WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

А.В.Хохлов, И.Е.Онницев

Глава III. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИССЕКЦИЯ В ОБЩЕЙ

ХИРУРГИИ

Проблема атравматичного и бескровного разделения тканей на протяжении

многих лет является одной из самых актуальных в хирургии. Мировой опыт использования различных методов физической диссекции и коагуляции тканей убедительно свидетельствует о том, что универсального инструмента для рассечения тканей не существует. Бескровный и безопасный скальпель, использование которого способствует оптимальному заживлению ран, – давняя мечта хирургов разных специализаций.

Безусловно, электрохирургический метод рассечения и коагуляции тканей с целью остановки кровотечения является в настоящее время основным в хирургии.

Чтобы обеспечить гемостаз, применяют электрохирургический генератор в режиме коагуляции. При этом создаются модулированные высокочастотные колебания или короткие импульсы тока с высоким напряжением. Быстрого испарения тканевой жидкости не происходит, прогревание тканей в окружности активного электрода идет более равномерно с коагуляцией их на глубину до нескольких миллиметров, что вызывает немедленное тромбообразование в мелких сосудах. Наибольший эффект коагуляции достигается при применении коагуляции в аргоновой среде. К положительным качествам методики относятся: простота использования, высокая скорость рассечения тканей и достаточная надежность гемостаза (Федоров И.В., Никитин А.Г., 1997).

Для выполнения эндовидеохирургических операций электрокоагуляция имеет доминирующее значение, другие способы диссекции и остановки кровотечения применяются редко. Однако, несмотря на очевидные преимущества высокочастотной энергии, ее использование имеет свои особенности и потенциальные проблемы. Е.И. Брехов и соавт., (2000) считают, что выявленное ими повышение активности специфических печеночных ферментов АЛТ, АСТ, СДГ, ЛДГ уже во время операции свидетельствует о повреждении печеночной ткани. Нарушение целостности гепатоцитов, по мнению авторов, связано не только с применением электрокоагуляции (даже в щадящем режиме), но и с токсическим влиянием продуктов электрокоагуляции, образующихся в среде углекислого газа. Смещение активности трансфераз в сторону АЛТ говорит о наличии некробиотических процессов в ткани печени. Повышение активности СДГ на пятые сутки с момента оперативного вмешательства свидетельствует о сохранении значительного повреждения печеночной ткани.




А.А. Давыдов и соавт., (2002) у 6,74% больных после лапароскопической холецистэктомии обнаружили электроожоги печени и ложа удаленного желчного пузыря вследствие длительной (более 30 минут), электроэксцизии желчного пузыря, что проявляется в резком повышении активности АСТ и АЛТ. Авторы указывают на необходимость пересмотра техники электрохирургии.

Наиболее серьезным источником риска является рабочий ток, проходящий через тело пациента и достигающий иногда значительной силы. При некоторых режимах работы аппарата мощность электрического тока достигает 350W при напряжении свыше 1300V. Основная причина, приводящая к осложнениям при электрохирургическом воздействии, это поражение токами низкой и высокой частоты.

Несмотря на то, что современные высокочастотные аппараты имеют высокую степень защиты пациента, надо признать, что электроожоги, вызываемые неправильным их использованием, не редкость. Известно о так называемых «токах утечки»

или «уклонении тока», о дистантных повреждениях, которые возможны по причине того, что энергия электрического тока выделяется в местах наибольшего электрического сопротивления, которые иногда трудно предвидеть и визуализировать.

При электрокоагуляции в слое жидкости (экссудат, кровь) тепловое воздействие и в последующем ожог возникает по всей площади, занимаемой жидкостью. Гемостатический эффект в этих случаях бывает недостаточен, а при увеличении мощности коагуляции могут происходить повреждения стенок полого органа.

Особенности технологии малоинвазивных операций (интенсивное использование электрохирургических методов, введение инструментов через троакарные проколы, манипуляции в замкнутом пространстве с ограниченной видимостью) увеличивают риск электротермических поражений (Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П., 2002). Недопустимо использовать электрохирургические высокочастотные аппараты у пациентов, в теле которых находятся металлические предметы, имплантируемые электроды, датчики, стимуляторы, поскольку применение аппарата может привести к нарушению нормальной работы стимулятора (датчика) или выходу его из строя. В случае, когда пациент пользуется имплантируемым кардиостимулятором, возможно нарушение сердечной деятельности, вызванное помехами, производимыми действием электрохирургического аппарата. Если в теле пациента находятся инородные металлические предметы, возможен ожог в области нахождения инородного тела. При проведении монополярной электрокоагуляции может наблюдаться так называемый феномен туннелизации тока. В этом случае возникают аномальные пути движения тока по сосудам, спайкам, трубчатым образованиям, каковыми являются внепеченочные желчные протоки.

Электрокоагуляционные повреждения внепеченочных желчных протоков по мнению И.В. Федорова, Л.Е. Славина (1996) включают: прямое ранение при рассечении тканей, опосредованное повреждение через клипсы или инструменты, ишемия желчных протоков вследствие деваскуляризации. Электрокоагуляционные повреждения внепеченочных желчных протоков не случайно выделены в отдельную группу. Являясь специфическим осложнением эндохирургического метода, они приводят к тяжелым послеоперационным стриктурам в сроки от 1 месяца до 1 года.





Особенно чувствительны к электротравме тонкие протоки.

Образующийся при коагуляции некротический струп толщиной до 8 мм служит субстратом для инфицирования и вторичного кровотечения. Электрокоагуляция предусматривает контакт инструмента с раневой поверхностью, что приводит к «прилипанию» рабочей части инструмента к ткани печени с последующим отрывом коагуляционного струпа и возобновлением кровотечения и желчеистечения. Поэтому в последнее время большой интерес у хирургов вызывают бесконтактные методы воздействия на ткани.

Отдельного рассмотрения заслуживает проблема использования легкогорючих веществ, среди которых средства для обработки операционного поля. Например, вследствие искрения на активном электроде может произойти возгорание паров спиртсодержащего препарата.

Таким образом, идея использовать альтернативные способы диссекции и коагуляции в хирургии назрела уже давно. До 70-годов прошлого века применение ультразвука ограничивалось преимущественно физиотерапевтической и диагностической практикой. Интерес хирургов к ультразвуку возрос после изучения его биологических и физических свойств, что привело к широкому использованию его сначала в экспериментальной, а затем и клинической хирургии (Николаев Г.А., 1980). С 1964 года в нашей стране велись работы по созданию аппаратуры для ультразвукового воздействия на биологические ткани. Были разработаны методы ультразвуковой резки и расслоения мягких и плотных биологических тканей, обработки инфицированных ран, лечения перитонитов и гинекологических заболеваний. При этом выпускались многофункциональные аппараты с разнообразными наборами волноводов-инструментов.

Пионерами освоения новых технологий применения низкочастотного ультразвука, благодаря которым он стал активно внедряться в медицинскую практику, были: МГТУ им. Н.Э.Баумана (научный коллектив под руководством академика Г.А.Николаева, профессора В.И.Лощилова), Акустический институт АН (научный коллектив во главе с И.П.Голяминой), Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова (профессор В.И.Петров) и другие научные коллективы. На тот момент в результате выполненных фундаментальных научных исследований и проектных работ в медицине сформировался новый раздел – ультразвуковая хирургия.

В начале 60-х годов была сделана попытка применить ультразвук для соединения биологических тканей. В Московском высшем техническом училище им.

Н.Э. Баумана были разработаны ряд установок для ультразвуковой сварки, например УРСК-7Н с генератором мощностью 250 Вт (вес сварочного узла около 400 г).

Начались совместные работы ученых-техников и хирургов, приведшие к созданию технологии сварки и резки костных тканей (Поляков В.А., Николаев Г. А, Волков М.В. 1973). Современная ультразвуковая сварка биологических тканей, в частности костных, состоит в следующем. Костная стружка, «ауто» или «гомо», соединяется с мономером циакрином (этил-альфа-цианакрилатом). Указанная смесь, называемая конгломератом, наносится на ту часть костной ткани, которая подлежит соединению, и подвергается действию ультразвука. При этом происходит мгновенное затвердевание конгломерата и образуется то соединение, которое сварщики называют сварным швом. Конгломерат может быть использован не только для соединения отломков, но и для восстановления костных тканей (Ткаченко С.С., Холопов Ю.В.

и соавт., 1972).

Опасения, что применение ультразвука может оказаться в какой-то степени вредным для организма, не подтвердились. Доказано, что ультразвуковые колебания быстро затухают и их интенсивность не превышает 1 Вт/см2. Для организма человека это безопасно. Установлено, что ультразвук, применяемый на операции (как при резке, так и сварке), не препятствует естественной регенерации костной ткани. В частности, рентгеновскими исследованиями выявлено образование на 15-й день после операции в зоне сварного соединения периостальной мозоли по всей поверхности шва, соединяющего костные отломки.

