б – обозначение при помощи SAR # второй точки измеряемого отрезка. После этого в окне «Distance between SAR»

появляется значение длины измеренного отрезка в мм Шаг 13. Расчет изменения длин страт и темпа коррекции деформации После выбора темпа коррекции деформации, программа рассчитывает, беря во внимание положение SAR, количество дней, необходимое для коррекции этой деформации. Пользователь имеет возможность игнорировать количество дней, рассчитанное программой.

Для этого цифру, которую рассчитала программа, следует удалить и ввести количество дней, которое удовлетворяет ортопеда (рис. 28).

Рис. 28. Вид окна программы Орто-СУВ при выполнении Шага 13: определение количества дней, необходимых для коррекции. a - программа рассчитала рекомендуемое количество дней для коррекции деформации при скорости коррекции 1 мм/сут – 40 дней. Пользователь может игнорировать это значение, удалить его и ввести любое количество дней; б – имеется другая возможность изменить количество дней для коррекции деформации. Для этого следует изменить значение в поле “Rate of correction” на необходимое (например, 2.5 mm/day) и снова нажать (не забудьте это!) клавишу "Calculate". Программа рассчитала, что при новом темпе коррекции Если предполагается репозиция перелома или одномоментная коррекция деформация, вместо количества дней, рассчитанных программой, следует ввести “1”. При одномоментной коррекции деформации сначала изменяют размеры тех страт, которые должны удлиниться. И только после этого укорачивают рекомендованные программой страты (рис. 29). Это позволяет избежать возможного «сцепления» костных фрагментов.

Рис. 29. Вид окна Шага 13 программы Орто-СУВ при одномоментной коррекции деформации; a – в окно “Recommended number of days” введена цифра “1”;

б – в таблице имеется три строки: исходные длины страт (строка “Day: 0”), финальные длины страт (строка “Day: 1”) и между ними строка “12AM” – количество кликов, необходимое для изменения длины каждой из страт. Сначала должны быть изменены длины страт №№ 2,3,4,5 т.к. они удлиняются. Только после этого следует укоротить Принципы ведения послеоперационного периода изложены в рекомендуемой литературе (Илизаров Г.А. с соавт., 1975, 1977; Соломин Л.Н., 2005). Перед выпиской на амбулаторное лечение следует убедиться, что пациент способен самостоятельно или с посторонней помощью правильно изменять длину страт. Если пациент не способен самостоятельно выполнить реверс («сгонку») страты, его следует предупредить, когда он должен будет явиться для этого к врачу.

По завершении репозиции перелома или коррекции деформации страты могут быть заменены на соединительные стержни или шарниры. В дальнейшем для динамизации аппарата и уменьшения его габаритов выполняют модульную трансформацию (рис. 30). Альтернативой является смена внешней фиксации на внутреннюю (рис. 31).

Рис. 30. Пример использования аппарата Орто-СУВ для коррекции деформации бедренной кости: a – вид пациентки и рентгенограмма до операции; б – вид пациентки и рентгенограммы после операции; в – вид пациентки и рентгенограмма в конце периода коррекции; г – после завершения коррекции деформации выполнена Рис. 30. Пример использования аппарата Орто-СУВ для коррекции деформации бедренной кости: a – вид пациентки и рентгенограмма до операции; б – вид пациентки и рентгенограммы после операции; в – вид пациентки и рентгенограмма в конце периода коррекции; г – после завершения коррекции деформации выполнена Рис. 31. Пример использования аппарата Орто-СУВ для коррекции деформации бедренной кости: a –пациент со сложной посттравматической деформацией левой бедренной кости, вид до операции; б – рентгенограммы пациента до операции;

в – внешний вид пациента и рентгенограммы в периоде удлинения и коррекции деформации аппаратом Орто-СУВ на уровне проксимальной трети, на уровне дистальной трети выполнена одномоментная коррекция; г – смена внешней фиксации на внутреннюю фиксацию интрамедуллярным стержнем; д – вид пациента Рис. 31. Пример использования аппарата Орто-СУВ для коррекции деформации бедренной кости: a –пациент со сложной посттравматической деформацией левой бедренной кости, вид до операции; б – рентгенограммы пациента до операции;

в – внешний вид пациента и рентгенограммы в периоде удлинения и коррекции деформации аппаратом Орто-СУВ на уровне проксимальной трети, на уровне дистальной трети выполнена одномоментная коррекция; г – смена внешней фиксации на внутреннюю фиксацию интрамедуллярным стержнем; д – вид пациента Возможные осложнения и способы их устранения Для аппарата Орто-СУВ характерны осложнения, присущие в целом внешней фиксации. Их профилактике и лечению посвящена специальная литература (Илизаров Г.А. с соавт., 1975, 1990; Попков А.В., 1991, 1994;

Соломин Л.Н., 2005). Следует обратить особое внимание на стабильную фиксацию каждого костного фрагмента модулями аппарата, ибо в основном от этого зависит совпадение позиции, которое реально занимает перемещаемый фрагмент после коррекции деформации, с расположением красной скиаграммы.

