WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

2

Введение

Внедрение антибиотиков в педиатрическую практику позволило

кардинально решить проблему снижения заболеваемости и смертности детей

от патологии органов дыхания. Важной проблемой современной

пульмонологии остается внебольничная пневмония (ВП) у детей. Благодаря

успехам последних лет, достигнутым в вопросах диагностики и лечения ВП у

детей, изменилось течение заболевания, существенно уменьшилось число тяжелых форм болезни, снизилась летальность. Однако актуальность проблемы пневмоний сохраняется, распространенность заболевания все еще достаточно высока, и, несмотря на то, что ВП принято относить к управляемым заболеваниям, ежегодно фиксируется летальность.

Актуальность проблемы пневмоний очевидна и обусловлена следующими факторами:

1    В настоящее время пневмонию у детей делят (рис.1.) на развившуюся на дому (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония).

Пневмонии Внебольничные Госпитальные (домашние) (нозокомиальные, (типичные, атипичные) внутрибольничные) пневмонии, возникшие пневмонии, развившиеся у ребенка в обычных после 48-72 часа после домашних условиях. госпитализации Рис. 1. Пневмонии у детей.

ВП в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести, фоновых заболеваний и социально-бытовых условий можно лечить как на дому (амбулаторно), так и в стационаре.

Распространенности пневмоний в детской популяции способствуют иммунологические, функциональные и анатомические особенности организма ребенка, а также широкий спектр инфекционных возбудителей. Даже в экономически развитых странах пневмонии остаются одной из частых причин смертности. Причем погибают, в основном, дети раннего возраста, а также дети и подростки с нарушением противоинфекционной защиты. Согласно принятой в России классификации, пневмония у детей определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих признаков с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии болезни.





2    Особый интерес для большинства практикующих врачей амбулаторной практики, педиатров, семейных врачей представляют именно внебольничные пневмонии у детей. С определенной вероятностью этиологию ВП можно предположить на основании возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1.

Этиология пневмонии в зависимости от возраста ребенка (Kliegman R.M. et al., 2006) Возраст Наиболее частые возбудители ребенка 1 мес. Стрептококки группы В, Escherichia coli (E. coli), другие грамнегативные возбудители, Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Haemophilus influenzae (H. influenzae) (тип В и нетипируемые) 1–3 мес. РС (респираторно-синцитиальный)-вирус, грипп, (фебрильная парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип пневмония) В и нетипируемые) 1–3 мес. Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), Mycoplasma (афебрильная hominis, Ureaplasma urealyticum (U. urealyticum), пневмония) цитомегаловирус 3–12 мес. РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые), Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), стрептококки группы А 2–5 лет РС-вирус, грипп, парагрипп, аденовирус, S. pneumoniae, H. influenzae (тип В и нетипируемые), M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (C. pneumoniae), Staphylococcus aureus (S. aureus), стрептококки группы А 5–18 лет M. pneumoniaе, S. pneumoniae, C. pneumoniaе, H.

influenzae (тип В и нетипируемые), грипп, аденовирус, другие респираторные вирусы 18 лет M. pneumoniaе, S. pneumoniae, C. pneumoniaе, H.

influenzae (тип В и нетипируемые), грипп, аденовирус, Legionella pneumophila (L. pneumophila) В целом, наиболее частыми возбудителями ВП, особенно осложненных ее форм, в первые месяцы жизни ребенка являются Staphylococсus aureus (58%).

Значительно реже выделяются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (10-15%). В более старшем возрасте увеличивается роль Streptococcus pneumoniae (35-60% и более). Атипические возбудители пневмонии у детей в возрасте 16 месяцев выявляются более чем у 10-20%, чаще это Chlamydia trachomatis, реже Mycoplasma hominis. Mycoplasma pneumoniae определяется у 10-15% больных в возрасте 16 лет. В школьном возрасте (7-15 лет) увеличивается частота атипичных пневмоний, особенно вызванных Mycoplasma pneumoniae (20-40%) и Chlamydia pneumoniae (72,4%).

Пневмококк выделяется у 35% больных. Значительно реже определяется участие в этиологии хронического воспаления Branchamella catarrhalis (4Proteus mirabilis (2,2%), Klebsiella pneumoniae (1,1%), Streptococcus pyogenes (1,1%), Staphylococcus aureus (0,1%).