Начало использования ультразвуковых волн в качестве скальпеля приходится на 1970 год. Хороший гемостатический эффект при применении ультразвукового скальпеля наблюдали многие авторы (Ткаченко С.С., 1972; Поляков В.А. и соавт., 1973). При этом они отмечали значительно меньшую травматичность по сравнению с традиционными методами. Наиболее широко ультразвук использовался при операциях на костной системе. Ультразвуковая кавитация использовалась также для санации ран и полостей.

Позднее хирурги стали использовать ультразвуковые инструменты при работе на мягких тканях. Повышенный интерес к ультразвуку низкой частоты (УЗНЧ) связан с такими неоспоримыми преимуществами, как явно выраженный коагуляционный эффект при резке тканей (Николаев Г.А. и соавт., 1980; Кабисов Р.К., 1996), меньшее, чем при использовании классических механических инструментов (ножниц, скальпелей, распаторов) усилие резания, отсутствие задымленности в операционном поле (что особенно важно при выполнении операций в замкнутых пространствах операционного поля), способность быстрого соединения мягких и плотных тканей (Петровский В.Б. и соавт., 1972; Поляков В.А., 1973), возможность эффективного расслаивания тканей с различными физико-механическими свойствами. Возможности рассечения ткани с применением ультразвуковой энергии использовались в двух инструментах: ультразвуковом кавитаторе и ультразвуковом скальпеле или ножницах.

R. Antonutti и соавт. (2001) проводили сравнение результатов применения монополярного коагулятора и ультразвукового инструмента в эксперименте. Ультразвуковой скальпель имеет меньшую тепловую дисперсию энергии на окружающие структуры. При гистологическом исследовании нервов отмечен менее выраженный некроз. Результаты этого эксперимента свидетельствуют о меньшей тепловой нагрузке и риске повреждения окружающих тканей и нервов при использовании ультразвукового скальпеля по сравнению с монополярным коагулятором. M.

Schemmel и соавт. (1997) не выявили различий в глубине повреждения тканей при использовании ультразвукового скальпеля, CO2-лазера и электрокоагулятора.

Главное достоинство ультразвуковых хирургических методов, по мнению В.А.Полякова, В.С.Борисова (1978), заключается в их универсальности и биологической целесообразности. Авторы утверждают, что эти методы могут быть использованы для рассечения и соединения всех тканей живого организма. Особенно ценным, по их мнению, является использование ультразвуковых хирургических методов в абдоминальной хирургии. В экспериментальных условиях была разработана методика ультразвуковой сварки межкишечных анастомозов. При операциях на желудке и кишечнике воздействие ультразвуковых колебаний на ткани оказывает помимо гемостатического воздействия и биологической сварки еще и антимикробный эффект. О том, что адаптационная возможность микроорганизмов к воздействию ультразвуковых колебаний очень ограничена, сообщали также и другие исследователи (Корепанов В.И. и соавт., 1991).

Биологические свойства ультразвука обусловлены выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием на различные микроорганизмы (Петровский В.Б. и соавт., 1972; Поляков В.А., 1973; Stringer N.H., 1998; Jansen F.W., 2002). Бактерицидный эффект связан с повреждающим действием ультразвуковой волны на микробную клетку, повышением температуры озвучиваемой среды, образованием в ней гибельно действующих на микроорганизмы химических соединений, снижением антибиотикорезистентности возбудителей раневой инфекции. Наряду с собственным бактерицидным эффектом низкочастотный ультразвук существенно усиливает действие многих антибиотиков и антисептиков на различные микроорганизмы (Поляков В.А., 1973). Большое значение имеет также окислительное действие кислорода, который активизируется ультразвуком. Перекись водорода, образующаяся при обработке ран ультразвуком губительно действует на многие бактерии (особенно на клостридиальную микрофлору).

О целесообразности и перспективности использования ультразвуковой техники в хирургии паренхиматозных органов высказывались В.А.Поляков (1978);

W.J.Hodgson et al. (1984); C.H.Andrus et al. (1986); W.Noszczuk et al. (1986). Вместе с тем в обзорной статье, посвященной гемостазу в процессе операции, Б.В.Петровский (1983) отмечал, что отношение к ультразвуковым аппаратам разное. Объясняется это, повидимому, недостаточно выраженным гемостатическим эффектом. Нередко для обеспечения надежного гемостаза приходится применять дополнительно другие способы остановки кровотечения. А по данным А.В. Рябоконь (1983), ультразвуковой скальпель обеспечивает достаточный гемостатический эффект при минимальном влиянии на окружающие ткани.

Существует также мнение, что ультразвуковой скальпель нецелесообразно и даже опасно применять при операциях на пищеварительном тракте, когда имеются воспалительные изменения стенок полых органов, их инфильтрация или рубцовая трансформация. Кроме того, по мнению авторов, не следует использовать ультразвуковой скальпель на фоне перитонита и при кахексии (Корепанов В.И. и соавт., 1991).

Возрастание потребностей в резекции печени и неспособность решения проблемы с помощью таких, казалось бы, обнадеживающих методов как лазерная и электрокоагуляция в конце 80-х годов дало новый толчок к развитию способов ультразвуковой диссекции (Козлов Н.З. и соавт., 1986). Было становлено, что ультразвук с энергией 1-3 Кдж/см2 (мощностью 1-3 КВатт/см2) вызывает деструкцию паренхимы, повреждая сосуды диаметром меньше 1 мм, не повреждает глиссонову капсулу и сосуды диаметром больше 1 мм. В результате трубчатая система выделяется из паренхимы и создаются условия для их лигирования.

Изучая другие аспекты действия УЗНЧ Ю.И. Сорокин и В.И. Савченко (1986) отметили, что ультразвуковая препаровка мягких тканей не затрудняет процессов регенерации и заживление ран происходит первичным натяжением. Кроме того ультразвук стимулирует внутриклеточный биосинтез и регенераторные процессы, вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2-3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и адвентиции сосудов, развитие коллатералей, что очень важно при воспалительных и гнойно-деструктивных процессах.

Кроме улучшения микроциркуляции, ультразвук оказывает противовоспалительное действие за счет устранения застойных явлений, рассасывания инфильтратов, повышения фагоцитарной активности лейкоцитов и уровня неспецифической защиты. Ультразвук низкой частоты не только повышает эластичность соединительной ткани, но и способствует разволокнению соединительных волокон и усилению их синтеза фибробластами, поэтому воздействие ультразвука на поврежденные ткани сопровождается образованием нежного и рыхлого рубца.

Применение УЗНЧ в комплексном лечении (с применением механической очистки язв от некротизированных тканей, химических антисептиков и протеолитических ферментов) трофических язв, обладает многими ценными качествами, усиливающими терапевтическую эффективность. Это имеет большое значение при наличии у больных противопоказаний к радикальному оперативному лечению или в период подготовки к операции (Gossot D., 1999). Активизация лизосомальных ферментов макрофагов приводит к очищению воспалительного очага от клеточного детрита и патогенной микрофлоры в экссудативной стадии. Наряду с этим УЗволны ускоряют синтез коллагена фибробластами и образование грануляционной ткани в пролиферативной стадии воспаления.

При воздействии ультразвука в биологических тканях происходит несколько физических явлений: поглощение, отражение колебаний, выделениие тепла, возбуждение колебаний и возникновение потоков биологических жидкостей (Горшков С.И. и соавт., 1975). Механизм резки основан на собственном движении лезвия.

При этом происходит повышение температуры в результате трения и поглощения акустических колебаний. Тепловое повреждение тканей незначительно. Кроме того, ультразвуковой скальпель не предполагает прохождения электрического тока через тело пациента, что особенно важно при наличии имплантированного водителя ритма (Jansen F.W., 2001).

T. Strate и соавт. (1999) описывают успешное применение ультразвукового скальпеля во время лапароскопической холецистэктомии у пациентов с кардиостимуляторами. Известно, что применение электрокоагуляции у таких пациентов может привести к нарушению функции кардиостимулятора. Операция выполнялась под кардиомониторингом. Нарушения сердечного ритма не зарегистрировано. Таким образом, ультразвуковой скальпель является альтернативой при хирургическом лечении пациентов, имеющих кардиостимуляторы (таких людей в мире насчитывается более миллиона).

L. Shemen (2002) провел сравнительный анализ операций на щитовидной железе, выполненных из традиционного доступа с использованием ультразвукового скальпеля и без него. 150 операций с ультразвуковым скальпелем и 20 операций без его применения позволили автору сделать выводы: при использовании ультразвукового скальпеля длину кожного разреза можно уменьшить с 5,5 до 4,5 см, уменьшилась продолжительность оперативного вмешательства для гемитиреоидэктомии с 80 до 50 мин, для тиреоидэктомии со 120 до 80 мин. Кроме того, автор полагает, что использование ультразвукового скальпеля в хирургии щитовидной железы приводит к снижению интраоперационной кровопотери и числа осложнений, позволяет быстро и безопасно пересекать сосуды в труднодоступных областях.