Специфичные проблемы могут возникнуть в связи с некорректным использованием металлоконструкции и компьютерной программы.

1. Во время сборки аппарата не было использовано «Правило часов».

Должен быть выполнен перемонтаж страт. Альтернативой является выполнение расчетов по перевернутой рентгенограмме (рис. 32). Таким образом, дистальный фрагмент становится базовым, проксимальным, а проксимальный – мобильным.

Рис. 32. Если во время сборки страт правило часов было забыто: a – некорректная сборка аппарата; б – после того, как аппарат перевернут, правило часов работает;

в, г – при работе с программой дистальный фрагмент становится базовым, Рис. 32. Если во время сборки страт правило часов было забыто: a – некорректная сборка аппарата; б – после того, как аппарат перевернут, правило часов работает;

в, г – при работе с программой дистальный фрагмент становится базовым, 2. Во время коррекции деформации страта стала давить на мягкие ткани (рис. 33). Для того чтобы предотвратить это осложнение, следует представлять, в каком направлении будут двигаться дистальный модуль и, соответственно, страты. Если угроза такого осложнения имеется, следует использовать опоры бльшего диаметра и/или для фиксации страты использовать Z-образные платики. При наличии осложнения аппарат подлежит частичному перемонтажу. Если коррекция деформации не была завершена, потребуются повторные рентгенологическое исследование и расчет в программе.

Рис. 33. Осложнение вследствие некорректного монтажа аппарата: страта стала давить 3. Длина резьбового стержня страты закончилась до того, как завершена коррекция деформации. Профилактикой является использование резьбовых стержней должного типоразмера. При возникновении данной ситуации аппарат следует стабилизировать установкой двух-трех шарниров, после чего снять страту с коротким резьбовым стержнем. Этапы замены резьбового стержня показаны на рисунке 34.

Рис. 34. Замена резьбового стержня страты: a – ослабление контргайки;

б – отсоединение резьбового стержня; в – свинчивание с резьбового стержня резьбовой муфты, обеих контргаек, крючка; г – подбор резьбового стержня необходимого размера; д – навинчивание на выбранный стержень резьбовой муфты, обеих контргаек, крючка. е – присоединение стержня к хвостовику кардана; ж – фиксация резьбового стержня на хвостовике кардана при помощи резьбовой муфты. з – окончательный вид Рис. 34. Замена резьбового стержня страты: a – ослабление контргайки;

б – отсоединение резьбового стержня; в – свинчивание с резьбового стержня резьбовой муфты, обеих контргаек, крючка; г – подбор резьбового стержня необходимого размера; д – навинчивание на выбранный стержень резьбовой муфты, обеих контргаек, крючка. е – присоединение стержня к хвостовику кардана; ж – фиксация резьбового стержня на хвостовике кардана при помощи резьбовой муфты. з – окончательный вид 4. После завершения Шага 7 красные лини, построенные программой, не совпадают с проекциями страт. Имеется только две причины (или их комбинация) для возникновения подобной ситуации:

- некорректная сборка аппарата, т.е. игнорирование «Правила логотипа» и/или «Правила часов»;

- хотя бы одно из данных было введено в программу некорректно.

Наиболее часто это ошибка в измерениях длин треугольников на мобильной опоре (стороны перепутаны), введение данных в см (вместо мм), некорректное масштабирование, неправильное обозначение карданов.

За 7 лет применения О-СУВ мы имели лишь одно казуистическое исключение, когда аппарат был собран корректно, все измерения были точны, но, несмотря на повторные проверки разными людьми, красные линии оказывались за пределами страт. Оказалось, что в компьютерную программу были ошибочно введены рентгенограммы другого пациента со схожей деформацией.

5. После попытки перехода на очередной шаг появляется диалоговое окно “failure to make navigation”. Ситуация возникает, как правило, при хаотичном использовании программы: повторном возвращении на предыдущие шаги с изменением вводимых данных. Следует сохранить файл и перезагрузить программу.

6. При попытке открыть SUV-файл, используя любой из браузеров, этого не происходит. Это особенность программы. Необходимо открыть SUV-программу и уже из нее, используя стандартные клавиши, открыть файл.