Диагностика пневмонии нередко вызывает ряд трудностей. В типичных ситуациях (критерии ВОЗ) для пневмонии характерно: инфекционный токсикоз, сохранение лихорадки более 3-х дней, синдром дыхательных расстройств - одышка при отсутствии бронхиальной обструкции (у детей до 2х месяцев - свыше 60 дых/мин, 2-12 месяцев - свыше 50 дых/мин, 1-5 лет свыше 40 дых/мин); синдром консолидации легочной паренхимы (бронхиальное или ослабленное дыхание, укорочение перкуторного звука в зоне поражения); рентгенологический синдром (наличие очаговых, сегментарных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки). При аускультации не всегда возможно выслушать крепитирующие хрипы, т.к.





выслушиваются обильные влажные разнопузырчатые хрипы, которые затрудняют прослушивание ребенка (при обильных проводных хрипах так же возникают сложности с правильной оценкой аускультативной картины). В зависимости от стадии патологического процесса крепитация может быть на вдохе (стадия отека и прилива), не выслушиваться совсем (стадия красного и серого опеченения) или выслушивается на выдохе (стадия разрешения).

Трудно услышать хрипы при локализации воспаления в прикорневой зоне.

Поэтому врачу иногда приходиться ориентироваться в большей степени на симптомы инфекционного токсикоза, требующие более углубленного обследования ребенка. Проведение рентгеновского исследования легких в остром периоде показано больным с тяжелым течением заболевания, в остальных случаях его можно провести после нормализации температуры при условии адекватно подобранной антибиотикотерапии. Более важным для установления этиологии острых пневмоний у детей является определение инфекционных агентов, ответственных за развитие воспалительного процесса в легочной паренхиме при разных по происхождению формах заболевания.

Антибиотикотерапия – один из важнейших компонентов комплексного лечения заболеваний органов дыхания у детей. Проблемы антибактериальной терапии у детей отражают как ее сложности в целом (связанные с уникальным местом антибиотиков среди всех других групп лекарственных средств), так и специфику ее применения у пациентов детского возраста (анатомофизиологические особенности, инфекции и характер их течения, нежелательные реакции и режимы дозирования антибиотиков). Появление в арсенале педиатрического стационара пероральных форм современных антибиотиков позволяет надеяться на то, что в значительной степени будет искоренена уверенность врачей и родителей в том, что инъекция — необходимый атрибут «серьезного и эффективного лечения». К сожалению, эта взрослая уверенность недостаточно учитывает негативные реакции маленького пациента на инъекции и неизгладимый травмирующий след в душе ребенка, переживающего и без того немалый стресс болезненного состояния.

Внедрение в лечебную практику новых макролидов позволило расширить возможности применения пероральных антибактериальных препаратов, что способствует снижению потребности в парентеральных методах введения антибиотиков. Кроме того, макролиды считаются одной из самых безопасных групп антибиотиков и обладают высокой активностью к Streptococcus pneumoniae и Branchamella catarrhalis.

Ведущими возбудителями инфекций стерильных отделов дыхательных путей являются бактерии, живущие в нестерильных отделах. Но из 300 видов бактерий, заболевания могут вызвать лишь пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис, золотистый стафилококк. Заболевание может возникнуть при заражении атипичными возбудителями (хламидиями, микроорганизмов в секрете из горла и даже мокроте не доказывает возбудителя пневмонии за исключением случаев, когда в них обнаруживают редко выявляемые микроорганизмы (клебсиелла, протей, синегнойная палочка). Каждый обнаруженный в мокроте микроорганизм может быть либо возбудителем пневмонии, либо составной частью нормальной микрофлоры в носоглотке, либо показателем носительства. Кроме того, даже при наличии бактерий, возбудителем может оказаться вирус.

антибиотиков для терапии пневмонии оптимален при расшифровке ее этиологии, однако экспресс-методы оказываются не всегда надежными и доступными. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя с учетом очевидных симптомов, а также возраста пациента, времени и места развития заболевания. Поскольку при встрече с острым больным врач не может откладывать начало лечения, эмпирические назначения следует проводить с учетом вероятности того или иного возбудителя и его чувствительности. Результаты работ последних лет свидетельствуют, что точность эмпирического выбора противомикробного препарата может быть весьма высокой (80–90%).

Безусловно, антибиотики являются основными препаратами при лечении пневмонии. Их назначение позволяет воздействовать непосредственно на сам возбудитель, таким образом, удается ограничить очаг поражения и уменьшить проявление интоксикации организма. Основной принцип лечения должен заключаться в раннем назначении терапии, то есть не следует ждать результатов обследования по выявлению возбудителя. Полученные позже результаты бактериологических анализов помогут, если возникнет необходимость в изменении схемы лечения или ее коррекции.