В конце прошлого столетия появились новые типы ультразвуковых инструментов, которые обладают большей мощностью и могут использоваться как в общей, так и эндоскопической хирургии. По данным P. Gertsch и соавт., (1995) K.

Ouchi и соавт., (2000) ультразвуковой скальпель уменьшает кровопотерю при резекции печени, особенно при наличии цирроза или гепатита (Доскалиев Ж.А., Алиев P.M., 1995). При использовании ультразвукового инструмента во время операции были отмечены некоторые преимущества: лучшее качество склеивания сосудов, меньшее травмирование тканей, более легкое выполнение диссекции тканей, меньшее образование дыма, чем при электрокоагуляции. В эксперименте C. Nduka и соавт. (1998) установили, что современные ультразвуковые скальпели также оказывают и абластическое действие.

W. Wrightson и соавт. (2000) при операциях на печени используют сшивающие аппараты в сочетании с ультразвуковым инструментом. Применение ультразвукового скальпеля в хирургии печени и поджелудочной железы высокоэффективно. Использование ультразвука сокращает время операции и уменьшает кровопотерю при резекции поджелудочной железы, вмешательствах на толстой кишке (Корепанов В.И. 1991). Ультразвуковой скальпель был применен в хирургии желудка в сочетании со сшивающими аппаратами (Kusunoki M. et al., 1999). Его использование при мастэктомии позволяет полностью отказаться от лигирования сосудов и электрокоагуляции (Малиновский Н.Н. и соавт., 2006).

Анализ данных литературы показал, что в настоящее время нет достаточной ясности в вопросе о том, почему в одних случаях ультразвуковые аппараты с успехом применяются хирургами и отмечаются положительные эффекты: гемостатический, асептический, биологической сварки и т.п. В других же – авторы не отмечают особых преимуществ ультразвукового метода диссекции перед традиционными способами оперирования.

Данные литературы, посвященные вопросу применения ультразвукового метода в хирургии, трудно подвергнуть сравнительному анализу. Во многих сообщениях, как правило, отсутствуют полноценные сведения о том, как использовался ультразвук, в каких режимах, по каким методикам, особенности воздействия различных инструментов на те или иные органы и многие другие аспекты. Вероятно, отсутствие таких сведений и вносит известную неопределенность и разноречивость во взглядах на применение ультразвуковой техники в хирургии.

В клинике общей хирургии Военно-медицинской академии с 2002 года используется аппарат ультразвуковой диссекции Sonoca-400 фирмы SRING (Германия). В комплект аппарата входят следующие ультразвуковые инструменты:

Перечень ультразвуковых инструментов для диссектора Sonoca- Одноразовые стерильные крючки AutoSonix 5 мм для лапаро- 55 кГц скопических операций (AUTO SUTURE) в комплекте с трансдюсером Ультразвуковой наконечник лапароскопический макро 320 мм 25 кГц LUD 10 мм Ультразвуковой наконечник макро с наружной ирригацией и 25 кГц внутренней аспирацией прямой (рабочая длина 50 мм) Ультразвуковой наконечник макро с наружной ирригацией и 25 кГц внутренней аспирацией изогнутый (рабочая длина 50 мм) В период эксплуатации оборудования с использованием ультразвуковых инструментов в клинике выполнено 856 оперативных вмешательств: 194 операции традиционным (открытым) и 662 операции лапароскопическим доступом.

Перечень операций, выполненных с использованием ультразвуковых инструментов Герниопластика при грыжах различной локализации Передняя резекция прямой кишки и брюшно-анальная резек- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки Тубэктомия при нарушенной внематочной беременности Фундопликация при грыже пищеводного отверстия диа- фрагмы Деваскуляризация пищевода и желудка при портальной ги- пертензии Кроме разделения операций по доступу целесообразно провести анализ выполнения этапов оперативных вмешательств различными ультразвуковыми инструментами. Большую часть операций в общей хирургии выполняли с использованием ультразвуковых инструментов с частотой 55 кГц (крючка и ножниц). За период с 2002 года по 2009 гг. выполнено 339 операций с использованием ультразвуковых ножниц (174 традиционным доступом и 165 лапароскопическим), 470 операций с использованием лапароскопического ультразвукового крючка и 89 операций с применением ультразвукового диссектора с ирригацией и аспирацией (54 традиционным доступом и 35 лапароскопическим). Технические аспекты оперирования, а также результаты хирургического лечения с применением низкочастотного ультразвука целесообразно рассмотреть в отношении наиболее часто выполняемых операций.

Операции на органах брюшной полости и при грыжах живота Использование ультразвуковых ножниц при выполнении операций на органах брюшной полости (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка) имело целью мобилизацию органа для последующей резекции его части, в том числе со стороны брыжеечного края с пересечением мелких питающих сосудов, а также выделение из спаек в случаях, сопровождающихся спаечным процессом. После выполнения лапаротомии и ревизии органов брюшной полости основной этап операции начинали с рассечения висцерального и париетального листков брюшины (рис. 3.1).

Ультразвуковые ножницы при этом можно было применять и без смыкания их бранш, проводя волновод под листок брюшины в направлении разреза при мощности инструмента 100%. При этом обращало внимание отсутствие капиллярного кровотечения из краев брюшины и риска повреждения питающих сосудов, легкость и плавность движения инструмента.

Следующим этапом было выделение питающих сосудов с их лигированием и пересечением. Хотя наличие эффекта ультразвуковой коаптивной коагуляции и позволяет пересекать сосуды диаметром до 3 мм в эксперименте, на практике их лигирование хирургами признается более надежным способом. Поэтому на проксимальную часть магистральных сосудов накладывали кровоостанавливающие зажимы, а дистальную (резецируемую) пересекали ультразвуковыми ножницами (рис.

3.2) Необходимо отметить, что при выполнении операций по поводу злокачественных новообразований (рака) органов желудочно-кишечного тракта выявлен определенный недостаток этого метода. Он заключается в отсуствии возможности пересекать сосуды в непосредственной близости с кровоостанавливающим зажимом, что очень важно, исходя из принципов абластики, т.к. каждый лишний оставленный фрагмент ткани несет в себе риск рецидива заболевания. При контакте волновода с металлическим инструментом может произойти его повреждение – образование микротрещины или даже отлом его дистальной части. Исходя из указанных особенностей, в этих случаях отсечение сосудов производили обычными ножницами по кромке зажима после предварительной коагуляции на протяжении ультразвуковыми ножницами, не используя зажимы и лигирование на удаляемой части желудка или кишки.

С помощью ультразвуковых инструментов оказалось эффективным выполнение этапа лимфодиссекции при операциях на прямой кишке (рис. 3.3).

операций по онкологическим показаниям является гемиколонэктомия. Применение ультразвуковой диссекции позволяет выполнять этапы мобилизации толстой кишки с минимальной кровопотерей, с соблюдением принципов анатомичности и абластики (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Этапы выполнения операции по поводу рака восходящего отдела ободочной кишки: а) иссечение большого сальника б) рассечение желудочноободочной связки.

На приведенных фотографиях обращает на себя внимание надежный гемостаз при отсутствии коагуляционного струпа и карбонизации тканей. Мобилизацию, а также пересечение брыжеек ободочной и подвздошной кишок производили ультразвуковыми ножницами. При пересечении крупных питающих сосудов брыжейки на проксимальную часть накладывали кровоостанавливающие зажимы с их последующим лигированием или прошиванием. Дистальную часть отсекали с помощью ультразвукового инструмента. Таким образом, экономится время, затрачиваемое для наложения зажимов и лигирование сосудов резецируемой части кишки.

Рис. 3.5. Мобилизация ободочной кишки с коагуляцией и пересечением сосудов: а) с наложением кровоостанавливающего зажима на проксимальную часть брыжейки; б) без наложения зажима.

Операции по поводу грыж передней брюшной стенки выявили отчетливые преимущества использования ультразвуковых ножниц при сравнении с традиционными хирургическими инструментами на этапе оперативного доступа и выделения грыжевого мешка.

Рис. 3.6 (а,б). Этапы выполнения операции по поводу пупочной грыжи ультразвуковыми ножницами.

Использование ультразвуковых ножниц дает возможность отказаться от использования электрокоагуляции и сберечь время, затрачиваемое на остановку капиллярного кровотечения. Все этапы оперативного доступа (кроме разреза кожи), включающие рассечение подкожно-жировой клетчатки, выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот, подготовку места для фиксации полипропиленового имплантата при осуществлении ненатяжной герниопластики, могут быть выполнены, не прибегая к использованию других инструментов (рис. 3.6).