Если при работе с программой возникли осложнения, которые не могли быть объяснены данным методическим пособием, необходимо сохранить случай на момент возникновения ошибки, архивировать папку, содержащую данный случай (файл, созданный программой “**.suv”, прямая и боковая рентгенограммы) (рис. 15) и выслать ее на адрес электронной почты orthosuv@gmail.com. В сопроводительном письме следует подробно описать возникшую трудность.

Данная медицинская технология основана на экспериментальноклинических исследованиях, а также анализе результатов лечения пациентов с переломами, последствиями переломов и врожденной патологией бедра аппаратом Орто-СУВ. Из них женщин было 31, мужчин – 21. Средний возраст составил 34,6 лет (от 18 до 66). Согласно классификации деформаций, разработанной в РНИИТО им. Р.Р. Вредена, простых (одноплоскостных - однокомпонентных) деформаций было 7, средней степени (одно-, двух- и трехплоскостных - двух- и трехкомпонентных) – 28, сложных (двух- и трехплоскостных многокомпонентных) – 17.

Использование шкал SF-36 и LEFS (Белова А.Н., 2002; Binkley J.M. et al., 1999) показало достаточно высокие возможности аппарата Орто-СУВ в реабилитации этого сложного контингента больных. Аппарат Орто-СУВ в сравнении с аппаратом Илизарова позволяет сократить время, необходимое для коррекции деформации: в 1,6 раза при средних деформациях, в 2,3 раза – при деформациях при сложных деформациях. А этот показатель пропорционально сказывается на общем сроке остеосинтеза.

У пациентов пролеченных с применением аппарата Орто-СУВ осложнения возникли в 37 случаях, что составило 78,7%. Осложнений I категории по классификации J. Caton (1991) было 23. К ним относятся осложнения, не влияющие на результат лечения (остаточные деформации, не нарушающие ось конечности, контрактуры смежных к удлиняемому сегменту суставов легкой степени, воспаления мягких тканей вокруг чрескостных элементов, купирующиеся консервативным лечением, тракционная невропатия, устраняющаяся консервативно). Осложнений II категории, при которых требовались дополнительные хирургические вмешательства, не планируемые в начале лечения и не повлиявшие на его конечный результат (преждевременная консолидация на уровне удлинения, деформация или перелом на уровне регенерата с возможностью закрытой репозиции и восстановлением длины и оси конечности, достигнутых после основного этапа хирургического лечения, подвывих в смежном к удлиняемому сегменту суставе, воспаление мягких тканей вокруг чрескостных элементов, требующее их перепроведения) было 11. Осложнений III категории, требующих дополнительных хирургических вмешательств и повлиявших на конечный результат проводимого лечения, при котором планируемая цель лечения достигнута не была (переломы и деформации на уровне регенерата с невозможностью устранения деформации и восстановления достигнутой длины конечности при помощи репозиции, вывих в смежном к удлиняемому сегменту суставе, а также контрактуры тяжелой степени, требующие хирургического вмешательства, спицевой остеомиелит, стойкие неврологические нарушения не купирующиеся консервативным путем) было 4.

Полностью деформация была устранена в 45 случаях. Остаточная деформация 5° и менее наблюдалась в 4 случаях, от 6° до 10° – в 2 случаях и более 10° – в 1 случае.

1. Андрианов, М.В. Комбинированный чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах бедренной кости и их последствиях : автореф.

дис. … канд. мед. наук / М.В. Андрианов. – СПб., 2007. – 22 с.

2. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации : Руководство для врачей и научных работников / под ред.

А.Н. Беловой, О.Н. Шепетовой. – М. : Антидор, 2002. – 440 с.

3. Бескровное лечение ложных суставов бедра (компрессионнодистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова): методические рекомендации / сост. : Г.А. Илизаров, В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев. – Курган, 1975. – 21 с.

4. Бескровное лечение ложных суставов бедра (компрессионнодистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова): методические рекомендации / сост. Г.А. Илизаров, В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев. – Курган, 1975. – 21 с.

5. Виленский, В.А. Разработка основ новой технологии лечения пациентов с диафизарными повреждениями длинных костей на базе чрескостного аппарата со свойствами пассивной компьютерной навигации:

дис. … канд. мед. наук / Виленский Виктор Александрович. – СПб., 2009. – 284 с.

6. Голяховский, В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова / В. Голяховский, В. Френкель : Пер. с англ. – М. :

БИНОМ, 1999. – 272 с.

7. Использование чрескостного аппарата на основе компьютерной навигации при лечении пациентов с переломами и деформациями длинных трубчатых костей: медицинская технология ФС№2009/397 от 10.12.2009. / сост. Л.Н. Соломин, А.И. Утехин, В.А. Виленский, П.Н. Кулеш, К.Л.