Макролиды обладают высокой эффективностью и в то же время считаются одной из наиболее безопасных групп антибактериальных препаратов. Они не оказывают токсического влияния на органы и ткани макроорганизма и реже по сравнению с другими антибиотиками вызывают аллергические реакции, что является важным при лечении детей. Обладая бактериостатическим механизмом антимикробного действия, различные макролидные препараты отличаются по своим фармакокинетическим свойствам, а также по антимикробной активности и переносимости.

Макролиды обладают высокой активностью в отношении наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и т.д.), а также атипичных возбудителей (Chlamydia spp., M.pneumoniae, Legionella pneumophila и др.).

Они также способны проникать в фагоцитирующие клетки, потенцируя их эффект. Эта особенность объясняет то, что клиническая активность антибиотиков-макролидов in vivo может проявляться даже в тех случаях, когда in vitro они не активны.

Анализ зарубежных данных показывает, что макролиды эффективны у 80–90% пациентов с внебольничной пневмонией.

При неосложненной ВП в амбулаторных условиях антибиотикотерапию у детей следует проводить пероральными препаратами. Показания для смены антибиотиков: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии, развитие тяжёлых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика. Длительность антибиотикотерапии: при быстром наступлении эффекта достаточно 7–10 дней. Первым макролидом, вошедшим в клиническую практику, был эритромицин. Разработка новых препаратов подгруппы была направлена на повышение кислотоустойчивости, биодоступности, а также расширение спектра антибактериальной активности.

В 1954г. был получен природный антибиотик из Streptomyces ambofaciens Дорамицин (спирамицин с лактонным кольцом из 16 атомов углерода).

Антимикробный эффект Дорамицина обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки, в результате прекращается сборка белковой молекулы. Известно, что 16-членный макролид способен обеспечивать более стойкое связывание с рибосомой и более длительный антимикробный эффект, по сравнению с 14-членными представителями подгруппы. Дорамицин, относится к бактериостатическим средствам, однако при определенных условиях проявляет бактерицидное действие препарата. Как и другие макролидные препараты активен против большинства грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов, некоторых грамотрицательных бактерий и простейших, (табл.2).

Сравнительная антибактериальная активность макролидов (мг/л) Микроорганизмы Эритро- Роксит- Азитро- Мидека- Дорамицин ромицин мицин мицин мицин Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Enterococcus faecalis Neisseria gonorrhoeae meningitidis Haemophilus influenzae Escherichia coli fragilis индуцибельной активностью к эритромицину. Несмотря на пограничную активность in vitro, Дорамицин активен in vivo к Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и др.

Антимикробная активность препарата повышается в 4 раза в присутствии чувствительными микроорганизмами, не совпадающая с результатами in vitro, свидетельствует о «феномене» или «парадоксе» препарата. Клинические фармакокинетическими свойствами препарата (рис.2).

Рис.2.Факторы обеспечивающие эффективность Дорамицина.

Фармакокинетические свойства Дорамицина отличают его от эритромицина и других представителей подгруппы макролидов. Дорамицин не подвергается разрушающему действию соляной кислоты в желудке, всасывается в проксимальных и дистальных отделах желудочно-кишечного тракта и быстро проникает внутрь клеток.

Биодоступность препарата при приеме внутрь варьирует от 10 до 60%, 15связывается с белками плазмы, при этом образование непрочных связей обеспечивает хорошее проникновение в ткани и гарантирует низкое лекарственное взаимодействие, обусловленное вытеснением препарата из его формы связанной с белком. Дорамицин отличается высокой липофильностью, что способствует его проникновению в ткани (табл.3).

При применении Дорамицина создаются высокие внутриклеточные концентрации, при этом в альвеолярных макрофагах и полиморфноядерных нейтрофилах концентрации в 10-20 раз превышают внеклеточные.

Концентрация принятого внутрь Дорамицина в тканях и жидкость г/день приема, дни после концентрация, С тканевыми макрофагами Дорамицин проникает в очаг инфекции, где высокие концентрации препарата оказывают бактерицидное действие.

Максимальное накапливание Дорамицина отмечают в слюне, миндалинах, слизистой оболочке, выстилающей придаточные пазухи носа, среднем ухе, деснах, альвеолярных отростках; во многих отделах респираторного тракта: в тканях верхних дыхательных путей (слизистой трахеи, бронхов, бронхиальном секрете), а также в нижних отделах (легочной ткани).

В настоящее время фармацевтическая промышленность располагает огромным арсеналом антибактериальных пероральных средств, которые находят широкое применение в педиатрической практике в связи с наличием детских лекарственных форм в виде суспензий, сиропов, таблеток с соответствующей дозировкой.