Ультразвуковая диссекция благодаря надежному гемостазу позволяет добиться «сухого» операционного поля. В таких условиях ткани легко различаются по своему виду, операция проходит анатомично и быстро. После выполнения операций по поводу грыж живота с применением ультразвуковых ножниц, в том числе вентральных послеоперационных грыж больших размеров, случаев нагноения послеоперационной раны не отмечено. Возможно, это является следствием минимального повреждения тканей в зоне операции, отсутствием кровотечения, нельзя исключить антисептическое действие ультразвука. С другой стороны, для окончательных выводов по этому вопросу нужны рандомизированные исследования больших выборок наблюдений.

При работе ультразвуком выявилось, что эффективность ультразвуковой фрагментации тканей при частоте 55 кГц (с точки зрения физических процессов, можно применять термин «озвучивание») зависит не только от амплитуды звуковой волны: при большой мощности преобладают процессы диссекции, при малой – коагуляции. Также она зависит и от формы и площади контакта волновода с тканью и техники хирурга, т.е. характера контакта с тканью: натяжения или тракции, степени сжатия рукоятки инструмента. Хирург в значительно большей степени может тактильно определять степень воздействия на ткани, варьировать ею и делать мощь энергетического воздействия более управляемой.

Закомерности, определяющие эффективность диссекции и коагуляции, их соотношение в зависимости от мануальных действий хирурга и мощности диссектора, представлены в таблице 3.3.

Рекомендуемые технические приемы при работе ультразвуковыми ножницами а Мощность 40- Преобладание Предварительное коагуумерен- коагуляции, от- лирование сосудов на в Мощность 40- Сочетание дис- Пересечение сосудов несильное секции с коагуля- большого калибра с односжатие бранш цией временной коагуляцией 100%, сильное диссекции, слабая тканей, минимально вассжатие бранш коагуляция куляризированных д Мощность Усиленная дис- Быстрая диссекция ткапере- секция, слабая ней, минимально васкуляменное враще- коагуляция ризированных и низконие по оси (по- гидратированных (фасции е Мощность Усиленная дис- Быстрая диссекция ткапере- секция, слабая ней, минимально васкуляменное враще- коагуляция (толь- ризированных и низконие по плоско- ко для открытого гидратированных (фасции Геморроидэктомия До настоящего времени наиболее распространенным методом лечения геморроя является геморроидэктомия (ГЭ) по Миллигану-Моргану, которая примерно у 80% больных сопровождается выраженным болевым синдромом. Для уменьшения травматичности и длительности операции, более надежного гемостаза для лечения 34 пациентов применены ультразвуковые ножницы (55 кГц).

Всего с 2007 по 2009 гг. оперировано 85 больных комбинированной формой геморроя 3-4 стадий. Возраст пациентов от 28 до 74 лет. Все пациенты были разделены на 3 группы: в первую группу включены 33 больных, которым произведена закрытая геморроидэктомия с ушиванием слизистой анального канала (по Миллигану-Моргану), вторую группу составили 18 больных, которым выполнена типичная открытая геморроидэктомия с применением электрокоагуляции, и 34 больным, третьей группы осуществлена открытая геморроидэктомия с использованием ультразвуковых ножниц.

При выполнении операции ультразвуковыми ножницами кожа в окружности анального канала, прилегающая к основанию геморроидального узла, рассекалась скальпелем радиально максимально на 5 мм от зубчатой линии. Затем геморроидальный узел захватывали окончатым зажимом и осуществляли его тракцию наружу. Ультразвуковыми ножницами при мощности 100% иссекали узел вместе с участком слизистой прямой кишки (рис 3.7).

При этом отчетливо происходило слипание («спекание») слизистой таким образом, что зияние раны отсутствовало. На месте резецированного узла образовывался нежный струп белесого цвета. Необходимости дополнительного прошивания основания узла или электрокоагуляции с целью гемостаза не возникало. Таким же образом осуществлялось удаление остальных геморроидальных узлов, расположенных, как правило, на 120° друг от друга. На кожную рану накладывали по 1- узловых швов, слизистую анального канала не ушивали.

Использование ультразвукового метода геморроидэктомии привело к значительному сокращению продолжительности оперативного вмешательства по сравнению с традиционными закрытой и открытой геморроидэктомией (табл. 3.4). В первый день после операции с использованием ультразвука выраженный болевой синдром возникал в несколько раз реже, чем после операций в первой и второй группах. В последующие дни (на 3 сутки) тенденция сохранялась, болевой синдром отмечен только у 12% пациентов.

Сравнительная характеристика методов выполнения геморроидэктомии Частота выраженного болевого операции, % Частота выраженного болевого операции, % Сроки послеоперационной реабилитации, сут Сроки послеоперационной реабилитации (восстановление нормального акта дефекации, отсутствие болей) были значительно короче в группе больных, перенесших геморроидэктомию с использованием ультразвуковых ножниц. Таким образом, можно сделать вывод о явных преимуществах геморроидэктомии, выполняемой ультразвуковыми инструментами по сравнению с традиционными методами.

Лапароскопическая холецистэктомия В 1987 году, как известно, была выполнена первая лапароскопическая холецистэктомия. К настоящему времени эту операцию первой осваивают начинающие эндовидеохирурги. Техника холецистэтомии отработана до мельчайших подробностей, изучены возможные интраоперационные и послеоперационные осложнения.

По мере развития эндовидеохирургии разработано большое число других лапароскопических вмешательств, в том числе высокой категории сложности. Учитывая бурное развитие этой области хирургии, обращает на себя внимание, что наряду с освоением всё новых и новых операций, методы воздействия на ткани остаются прежними – это электрокоагуляция и рассечение тканей острым путём.

Точных цифр частоты электроповреждений внепеченочных жёлчных протоков, чаще всего связанных с коагуляцией «вслепую», найти не удалось, но многие авторы приводят эту причину ятрогении, как одну из основных, порождающих проблему т.н. «жёлчных калек». Рецидивирующие стриктуры жёлчных протоков могут потребовать многочисленных повторных оперативных вмешательств. А вот такое интраоперационное осложнение, как перфорация стенки желчного пузыря с последующим выпадением камней в полость брюшины, которое встречается в 8холецистэктомий, почему-то со слов многих хирургов вообще перестало считаться осложнением. Это, безусловно, следует считать интраоперационным осложнением, и случается оно чаще всего по причине прожигания стенки пузыря крючком при его выделении.

В клинике общей хирургии Военно-медицинской академии с использованием ультразвукового крючка выполнено 434 лапароскопических холецистэктомии. В процессе овладения методикой работы ультразвуковыми иструментами были разработаны особые приемы, позволяющие максимально использовать преимущества ультразвуковой хирургии. При этом обратила на себя внимание особая форма рабочей части этого интрумента. Она отличается от формы электрокоагуляционного крючка (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Формы инструментов для выполнения холецистэктомии (1 – электрод-крючок (Jобразный); 2 – электрод-крючок (L-образный); 3 – ультразвуковой крючок SRING 300 мм 5 мм 55 кГц, 4 – одноразовый ультразвуковой крючок 5 мм AutoSonix 55 кГц Традиционная методика выделения пузырных артерии и протока и отсечения желчного пузыря подразумевает «насаживание» тканей на крючок для визуализации их на просвет, а затем пересечение в режиме резки или комбинированном режиме резки-коагуляции (рис. 3.9). Ультразвуковым крючком так работать не получается: его форма делает затруднительным подцепить ткань (висцеральный листок брюшины) из-за массивного основания и пятки. Однако то, что с первого взгляда можно было бы отнести к недостаткам, затем обернулось заметным преимуществом. Оно выразилось в том, что этим инструментом можно совершать продленные и довольно размашистые движения в рабочем режиме (рис. 3.11), в т.ч. проводить волновод в слой между серозной оболочкой и желным пузырем на глубину всей рабочей части, пересекать одномоментно большой массив тканей (рис. 3.12). Своеобразная форма наконечника, наличие в ней массивной незаостренной «пятки» позволяет выполнять целый ряд дополнительных функций и заменить собой сразу несколько инструментов. Форма инструмента позволяет выделять и «проходить» такие структуры, как пузырный проток и пузырная артерия без опасения их повредить.

всю длину рабочей части для одномоментного пересечения большого массива тканей (серозной оболочки желчного Уверенность в безопасности описанной методики выделения желчного пузыря придает высокая степень тканевой селективности (способность к различению тканей разного типа). Высокая интенсивность ультразвукового воздействия на мягкие ткани и значительно меньший разрушающий эффект на эластичные структуры, каковыми, к примеру, являются кровеносные сосуды и желчные протоки, приводит к тому, что процесс выделения желчного пузыря происходит эффективнее, а повреждения сосудов, протока и стенки пузыря менее вероятны. Возможна даже контактная обработка этих образований с использованием тупой части инструмента для подготовки к клипированию.