Корчагин, А.Н. Иванов. – СПб, 2010. – 48с. (http://orthosuv.org/images/razrabotk/Ortho-SUV-Frame-hi-tech.pdf) остеосинтеза длинных костей: метод. рекомендации № 2002/134/сост.: Л.Н.

(http://rniito.org/solomin/download/mudef.zip) 9. Оперативное удлинение бедра методом Г.А. Илизарова :

учебно-методические разработки / сост. : А.В. Попков. – Курган, 1994. – (https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rj a&ved=0CDAQFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.gepatit.alllipetsk.ru%2Fhom eo%2Foprosnik_sf.doc&ei=Zvk3UqHwG5D14QSf_IBg&usg=AFQjCNHCTtKy Kb0mTxvuYxQytCVryVOAtA&sig2=8EVThWyqaBmHtnTki217Q&bvm=bv.52164340,d.bGE) 11. Патент РФ №2336842. Аппарат для чрескостного остеосинтеза "SUV-Frame" / Л.Н. Соломин, А.И. Утехин, В.А. Виленский (РФ). – № 2006136763/14; заявлено 16.10.2006; опубликовано 27.04.2008. – Бюл. №30.

12. Попков, А.В. Ошибки и осложнения при оперативном удлинении нижних конечностей методом Илизарова у взрослых / А.В.

Попков // Вестник хирургии. – 1991. – №1. – С. 113-116.

13. Соломин, Л.Н. Коррекция деформаций бедренной кости по Илизарову и основанным на компьютерной навигации аппаратом ОртоСУВ / Л.Н. Соломин, Е.А. Щепкина, В.А. Виленский, П.В. Скоморошко, Н.В. Тюляев // Травматология и ортопедия России. – 2011. – №3. – С. 32– 39. (http://journal.rniito.org/journal/2011_3/32-39.pdf) 14. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова : монография / Л.Н. Соломин. – СПб. : МОРСАР АВ, 2005.

– 544 с.

15. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении диафизарных переломов бедра : метод. рекомендации / Г.А. Илизаров, А.А.

Девятов, Б.К. Константинов, В.Д. Голиков. – Курган, 1977. – 21 с.

16. Шевцов, В.И. Аппарат Илизарова. Биомеханика / В.И. Шевцов, В.А. Немков, Л.В. Скляр. – Курган : Периодика, 1995. – 165 с.

17. Шевцов, В.И. Дефекты костей нижних конечностей.

Чрескостный остеосинтез по методикам Российского научного центра «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Л.М.

Куфтырев. – М.: Зауралье, 1996. – 504 с.

18. Шевцов, В.И. Псевдоартрозы, дефекты длинных костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава (базовые технологии лечения аппаратом Илизарова) / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Л.М.

Куфтырев. – Курган: Зауралье, 2001. – 406 с.

19. Binkley, J.M. The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): scale development, measurement properties, and clinical application. North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network. / J.M. Binkley, P.W. Stratford, S.A. Lott, D.L. Riddle // Phys Ther. – 1999. – Vol. 79, N 4. – P. 371-383.

(http://www.ptjournal.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=10201543) 20. Chao E.Y. Biomechanics of malalignment / E.Y. Chao, E.V.

Neluheni, R.W. Hsu, D. Paley // Orthop Clin North Am. – 1994. – Vol. 25, N 3.

– P. 379-386.

21. Cooke, T.D. Radiographic assessment of bony contributions to knee deformity / T.D. Cooke, J. Li, R.A. Scudamore // Orthop. Clin. North Am. – 1994. – Vol. 25, N 3. – P. 387-393.

22. Dammerer, D. Clinical value of the Taylor Spatial Frame: a comparison with the Ilizarov and Orthofix fixators / D. Dammerer, K.

Kirschbichler, L. Donnan, G. Kaufmann,1 M. Krismer, and R. Biedermann // J.

Child Orthop. – 2011. – Vol. 5, N 5. – P. 343-349.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3179531/) 23. Farquarson-Roberts, M.A. Corrective osteotomy for combined shortening and rotational malunion of the femur / M.A. Farquarson-Roberts // J.

Bone Joint Surg. – 1995. – Vol. 77-B. – P. 979-980.

(http://bjj.boneandjoint.org.uk/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=7593121) 24. Ilizarov, G.A. Transosseus osteosynthesis. Theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue / G.A. Ilizarov. – Berlin, Heidelberg : Springer-Verlag, 1992. – 800 p.