После рассечения висцерального листка брюшины ультразвуковым крючком становится заметным, как с помощью механической вибрации рабочей части в ткани весьма интенсивно поступают пузырьки газа, производя пневмопрепаровку (рис. 3.9). Это обстоятельство, наряду с высокой селективностью по отношению к тканям, позволяет наконечнику инструмента легко «находить свой слой» (рис.

3.15). Хорошо известно, как это важно при отделении желчного пузыря от печени.

Во-первых, это оберегает от повреждения паренхиму печени, а, следовательно, и диффузных паренхиматозных кровотечений из ложа желчного пузыря. А вовторых, значительно снижает риск перфорации стенки желчного пузыря. Так, по материалам клиники, при использовании электрического крючка на 356 холецистэктомий при хроническом калькулезном холецистите, пришлось 48 случаев перфорации желчного пузыря (13,5%). А при использовании ультразвуковых инструментов на 387 операциях перфорация допущена только в 9 случаях (2,3%), причем в 4-х из них это произошло по причине грубого обращения с зажимами при тракции пузыря.

В конструкции рабочей части ультразвукового крючка необходимо отметить наличие острой кромки и тупой части. Это позволяет при использовании одной мощности применять поочередно диссекцию тканей и коагулирующее воздействие для остановки кровотечения. Для этого надо просто повернуть инструмент по оси.

Как правило, когда возникает необходимость пересечения мелких сосудов, сначала производится воздействие в положении «плашмя» (большая площадь контакта), происходит коаптивная коагуляция сосуда со склеиванием его стенок. Затем инструмент поворачивается на 90°, и участок ткани попадает на острую кромку, наступает его пересечение. Кроме того, конструкция ультразвукового генератора позволяет посредством двойной педали передавать на рабочую часть инструмента предустановленную (от 10 до 90%) или максимальную мощность низкочастотного ультразвука (100%). Практическим путем было определено, что оптимальной предустановленной мощностью для коагуляции сосудов является 60% от максимальной. Полезным для бескровного оперирования оказался технический прием, который заключается в контактном площадном воздействии плоской частью инструмента через брюшинный покров на протяжении сосуда. При этом кровь заметно и быстро вымещается из просвета, кровеносный сосуд запустевает на расстоянии до 3 мм от рабочей части инструмента (рис. 3.14). Стенки его склеиваются, затем в центре коагулированной части сосуда он может быть пересечен. Возможно, что вследствие длительного поверхностного контакта со стенкой сосуда происходит нагрев тканей за счет трения, и это оказывает дополнительный гемостатический эффект.

Необходимо отметить отсутствие задымления, которое, если не применяется вентиляция полости брюшины современными высокопоточными инсуффляторами или дымоотсасыватели, значительно ухудшает видимость. Работая с ультразвуком, надо иметь в виду, что диссекция происходит только за счет механической вибрации, т.е. перетирания тканей. При этом может возникать мелкодисперсная водяная взвесь, но она быстро рассеивается, не мешая работе.

Ультразвуковой способ диссекции и коагуляции не имеет альтернативы в случаях, когда электрокоагуляция не применима, особенно в монополярном режиме. Так, за указанный период были выполнены 5 операций (лапароскопическая холецистэктомия) больным желнокаменной болезнью и искусственным водителем ритма (кардистимулятором) и одна операция женщине со сроком беременности недель с острым калькулезным холециститом и механической желтухой. Электрокоагуляция в таком случае может вызвать тонические сокращения матки и создать угрозу беременности.

В клинике общей хирургии с применением ультразвука оперированы 78 пациентов с желчекаменной болезнью, осложненной острым калькулезным холециститом. У 17 больных по данным гистологического заключения установлено наличие катаральных изменений стенки желчного пузыря, у 53 – флегмонозных, 8 пациентов оперированы по поводу гангренозного холецистита. Объем операции: лапароскопическая холецистэктомия (у 18 больных – с дренированием желчных протоков по Халстеду-Пиковскому, у 10 – с холедотомией, извлечением конкрементов холедоха и дренированием холедоха по Керу). У 6 пациентов, которые не вошли в исследование, из-за плотного воспалительного инфильтрата или формирования подпеченочного абцесса произведена конверсия доступа.

Вопреки мнению, подчерпнутому из литературных источников, перечисленные ранее преимущества ультразвуковых инструментов позволили широко использовать их в случае острого воспаления желчного пузыря. Необходимо подчеркнуть, что в слое промывной жидкости, воспалительного экссудата, крови, желчи (неблагоприятные условия, при которых обычно проходит операция по поводу острого холецистита) электрокоагуляция недопустима. Ток высокой частоты вызывает нагревание тканей по всей площади разлитой жидкости и при контакте ее со стенкой кишки или общего желчевыводящего протока возможно их термическое повреждение с последующим некрозом и перфорацией полого органа. Использование ультразвуковых инструментов позволяет осуществлять разделение тканей при наличии умеренного количества жидкости (не мешающей визуализировать операционное поле). При этом возможно образование брызг, которые могут попадать на покровное стекло лапароскопа и затруднять видимость, но опасности повреждения тканей это обстоятельство не вызывает.

Для того, чтобы объективно оценить эффективность использования ультразвука при выполнении лапароскопической холецистэктомии был анализирован такой аспект, как продолжительность операции. Оказалось, что среднее время, затраченное на операцию с использованием высокочастотной монополярной коагуляции, составило 56,3±15,8 мин, в то время как на операцию, выполненную с ультразвуковыми инструментами 38,4±9,1 мин, что на 32% меньше.

Возможности современной анестезиологии позволяют выполнять многочасовые операции без ущерба для больного. Но с другой стороны, уменьшение времени, затрачиваемого на операцию, свидетельствует и том, что инструменты и технологии, используемые хирургом, обладают более высокой эффективностью, они удобны в применении. А сокращение операционного времени на решение задач и целей вмешательства, в том числе на его рутинные этапы, возможно, позволит расширить диапазон эндовидеохирургических вмешательств, ведь одним из весомых аргументов многих сторонников традиционных операций является как раз неоправданная длительность лапароскопической операции.

Лапароскопическая крурорафия и фундопликация Крурорафия и фундопликация выполнялись при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с целью устранения грыжи, воссоздания анатомических взаимоотношений области пищеводножелудочного перехода и устранения патологического пищеводного рефлюкса.

Обязательным этапом операции является выделение нижнегрудного и абдоминального отдела пищевода, ножек диафрагмы, задней стенки дна желудка с пересечением коротких сосудов.

Использование ультразвуковых ножниц с частотой работы волновода 55 КГц позволяет быстро и бескровно осуществлять этот этап операции. Крайне важно производить разделение тканей анатомично, не повреждая мышечную оболочку пищевода, питающие сосуды желудка, не разволокняя ножки диафрагмы. Даже незначительное кровотечение делает операцию намного более продолжительной и может не позволить достичь оптимального результата фундопликации. Наш относительно небольшой опыт выполнения этой операции лапароскопическим доступом, тем не менее, дал возможность выработать некоторые методические приемы владения ультразвуковыми ножницами. Во-первых, выяснилось, что в отличие от обычных ножниц, ультразвуковые могут рассекать ткани как при сдавлении их между браншами (рис. 3.16-3.17), так и при работе волноводом без сжатия рукоятки инструмента (в раскрытом виде) Необходимо отметить, что ультразвуковые ножницы не имеют острой кромки, поэтому выключенным инструментом (без нажатия клавиш ножной педали) можно пользоваться как зажимом для захватывания или тракции тканей. При сомкнутых браншах их можно использовать для препаровки тканей тупым способом (рис. 3.19). Несомненным достоинством ультразвуковой диссекции является возможность работы в непосредственной близости и даже в контакте со стенкой полого органа, например, желудка (рис. 3.20). При этом не возникает опасности термического ожога или механического повреждения, так как диссекция тканей происходит только между браншами инструмента.

Это позволяет использовать ножницы при выделении заднего ствола блуждающего нерва для предупреждения его попадания в зону крурорафии и фундопликации (рис. 3.21). С мощностью 60% и неплотным сжатием бранш инструмент можно эффективно использовать для остановки кровотечения из мелких ветвей артерий мышечной оболочки пищевода. Метод монополярной электрокоагуляции для этой цели не применим из-за опасности термического повреждения стенки пищевода (рис. 3.22).

Аппендэктомия Еще одна операция из разряда неотложной хирургии – аппендэктомия. Для этой операции использовали ультразвуковые ножницы (55 кГц). Самым важным преимуществом является, на наш взгляд, возможность работы в близком контакте с петлями тонкой кишки, с куполом слепой кишки и самим отростком. При работе с электроинструментами хирург более всего опасается по неосторожности нанести ожог этим органам рабочей частью инструмента, что заставляет держать его целиком в поле зрения.