25. Kempf, I. Locked intramedullary nailing. Its application to femoral and tibial axial, rotational, lengthening, and shortening osteotomies / I. Kempf, A. Grosse, C. Abalo // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1986. – Vol. 212. – P. 165Krackow, K.A. Approaches to planning lower extremity alignment for total knee arthroplasty and osteotomy about the knee / K.A. Krackow // Adv.

Orthop. Surg. – 1983. – Vol. 7. – P. 69-88.

27. Manner, H.M. Accuracy of complex lower-limb deformity correction with external fixation: a comparison of the Taylor spatial frame with the Ilizarov ring fixator / H.M. Manner, M. Huebl, C. Radler, R. Ganger, G.

Petje, F. Grill // J. Child Orthop. – 2007. – Vol.1, N 1. – P. 55–61.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2656701/) 28. Moreland, J.R. Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity / J.R. Moreland, L.W. Bassett, G.J. Hanker // J. Bone Joint Surg.

– 1987. – Vol. 69-A. – P. 745-749.

29. Paley, D. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies / D. Paley, J.E. Herzenberg, K. Tetsworth [et al.] // Orthop. Clin. North Am. – 1994. – Vol. 25. – P. 425–465.

30. Paley, D. Principles of deformity correction / D. Paley. – New York:

Springer-Verlag, 2002. – 806 p.

31. Solomin, L.N. Comparative study of complex femoral bone deformity correction using Ilizarov method and software-based Ortho-SUV Frame / L.N. Solomin, E.А. Shchepkina, V.A. Vilensky, P.V. Skomoroshko // 2nd World Congress on External Fixation and Bone Reconstruction Societies. – Sept. 06-09, 2012. – Brazil, Bahia – Official CD.

Abstract

book 32. Solomin, L.N. Complex femoral bone deformity correction using Ilizarov method and software-based Ortho-SUV Frame: comparative study / L.N.

Solomin, V.A. Vilenskiy, P.V. Skomoroshko, E.A. Schepkina // 7th ASAMI International and BR Congress. – Thessaloniki, Greece. – 06-09.06.12 – Official CD Abstract book 33. Solomin, L.N. The Basic Principles of External Fixation using the Ilizarov Device. Milan: Springer-Verlag, 2008. – 357 p.

34. Solomin, L.N. The basic principles of external skeletal fixation using the Ilizarov and other devices. 2nd ed. Strtz GmbH, Wrzburg: SpringerVerlag, 2012. – 1593 p.

35. Solomon, L. Apley's System of Orthopaedics and Fractures / L.

Solomon, D. Warwick, S. Nayagam. – London: Hodder Arnold, 2010. – 974 p.

36. Yoshioka, Y. The anatomy and functional axes of the femur / Y.

Yoshioka, D. Siu, T.D. Cooke // J. Bone Joint Surg. – 1987. – Vol. 69-A. – P.

873-880.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза a – деление бедра на восемь уровней. б – на каждом уровне имеется двенадцать позиций. 3 – всегда изнутри, 12 - спереди Обозначение спицы включает номер уровня и две позиции, через которые Обозначение стержня-шурупа включает номер уровня, номер позиции и величина угла наклона стержня (измеряется в проксимальном Обозначение внешней опоры. Верхний ряд – обозначение спицы и стержня шурупа. Нижний ряд – диаметр и форма опоры III,10,120; IV,9,90; V,9,90; VI,8,70 -SUV- VIII,8,90; VIII,3-9; VIII,4, Обозначение компоновки аппарата. Средний ряд – обозначение чрескостных элементов. Нижний ряд – диаметр и форма опор.