Необходимо обратить внимание на обработку культи отростка при отсечении его ультразвуковыми ножницами. Обычно обработка культи дополняется электрокоагуляцией, рискуя вызвать ожог тканей. Иногда высокочастотный ток в результате уклонения переходит на клипсы или лигатуры, вызывая их нагрев. Ткани под лигатурами нагреваются, высока вероятность некроза культи, соскальзывания лигатур. Известны случаи несостоятельности культи по этой причине. При пересечении червеобразного отростка у основания ультразвуковыми ножницами нагрева окружающих тканей не происходит, образуется белесоватый нежный струп с минимальной зоной некроза. Он обеспечивает и герметичность (дополнительно к лигатурам) и асептичность благодаря выраженному антимикробному эффекту.

Ультразвуковой диссектор с ирригацией и аспирацией использовался при выделении общего желчевыводящего протока у больных с холедохолитиазом перед выполнением холедохотомии. Особенно хорошо показал себя инструмент у тучных пациентов с обилием жировой клетчатки в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Эффект воздействия ультразвукового диссектора напоминает липосакцию, применение его оказалось безопасным в отношении риска повреждения структур связки. За 5-10 мин хирург имеет возможность осуществить полную препаровку протоковой системы и сосудов в области ворот печени.

Ультразвуковой наконечник 25 кГц с длиной волновода 320 мм применен для лечения больных тяжелыми формами панкреатита. В 5-ти случаях он был использован для повышения эффективности санации сальниковой сумки, выполненной лапароскопическим доступом. Стандартный объем операции при деструктивной форме панкреатита, осложненного оментобурситом, включал в себя вскрытие и санацию сальниковой сумки, холецистостомию, дренирование сальниковой сумки и полости брюшины. В отмеченных 5-ти случаях операция была предпринята в сроки от 7 до 12 суток от начала заболевания в связи с поздним обращением больных, у двух пациентов – на фоне инфекционных осложнений (гнойного оментобурсита).

Механическое отделение частично лизированных участков некроза, фибрина, густого гноя сопряжено с риском повреждения сосудов обильно васкуляризированной поджелудочной железы и кровотечения, в связи с чем предпринята бесконтактная обработка полости ультразвуковым инструментом с частотой 25 кГц.

Для этого после эвакуации экссудата из сальниковой сумки с помощью ирригатора в полость нагнеталась физиологический раствор с антисептиком (хлогексидин, лапасепт). Затем, не допуская механического контакта с поджелудочной железой, в жидкость погружался волновод ультразвукового инструмента, и производилось ее озвучивание с мощностью 60-100%. Функция аспирации не подключалась. При этом возникало активное отмывание полости направленным током кавитирующей среды с разрушением и диспергированием крупных фрагментов некротизированных тканей и фибрина. Затем жидкость аспирировалась. Процедура повторялась 2-3 раза до появления прозрачных промывных вод.

Визуально эффективность такой обработки отличалась от традиционного промывания отсутствием фибриных пленок, гноя, меньшим количеством некротизированных тканей. В полость сальниковой сумки устанавливался дренаж – эластичная силиконовая трубка с внутренним 1,5 см.

Через 2-е суток послеоперационного периода, после того, как происходило отграничение оментостомы, дренажную трубку отрезали на расстоянии 5 см от кожи и заполняли раствором антисептика. Затем в трубку вводили волновод ультразвукового инструмента на глубину 5-8 см, и озвучивали раствор в течение 20- сек при мощности 100% с отключенной функцией аспирации. При этом кавитирующая жидкость проникала в полость, эффективно отмывая ее некротических масс, фибрина и гноя. Эффективность процедуры, проводимой ежедневно или один раз в два дня, можно было оценить по обилию отделяющихся хлопьев, мутного осадка в промывной жидкости. Надо отметить, что для выполнения этой манипуляции необходимо использовать защитные очки.

Дважды ультразвуковую кавитацию использовали в лечении больных деструктивным панкреатитом, осложненным флегмоной забрюшинного пространства.

В обоих случаях было выполнено вскрытие флегмоны люмботомическим доступом с последующей ультразвуковой обработкой образовавшейся гнойной полости инструментом 25 кГЦ в течение 3-5 мин.

Малое число наблюдений не позволяет статистически достоверно оценить результаты такого лечения больных с деструктивными формами панкреатита, однако следует отметить, что применение ультразвуковой кавитации позволило сократить сроки очищения полости сальниковой сумки в среднем на 1/3. У одного из пациентов с субтотальным пакреанекрозом на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности наступила смерть на 5 сутки после начала лечения. Остальные больные были выписаны из стационара в сроки от 21 до 45 суток. У одного из них через 6 месяцев развилась киста в области хвоста поджелудочной железы.

Таким образом, бесконтактное воздействие ультразвука в ограниченном пространстве посредством жидкой среды способствует более эффективному очищению полости от некротических тканей, воспалительного экссудата, содержащего протеолитические ферменты, фибрина. Опираясь на доказанное в других исследованиях выраженное антимикробное действие и способность улучшать проникновение антисептических средств в ткани можно с уверенностью говорить о широких перспективах этого метода в оперативном лечении деструктивных форм панкреатита.

Подытоживая вышесказанное и суммируя положительные стороны использования ультразвуковых инструментов в общехирургической практике необходимо отметить следующие преимущества:

1. Селективное воздействие на ткани, вследствие чего ярко проявляется способность инструмента находить граничный слой между органами и 2. Бережное отношение к эластичным трубчатым структурам, к которым относятся сосуды и желчные протоки, что позволяет их атравматично выделять и при необходимости лигировать.

3. Незначительное нагревание тканей в области контакта, отсутствие обугливания тканей, минимальное краевое повреждение, создающие благоприятные условия для оптимального заживления раны.

4. Эффект коаптивной коагуляции, который позволяет пересекать сосуды диаметром до 2 мм с надежным гемостазом.

5. Возможность эффективно управлять энергией ультразвука мануальными приемами работы хирурга с инструментами.

6. Отсутствие электрического тока, проходящего через тело пациента, возможность выполнять операции больным с кардиостимулятором, у беременных.

7. Отсутствие дымообразования.

Перечисленные преимущества позволяют применять ультразвуковой метод диссекции и коагуляции для выполнения широкого перечня оперативных вмешательств в общей хирургии, делая их более безопасными и эффективными.

Список литературы 1. Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. СПб., 2002.

С. 19-22.

2. Брехов Е.И., Аксенов И.В., Брыков В.И. и др. Функциональное состояние печени в ранние сроки после эндоскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия. 2000. № 2. С. 14-15.

3. Горшков С.И., Горбунов О.Н., Антропов Г.А. Биологическое действие ультразвука. М.: Медицина. 1965. 200 с.

4. Губанов Н.И., Утепбергенов А.А. Медицинская биофизика. М: Медицина.

1978. 336 с.

5. Давыдов А.А., Крапивин Б.В., Орлов Д.А. Влияние электроэксцизии желчного пузыря на течение послеоперационного периода и функциональное состояние печени. // Эндоскопическая хирургия. 2002. № 2. С 34-36.

6. Доскалиев Ж.А., Алиев P.M. Резекция печени с использованием ультразвукового скальпелья-аспиратора "Dissectron". // Новые технологии в хирургической гепатологии. СПб. –1995. С.109-110.

7. Кабисов Р.К., Чиссов В.И., Лощилов В.И., Альков С.В. Ультразвуковые технологии в онкохирургии // Актуальные проблемы создания биотехнических систем: Сб. науч.тр. / Академия медико-технических наук РФ. Отд-ние "Биотехн.

системы и образование"; МГТУ им.Н.Э. Баумана. – 1996. – Вып.1. – С. 77- 8. Козлов Н.З., Лощилов В.И., Волков О.В., Эфендиев Ш.М., Альков С.В., Сычеников А.И., Адалов М.И. Применение ультразвука в лечении повреждения печени // Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени. Харьков. 1986. С.111-112.

9. Корепанов В.И., Степанян С.Х., Погосян С.Ш. Новые виды кишечного шва // Хирургия. 1991. N.9. C. 167-172.

10. Лейзерман М.Г., Лесков И.В., Наседкин А.Н., Старосветсткий Б.В. Сравнительное изучение радиоволнового, лазерного и ультразвукового воздействия на биологические ткани в эксперименте // Российская ринология. – 1999. – №3. – С.

16-18.

11. Лощилов В.И, Бочков С.М. Ультразвуковая резка биологических тканей. // Труды МВТУ им. Н. Э. Баумана, 1973. № 165. C. 24-28.

12. Лощилов В.И, Волков C.M. К вопросу о механизме ультразвуковой резки биологических тканей. // Труды МВТУ им. Н. Э. Баумана, 1973. №165. C. 29-33.

13. Малиновский Н.Н., Брехов Е.И., Аксенов И.В., Свистунов О.В. История развития физических методов гемостаза в хирургии // Хирургия. 2006. №4. С 27-28.

14. Николаев Г.А., Лощилов В.И. Ультразвуковая технология в хирургии. – М: Медицина. – 1980. – 272 с.

15. Петровский В.Б., Петров В.И., Лощилов В.И. Ультразвуковая сварка и резка биологических тканей (в торакальной хирургии). М.: Изд-во 1-го ММИ. – 1972. – 154 с.

16. Поляков В.А., Борисов Е.С. Использование различных видов энергии в медицинской технике. // Научн. труды ЦИУВ, 1980. №233. С. 56-62.

17. Поляков В.А., Николаев Г. А, Волков М.В. Ультразвуковая сварка костей и резка живых биологических тканей. – М.: Медицина. – 1973. – 188 с.

18. Рябоконь А.В. // Вестн хирургии, 1983. Т.130, №6. С. 123-126.

19. Ткаченко С.С., Холопов Ю.В., Руцкий В.В., Смирнов А.С. Ультразвуковая “сварка” костей в эксперименте. // Вестн. хирургии. 1972. Т.109, №8.

С. 69-73.

20. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Способы гемостаза при лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскоп. хирургия. 2000. №2. С 47-49.

21. Федоров И.В, Славин Л.Е. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Казань, 1996. 46 с.

22. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. – М.:

ГЭОТАР Медицина. 1998. – 351 с.

23. Юшкин А.С. Сравнительная оценка использования разных физических способов диссекции и коагуляции при операциях на желудке, печени и селезенке:

Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2002. 29 с.

24. Amaral J.F. The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use. // Surg Laparosc Endosc. 1994. Vol. 4, №2. P. 92-99.

25. Amaral J.F. Ultrasonic dissection. // Endosc Surg Allied Technol. 1994.

Vol.2, №3. P. 181-185.

26. Antonutti R., Fontes-Dislaire I., Rumeau J.L. et al. Experimental study of monopolar electrical and ultrasonic dissection. // Ann Chir. 2001. Vol. 126, №4. P.

330-335.

27. Bischof G., Zacherl J., Inchof M. Use of the harmonic scalpel (Ultracision) in laparoscopic antireflux surgery. // Zentralbl Chir. 1999. Vol. 124, №2. P. 163-166.

28. Gertsch P. et al. Evaluation of Adaptive Changes by Non-Invasive Imag-ing in Hepatic Vein Outflow Obstruction. // Hepatogastroenterol. 1995. Vol. 8, №4. P.

231-236.

29. Gossot D. Ultrasonic Dissection for endoscopic surgery. // Surgical Endoscopy.

1999. – № 13. – P. 412-417.

30. Higami T. et al. Histologic and physiologic evaluation of skeletonized in-ternal thoracic artery harvesting with an ultrasonic scalpel. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000.

Vol. 120, №6. P. 1142-1147.

31. Hodgson W.J.B., Del Guercio L.R. The ultrasonic dissector was intro-duced an instrument for parenchymal transection during hepatectomy. // Surgery. l984. Vol.95, №2. P. 230-234.

32. Jansen F.W., Trimbos-Kemper T. Ultrasonic scalpel in laparoscopic gynaecological surgery: an observation studv in 354 cases. // Gynaecological Endoscopy. 2002, Vol.11, №l. P.47-51.

33. Kusunoki M. et al. A Comparison of Stapled and Hand-Sewn Anasto-moses in Crohn's Disease. // Dis Colon Rectum. 1999. Vol. 42, №10. – P. 1349-1352.

34. Nduka C.C. et al. Does the ultrasonically activated scalpel release viable airborne cancer cells. // Surg Endosc. l998, Vol. 12, №8. P. 1031-1034.

35. Ouchi К. et al. Palliative operation for cancer of the head of the pancreas: significance of pancreaticoduodenectomy and intraoperative radiation therapy for survival and quality of life. // Dig Surg. 2000. Vol. l7, №2. P. 38-42.

36. Schemmel M. et al. Comparison of the ultrasonic scalpel to CO2 laser and electrosurgery in terms of tissue injury and adhesion formation in a rabbit model. // Fertil Steril. 1997. Vol. 67, №2. P. 382-386.

37. Shemen L. Thyroidectomy using the harmonic scalpel: Analysis of 105 consecutive cases. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. Vol.127, №4. P. 284-288.

38. Strate T., Bloechele C., Broering D. Hemostasis with the ultrasonically activated scalpel. Effective substitute for electrocautery in surgical patients with pacemakers.

// Surg Endosc. l999. Vol. 13, №7. 727 p.

39. Strate T., Bloechle C., Broering D. et al. Hemostasis with the ultrasonically activated scalpel. Effective substitute for electrocautery in surgical patients with pacemakers. // Surg Endosc. 1999. Vol. 13, №7. P. 727.

40. Stringer N.H. One hundred laparoscopic myomectomies with ultrasonic energy:

surgical evaluation of a new energy sourse. // Gynaecological Endoscopy. 1998, Vol.7, № 2, – P. 85-87.

41. Wrightson W.R. et al. The role of the ultrasonically activated shears and vascular cutting stapler in hepatic resection. // J Surg. 2000. Vol.66, №11. P. 1037-1040.



Похожие работы:

«ПЕТРОВ А. Москва 2014 Петров Александр Георгиевич В память о Саше Как трудно мне писать во времени прошедшем О Саше близком и родном И говорить о нем как о безвременно ушедшем — Ведь не забыли мы и помним все о нем. И кажется, что только вот недавно В кругу друзей, в кругу родных. С законным браком мы поздравляли молодых, Желая им добра, счастья и любви. Да, быстро время пролетело. Отметили они серебряный свой юбилей. И мы гордимся, что ваши папа с мамой Нам подарили и воспитали трех славных...»

«МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ МОДЕЛЬ: MG2080TH Перед использованием печи внимательно прочтите данную инструкцию по эксплуатации. ИНСТРУКЦИЯ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ 1 MG2080TH.indd 1 22.11.2012 16:11:14 МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ СОДЕРЖАНИЕ Установка печи Меры предосторожности Указания по эксплуатации Устройство печи Панель управления Дисплей Установка часов Приготовление в режиме микроволн Приготовление в режиме гриля Комбинированное приготовление Быстрый старт Задержка времени приготовления Защита от детей...»

«Байбаков В.И. ПАРУС, МОРЕ И СВЕЖИЙ ВЕТЕР 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Часть 1. Наш мир Дети ветра Наше дело – парусный туризм Чем отличается гик от гака Общие положения..17 Устройство парусного судна..20 Через тернии к звездам Проблема мореходности и человеческий фактор Морские туристские парусные суда Тримаран “Бриз” Литература Часть 2. Вопросы теории парусных судов Основные положения Описание динамики парусного судна. Техника парусного эксперимента Измерение аэродинамических характеристик судна. Измерение...»

«РУКОВОДСТВО ПО ИЗУЧЕНИЮ БИБЛИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ВРЕМЕНИ ПОКЛОНЕНИЯ Для домашней церкви Еженедельный выпуск Как эффективно служить Деяния 20:17-37 ©2001-2010, Eternal Interactive, LLC, All Rights Reserved. www.homechurchonline.com 1 Как эффективно служить – 03-09-12-ru Unless otherwise noted, scripture taken from the Holy Bible, NEW INTERNATIONAL VERSION®. Copyright © 1973, 1978, 1984 International Bible Society. All rights reserved throughout the world. Used by permission of International Bible...»

«МУЗЫКА 1 КЛАСС Рабочая учебная программа учебного предмета Музыка призвана обеспечить освоение обучающимися основной образовательной программы общего начального музыкального образования. Основанием для составления данной рабочей учебной программы для 1 класса послужила авторская рабочая программа Музыка. 1-4 классы для общеобразовательных учреждений (издательство Просвещение, 2011, изд-ние второе, доработанное, авторы Г. П. Сергеевы, Е. Д. Критская, Т. С. Шмагина), созданная в рамках концепции...»

«наше время – ПлюС! стр. Сегодня в номере 10 рекламно-информационное издание как бы к лету Жизнь в позитиве похудеть? Адрес приема рекламы и объявлений: ул. Ленина, 28 (гостиница), 2 этаж, офис 9, пн-чт с 11.00 до 18.00 Рекламный отдел: т. 8(913)-800-0471, e-mail: nv.plus.reklama@mail.ru афиша двух Редакция газеты: т. 77-44-07, 8-983-343-2569, городов e-mail: nv.plus@mail.ru № 22 (74) | 31.05.2013 Электронная версия газеты: nvp.ezar.ru стр. • фото недели • Письмена сквозь века Девочкаувас...»