Верхний ряд – порядок проведения чрескостных элементов Приложение Выполнение телерентгенограмм в прямой проекции a – с использованием стандартной кассеты 130х30 см. Обратите внимание, что укорочение должно быть компенсировано. б – с использованием блока из трех кассет 30х40 см. При выполнении исследования необходимо следить, чтобы “мертвая зона” не наложилась на линию сустава. в – установка пациента Выполнение телерентгенограмм в прямой проекции a – установка пациента б – результат исследования Приложение Сокращенное и полное названия Аналог в англоязычной литературе мЛПрБУ – механический наружный LPFA - lateral proximal femoral angle проксимальный бедренный угол мЛДБУ – механический латеральный mLDFA - mechanical lateral distal femoral мЗПрБУ – механический задний mPPFA – mechanical posterior proximal проксимальный бедренный угол femoral angle мЗДБУ – механический задний mPDFA - mechanical posterior distal femoral мМПрББУ – механический медиальный MPTA - medial proximal tibial angle проксимальный большеберцовый угол мЛДББУ – механический латеральный LDTA - lateral distal tibial angle дистальный большеберцовый угол мЗПрББУ – механический задний mPPTA – mechanical posterior proximal tibial проксимальный большеберцовый угол angle мПДББУ – механический передний mADTA - mechanical anterior distal tibial дистальный большеберцовый угол angle ШДУ – шеечно-диафизарный угол MNSA - medial neck shaft angle аМПБУ – анатомический медиальный MPFA - medial proximal femoral angle проксимальный бедренный угол аЛДБУ – анатомический латеральный aLDFA - anatomic lateral distal femoral дистальный бедренный угол аППрБУ – анатомический передний ANSA - anterior neck shaft angle проксимальный бедренный угол аПЗБУ – анатомический задний PPFA - posterior proximal femoral angle проксимальный бедренный угол аЗДБУ – анатомический задний PDFA - posterior distal femoral angle дистальный бедренный угол аМПрББУ – анатомический медиальный MPTA - medial proximal tibial angle проксимальный большеберцовый угол аЛДББУ – анатомический латеральный LDTA - lateral distal tibial angle дистальный большеберцовый угол аЗПББУ – анатомический задний PPTA - posterior proximal tibial angle проксимальный большеберцовый угол аПДББУ – анатомический передний ADTA - anterior distal tibial angle дистальный большеберцовый угол ЛСУ - угол расхождения линий суставов JLCA - joint line convergence angle ДМО – девиация (отклонение) MAD - mechanical axis deviation механической оси м – механический, а – анатомический, М – медиальный, Л – латеральный, П – передний, З – задний, Пр - проксимальный, Д – дистальный, Б – бедренный, ББ – большеберцовый, У - угол Приложение Практическая классификация деформаций длинных костей Одноплоскостные Двухплоскостнрые Трехплоскостные Однокомпонентные 4 варианта* Двухкомпонентные 4 варианта** 5 вариантов** * Простые деформации (зеленый цвет): использование аппарата Илизарова (или аналога). При торсии - гексапод **Деформации средней степени тяжести (желтый цвет): аппарат Илизарова или гексапод.

***Сложные деформации (красный цвет): целесообразно использование гексапода.





Похожие работы:

«Н. Л. Гудсков Грамматика языка Эсперанто Содержание Предисловие 1. Алфавит и произношение 2. Части речи Имя существительное Имя прилагательное Определённый артикль Элизия Наречие Местоимение Личные местоимения Неопределённо-личное местоимение oni Возвратное местоимение si:. 25 Притяжательные местоимения.. 26 Таблица и табличные слова. 26 Некоторые другие местоимения. 28 Частицы ajn и i Имя числительное Количественные числительные. 30 Порядковые числительные. 30 Наречные числительные. 31...»

«PУССКИЙ УКРАЇНСЬКА АЗА РУКОВОДСТВО ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ ЛЕГКАЯ КОНВЕКЦИЯ Перед использованием внимательно прочтите данное руководство пользователя.. MJ3281BC www.lg.com MFL67160134 3 PУССКИЙ,,. -.,,.,,...,,,,,.,,. 18 Conv. 19 Pycc, 22 Lightwave., 26 P “ ”,.,. 36 EN 4 ВАЖНЫЕ УКАЗАНИЯ ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ ВАЖНЫЕ УКАЗАНИЯ ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ Сохраните для последующего использования. Во избежание опасности возгорания, поражения электрическим током, телесных повреждений...»

«Каталог участников рынка ИТ-аутсорсинг, Россия 2010 Настольная книга руководителя Дополнение к ежегодному информационно-аналитическому отчету Ассоциации стратегического аутсорсинга НП АСТРА Выпуск 1.0 (отчет подготовлен на базе исследования, проведенного компанией in4media в 2009 г.) Партнер издания Москва, 2009 г. Каталог участников рынка : ИТ-ау тсорсинг, Россия 2010 Оглавление От редактора Приветственные слова Интервью О важности стратегии сорсинга Стратегия Microsoft: Software+Services...»

«Annotation http://ezoki.ru/ -Электронная библиотека по эзотерике Специальные беседы для группы, названной Немногие избранные, члены которой собираются стать проповедниками учения Раджниша по всему миру. Бхагаван Шри Раджниш (Ошо). БИБЛИЯ РАДЖНИША. Том 1, книга 2 Беседа 16. БОГ – ВЕЛИЧАЙШАЯ ИЗ ФИКЦИЙ 14 ноября 1984 Бхагаван, откуда явился дьявол, когда он предстал перед Адамом и Евой в образе змея? Необходимо понять очень простой принцип. Если вы солгали однажды, то вы будете вынуждены лгать...»