«ООО Лизинг ИТ – СПВ ИМЕННЫЕ ПРОЦЕНТНЫЕ ОБЛИГАЦИИ СЕКЬЮРИТИЗИРОВАННОГО ЛИЗИНГОВОГО ПОРТФЕЛЯ, ОБЕСПЕЧЕННЫЕ ПОРУЧИТЕЛЬСТВОМ ЗАО Лизинг ИТ СЕРИЯ А 15 000 000 гривен ИНФОРМАЦИОННЫЙ МЕМОРАНДУМ Организатор и андеррайтер 2008 Настоящий Информационный меморандум разработан и предоставляется исключительно в информационных целях. Он не является составной частью документов, подлежащих предоставлению в какие-либо регистрирующие или иные государственные органы Украины либо какого-либо иностранного...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Рабочая программа курса Математика разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта начального общего образования, Концепции духовно-нравственного развития и воспитания личности гражданина России, планируемых результатов начального общего образования, на основе авторской программы а основе авторской программы Е.А. Лутцевой (Сборник программ к комплекту учебников Начальная школа XXI века. –3-е издание, доработанное и дополненное. – М.:...»

«УДК 004.75, 004.77 РЕАЛИЗАЦИЯ И КОМПОЗИЦИЯ ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННЫХ СЕРВИСОВ В СРЕДЕ MATHCLOUD О.В. Сухорослов IMPLEMENTATION AND COMPOSITION OF PROBLEM SOLVING SERVICES IN MATHCLOUD ENVIRONMENT O.V. Sukhoroslov В статье рассматриваются принципы реализации и основные компоненты сервис-ориентированной научной среды MathCloud. Целями данной среды являются предоставление унифицированного доступа к проблемноориентированным вычислительным сервисам и поддержка интеграции данных сервисов при решении...»

«Certified by: SmartWood Headquarters Отчет об основной 65 Millet St. Suite 201 Richmond, VT 05477 USA сертификационной оценке Tel: 802-434-5491 Fax: 802-434-3116 www.smartwood.org Contact person: Jon Jickling jjickling@ra.org Городницкого лесхоза Сертификационная оценка выполнена в региональным офисом SmartWood: Житомирской области, Украина 660036, Россия, г. Красноярск, Академгородок, а/я Тел.: + Контактное лицо: Андрей Лалетин Email:apl@nepcon.net SW-FM/CoC- Код сертификата: Аудиторы: Андрей...»

«ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ СТБ 52.0.02-07 РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПРОЕКТ _ ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ОБЪЕКТОВ ГРАЖДАНСКИХ ПРАВ Оценка земельных участков как объектов недвижимого имущества Издание официальное _ Госкомимущество Минск 2007 СТБ 52.0.02-07 2 ПРОЕКТ УДК _ Ключевые слова: оценка, земельный участок, единый объект недвижимого имущества, улучшения, индивидуальная оценка земельного участка, кадастровая оценка земельных участков, наиболее эффективное использование, рыночная стоимость, рыночная стоимость...»

«Список сводных каталогов и каталогов отдельных книжных собраний Предлагаемый список составлен в помощь специалистам, работающим с книжными памятниками в библиотеках, музеях и архивах России. В список включено более 250 каталогов, изданных до октября 2012 г. и содержащих описания книжных памятников. Материал сгруппирован в 13 разделов: I. Рукописные книги II. Издания латинского шрифта XV в. (инкунабулы) III. Издания еврейского шрифта XVXVI вв. IV. Издания латинского шрифта XVIXIX вв. (до 1830...»

«Общероссийская общественная организация Российский футбольный союз УТВЕРЖДЕН: Постановлением Бюро Исполкома Общероссийской общественной организации Российский футбольный союз № 80/4 от 13 декабря 2011 г. СТАНДАРТ РФС (СТО) Футбольные стадионы г. Москва 2011 год Информационные данные: РАЗРАБОТАН: Российским футбольным союзом. УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ: Постановлением Бюро Исполкома Общероссийской общественной организации Российский футбольный союз № 80/4 от 13 декабря 2011 г. Содержание:...»

«ГЛОБАЛЬНЫЙ ФОНД, 11Й РАУНД: ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ: ЗАЧЕМ И КАК РАССМАТРИВАТЬ ВОПРОСЫ ГЕПАТИТА С В ЗАЯВКАХ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ГЛОБАЛЬНЫЙ ФОНД Гепатит С - проблема особой важности для здоровья людей, живущих с ВИЧ, и потребителей инъекционных наркотиков. В то время как сочетанная инфекция гепатита С представляет серьезную угрозу и является одной из основных причин смертности среди людей, живущих с ВИЧ,1 показатели заболеваемости гепатитом С непропорционально выше среди активных и бывших...»

«ИВ. ШМЕЛЕВ ИНОСТРАНЕЦ ИЗДАНИЕ РУССКОГО НАУЧНОГО ИНСТИТУТА при Русской Академической группе в Париже ПАРИЖ 1963 И. С. Шмелев Иностранец Роман Париж 1963 Из Архива-Музея Ивана Сергеевича Шмелева Хранимого Ю А. Кутыриной. All rights reserved Herausbeger: Russisches Wissenschaftliches Institut in Paris Druck: I/ Baschkirzew Buchduckerei, Mnchen-Allach, Peter-Mller-Str. 43. Printed in Germany ВСТУП ЛЕНИЕ И. А. ИЛЬИН ТВОРЧЕСТВО И. С. ШМЕЛЕВА Из книги О Тьме и Просвещении Стр. 154 – Как у всех...»

«Наталья Николаевна Александрова Свекровь по вызову Серия Детектив-любитель Надежда Лебедева Свекровь по вызову: АСТ, АСТ Москва, Хранитель, Харвест; 2008 ISBN 978-5-17-047336-6, 978-5-9713-6926-4, 978-5-9762-5036-9, 978-985-16-4029-0 Аннотация Надежде Лебедевой удивительно везет на неприятности. Села в ночную маршрутку – а там труп. Не успела испугаться, как этот труп украли подозрительные личности. И как будто этого мало – она потеряла свой мобильник, а вместо него подобрала телефон убитого. И...»

«Утверждена Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 3 сентября 2009 г. N 323 (в ред. Приказа Минобрнауки РФ от 07.06.2010 N 588) СПРАВКА о наличии учебной, учебно-методической литературы и иных библиотечно-информационных ресурсов и средств обеспечения образовательного процесса, необходимых для реализации заявленных к лицензированию образовательных программ Раздел 2. Обеспечение образовательного процесса учебной и учебно-методической литературой по заявленным к...»

«Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ставропольскому краю Федеральное государственное учреждение здравоохранения Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ДОКЛАД О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ставропольском крае в 2006 году Ставрополь – 2007 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ДОКЛАД О санитарно-эпидемиологической обстановке в...»

«Е В Р А З И Й С КИ Й С О В Е Т ПО С Т А Н Д А Р Т И З А Ц И И, М Е ТР О Л О ГИ И И С Е Р Т И Ф И К А Ц И И (Е А С С ) E U R O -A S IA N FO R S T A N D A R T IZ A T IO N, M E T R O L O G Y A N D C E R T IF IC A T IO N (E A S C ) _ МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГОСТ СТАНДАРТ 20 МЕТОДЫ ИСПЫ ТАНИЙ ХИ М ИЧ ЕСКО Й ПРО ДУКЦИИ, ПРЕДС ТАВ ЛЯ Ю Щ ЕЙ О ПА СН О С ТЬ ДЛЯ О КРУЖ А Ю Щ ЕЙ СРЕДЫ Н аземны е растения. Испы тание на ф итотоксичность (OECD, Test No227:2006, ЮТ) И зд ан и е о ф и ц и а л ь н о е М и н ск Е...»

«ВЕСТНИК ЕДИНСТВА ВЫПУСК № 7 (99). ИЮЛЬ 2012 СОДЕРЖАНИЕ СОВЕТ ИЗ КНИГИ ПЕРЕМЕН ГАЯТРИ КУМРАНСКИЕ РУКОПИСИ ЛЕТНЕЕ СОЛНЦЕСТОЯНИЕ - ПРАЗДНИК СОЛНЦА. АЛЬБАН ЭФФИН. Наталья Андриевская ПЯТЬ КЛЮЧЕЙ К ПОНИМАНИЮ. Карл Роджерс ЖИЗНЬ И ТВОРЧЕСТВО СУПРУГОВ КИРЛИАН. Коробова Е.Г. ИЗ КНИГИ ГРЕГА БРЭЙДОНА 2012 – ВРЕМЯ ПЕРЕМЕН АДАМАС – СЕН ЖЕРМЕН, ДЖЕФФРИ ХОППЕ О БОЛЕЗНЯХ ТЕЛА И ИХ ПРИЧИНАХ. ВЛИЯНИЕ ЗВУКА НА СОЗНАНИЕ ВЕНЕРА РАССТАЛАСЬ С СОЛНЦЕМ НА БЛИЖАЙШИЕ 105 ЛЕТ ПОСЛАНИЕ СВ. ПАВЛА К КОРИНФЦАМ 1, ГЛАВА 13: _...»





Загрузка...



 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.