«ГЮ.Пономарёва В.ГНовокшонов С.В.НаугОЛЫ-LЫХ ЧЕКАРДА МЕСТОН.АХОЖДЕНИЕ ПЕРМСКИХ ИСКОПАЕМЫХ гхствний И НАСЕКОМЫХ Г.Ю.Пономарёва В.Г.Новокшонов С.В.Наугольных ЧЕКАРДА - МЕ С Т ОИАХОЖДЕНИЕ ПЕРМСКИХ ИСКОПАЕМЫХ РАСТЕНИЙ И НАСЕКОМЫХ Пермь1998,, БЕК28.1 П 56 УДК 551.736 Пономарёва г.ю., Новокшовов В.Г., Наугольных с.В. П Чекарда - местонахождение пермских ископаемых растений и 56 насекомых. - Пермь : Изд-во Перм. ун-та, с. 1998. - ISBN 5-8241-0165- Книга посвящена изучению одного из уникальных...»

«Геше Джампа Тинлей ЛОДЖОНГ Екатеринбург 2008 Геше Джампа Тинлей. Лоджонг / Пер. М. Малыгиной, К. Степаненко, Б. Дондокова, Д. Дондоковой, Г. Иосифьяна. — Екатеринбург, 2008. Эта книга составлена на основе комментариев геше Джампа Тинлея на коренной текст Чекавы Еше Дордже Семь смыслов тренировки ума (Москва, Омск), а также лекций по лоджонгу, прочитанных в разные годы в Москве, Уфе, Улан-Удэ. Лоджонг, тренировка ума, является сущностным учением Махаяны. Не случайно практика Великой колесницы...»

«СОДЕРЖАНИЕ ГРАЖДАНСКИЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧАСТ Ь ПЕРВАЯ Раздел I. Общие положения Подраздел 1. Основные положения Глава 1. ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО.3 Статья 1. Основные начала гражданского законодательства.3 Статья 2. Отношения, регулируемые гражданским законодательство.4 Статья 3. Гражданское законодательство и иные акты, содержащие нормы гражданского права Статья 4. Действие гражданского законодательства во времени.5 Статья 5. Обычаи делового оборота Статья 6. Применение...»

«Пауло Коэльо Книга воина света Пролог Ученик не бывает выше своего учителя; но, и усовершенствовавшись, будет всякий, как учитель его. Лука, VI:40 - К востоку от деревни, на берегу моря стоит исполинский храм с множеством колоколов, - промолвила женщина. Мальчик заметил, что она облачена в необычные одежды, а на голове у нее покрывало. Он никогда не встречал ее прежде. - Видишь? - продолжала она. - Ты пойдешь туда и расскажешь обо всем, что найдешь там. Мальчик, очарованный ее красотой,...»

«24 мая 2012 г. Неофициальный перевод Disease Information Том 25 – № 21 Содержание Миазис Cochliomyia hominivorax, Панама (экстренная нотификация) Сибирская язва, Украина (экстренная нотификация, окончательный отчет) Контагиозный метрит лошадей, Соединенное Королевство (последующий отчет № 5) Высокопатогенный грипп птиц, Гонконг (САР КНР) (последующий отчет № 17) Инфекционная анемия лосося, Норвегия (экстренная нотификация) Болезнь белых точек, Мадагаскар (последующий отчет № 1) Венесульский...»

«Александр Павлович Лопухин Толковая Библия. Ветхий Завет. Книга пророка Исаии. Пророки и пророчества Имя Пророки назывались у евреев nabi, т. е. говорящий. Слово это имеет корнем глагол, сохранившийся и теперь в арабском языке, — nabaa = давать весть. За правильность такого понимания термина nаbi говорит и соответственное ассирийское выражение nabu = звать, а также эфиопское nababa = говорить. Но если этот эпитет говорящие (nebiim ) придавался только некоторым лицам, то под ним разумелись,...»

«RU SOLIDA 5 PL SOLIDA 8 PL + 2000 VERSION SOLIDA PL - РУССКИЙ ЯЗЫК УКАЗАТЕЛЬ 1 ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ НА ДРЕВЕСИНЕ ИЛИ НА УГЛЕ 1.1 ОПИСАНИЕ..................................................................... 37 1.2 УСТАНОВКА.................................................................... 38 1.3 ЭКСПЛУАТАЦИЯ И ТЕХОБСЛУЖИВАНИЕ.....................»

«Алексей Федоров Дмитрий Мартынов Облачная платформа Microsoft ® Алексей Федоров Дмитрий Мартынов Облачная платформа Microsoft® Алексей Федоров Дмитрий Мартынов Windows Azure™: облачная платформа Microsoft® Алексей Федоров — советник по партнерской стратегии Департамента Стратегических Технологий Microsoft. Сотрудник Microsoft c начала 2003 года. В этой должности Алексей помогает партнерам в вопросах создания и развития решений на платформах и технологиях Microsoft. До этого занимал различные...»

«ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРАКТ № 16-ФБ от 07.08.2013 г Разработка проекта правил использования Заинского водохранилища. Шифр П-13-79. Пояснительная записка к ПИВР СПИСОК ИСПОЛНИТЕЛЕЙ ОТВЕТСТВЕННЫЕ ИСПОЛНИТЕЛИ Старший научный сотрудник Г. К. Дерюгин Научный сотрудник О. А. Петров ИСПОЛНИТЕЛИ Ведущий инженер Н.Н. Коротков Ведущий инженер Н.М. Славецкая Инженер I кат. М. В. Муратова ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРАКТ № 16-ФБ от 07.08.2013 г Разработка проекта правил использования Заинского водохранилища. Шифр...»

«Брюс М. Мецгер Текстология Нового Завета. Рукописная традиция, возникновение искажений и реконструкция оригинала Предисловие к третьему изданию За те 25 лет, что пролетели со времени выхода в свет первого издания настоящей книги в 1964 г., было не только обнаружено множество новых рукописей как греческого текста Нового Завета, так и его древних переводов, но также опубликовано большое количество текстологических исследований в Европе и США Данное третье издание вместо Приложения ко второму...»

«Анатолий Пахомов ХАТХА-ЙОГА: КОРРЕКТНЫЙ ПОДХОД К ПОЗВОНОЧНИКУ Киев Ника-Центр 2010 УДК 615.851.8 ББК 53.59 П21 Пахомов А. П21 Хатха йога: корректный подход к позвоночнику / А. Пахомов. – К. : Ника Центр, 2010. – 352 с. ISBN 978 966 521 549 3 В этой книге основатель Киевской школы Йоги, исходя из более чем 20 летнего опыта практики Йоги и 15 летнего стажа преподавания этой дисциплины убедительно доказывает необ ходимость осознанного подхода к позвоночнику в практике асан. Кроме асан в этой книге...»

«ПРАКТИЧЕСКИЕ СТАТЬИ Содержание 10 причин, почему я люблю Майсор-стиль Основные Термины и Асаны Первой Серии Гэри Лопедота:”палец Аштанги” и другие проблемы Гэри Лопедота: Аштанга Йога Терапия Ричард Фриман: выстраивание и поток Нэнси Гилгофф: Аштанга Йога – как это было Утх Плутхи – посадить (в) лотос и вырвать его с корнем Грегор Майеле: пожиная плоды Средней серии Рецепт кебаба без лапши Кино МакГрегор: уроки Третьей Серии Продвинутые Балансы на Руках Грегор Майеле: ширшасана Масляные ванны:...»

«BLVM 8110 User and maintenance manual Nvod k pouit a drb Felhasznli s karbantartsi kziknyv Руководство по эксплуатации и техобслуживанию IMPORTANT SAFETY INSTRUCTIONS YOUR SAFETY AND THAT OF OTHERS IS PARAMOUNT This manual and the appliance itself provide important safety warnings, to be read and observed at all times. This is the danger symbol, pertaining to safety, which alerts users to potential risks to themselves and others. All safety warnings are preceded by the danger symbol and the...»

«ПОСТАНОВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СЕЛА НОВОЗАВЕДЕННОГО ГЕОРГИЕВСКОГО РАЙОНА СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ 30 августа 2013г. с. Новозаведенное № 295 Об утверждении Схемы водоснабжения и водоотведения муниципального образования села Новозаведенного Георгиевского района Ставропольского края В соответствии с Федеральным законом от 06 октября 2003 года № 131-ФЗ Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации, Федеральным законом от 07.12.2011 № 416-ФЗ О...»

«МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ПРИКАЗ 13 июля 2010 г. № 232 Об утверждении перечней объектов животного и растительного мира, занесенных в Красную книгу Ставропольского края и дополнения к ней В соответствии с постановлением Правительства Ставропольского края от 24 октября 2000 года № 189-п Об утверждении Положения о порядке ведения Красной книги Ставропольского края, Положением о министерстве природных ресурсов и охраны окружающей среды...»

«Приложение 1 Состав комиссии, проводившей самообследование ООП 190700.62 Технология транспортных процессов Ученая Должность в Фамилия, Имя, Должность и место степень, Круг вопросов экспертизы комиссии Отчество работы ученое звание 1 2 3 4 5 Общие сведения о реализуемой ООП; И.о.зам.директора по организация учебного процесса; научноПредседатель Муртазина Лениза УМР, преподаватель исследовательская и научно-методическая комиссии Альбертовна математики филиала деятельность ППС и обучающихся;...»





Загрузка...



 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.