Учитывая, что макролиды эффективны как в отношении внеклеточных (стрептококки, гемофильная палочка, моракселлы), так и внутриклеточных инфекций (Chlamydophila pneumoniae, микоплазма), использование их в качестве стартовой терапии при осложненных формах респираторных инфекционных заболеваний, в том числе пневмониях, находит сегодня все больше сторонников.

Оценивая классические пути введения антибиотиков, а именно, парентеральный и пероральный, в ряде случаев у детей следует отдать предпочтение последнему, как наиболее щадящему, исключающему психотравмирующий эффект. Парентеральный путь введения препарата, зарекомендовавший себя, как основной метод лечения болезней органов дыхания, при многих безусловных его достоинствах (точность дозирования, высокие пиковые концентрации и др.), не лишен недостатков. Это, в первую очередь, связано с опасностью возможного переноса инфекции (сывороточного гепатита, ВИЧ–инфекции), вероятностью послеинъекционных осложнений, а также с психотравмирующим действием болезненных инъекций. Все это диктует необходимость разумного сужения показаний к парентеральному введению препаратов у детей.

Наш опыт основывается на применении Дорамицина (World Medicine, Великобритания) обладающего наиболее высоким процентом проникновения в бронхиальный секрет по сравнению с другими антибиотиками. Препарат Дорамицин выпускается в виде таблеток, покрытых, оболочкой и содержит:

Спирамицин 1 500 000 МЕ.

В данных методических рекомендациях приводятся данные эффективного действия препарата Дорамицин при внебольничной пневмонии у детей.

Фармакологические свойства: Дорамицин действует бактериостатически, нарушая внутриклеточный синтез белка. Спирамицин активен в отношении микроорганизмов: стрептококков, чувствительных к метициллину стафилококков, энтерококков, Rhodococcus equi, Branhamella catarrhalis, Bordetella pertussis, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Legionella spp., Corynebacterium diphtheriae, Moraxella spp., Mycoplasma pneumoniae, Coxiella spp., Chlamydia spp., Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira spp., Propionibacterium acnes, Actinomyces spp., Eubacterium spp., Porphyromonas spp., Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Clostridium perfringens., Toxoplasma gondii. К спирамицину устойчивы микроорганизмы: метициллинрезистентные стафилококки, Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Nocardia spp., Fusobacterium spp., Haemophilus spp., Mycoplasma hominis.

Показания к применению. Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами:

– острая внебольничная пневмония (в т.ч. атипичная, вызванная Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp.);

– обострение хронического бронхита;

– заболевания ЛОР-органов (синуситы, тонзиллит, отит);

– остеомиелиты и артриты;

– инфекции кожи и мягких тканей (рожа, вторичные инфицированные дерматозы, абсцессы и флегмоны, в т.ч. в стоматологии);

– инфекции половой системы (негонорейной этиологии);

– заболевания, передающиеся половым путем (в т.ч. генитальный и экстрагенитальный хламидиоз);

– токсоплазмоз (в т.ч. у беременных).

Профилактика менингококкового менингита среди лиц, имевших контакт с больным не более чем за 10 дней до постановки диагноза. Профилактика острого суставного ревматизма.

Эффективность препарата Дорамицин при внебольничной пневмонии.

клинике РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз проходило клиническое          В исследование, цель которого явилось изучение эффективности препарата Дорамицин у детей дошкольного возраста с внебольничной пневмонией.

В группу обследованных больных вошли 30 детей в возрасте от 3х до 7 лет с рентгенологически подтвержденной внебольничной сегментарной пневмонией. Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей аналогичного возраста. Из общего числа больных мальчиков было больше - (60,0%), чем девочек – 12 (40,0%).

Диагноз ставился на основании классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, принятой в Москве на Симпозиуме по совершенствованию классификации неспецифических болезней легких у детей (1995).

Для постановки диагноза учитывались анамнестические данные, результаты клинических, лабораторных, функциональных методов исследования и результатам этиологической верификации.

Клинико-рентгенологическое обследование детей включало следующие показатели: 1. Объем и локализацию бронхолегочного поражения; 2.

Характеристику поражения бронхов; 3. Период заболевания (обострение;

ремиссия).

перечисленных изменений.

специалистами: фтизиатром, ЛОР, невропатологом, аллергологом, кардиологом и эндокринологом.

Клиническая оценка эффективности препарата проводилась на основе изучения динамики общего состояния ребенка, клинико-рентгенологической биохимических показателей. Основными критериями эффективности при лечении внебольничной пневмонии у детей являлись снижение температуры, и улучшение общего состояния впервые 1–2 дня от начала лечения, улучшение или исчезновение физикальных изменений в течение 3–7 дней, положительная рентгенографическая динамика на 7–10-й день лечения.

Препарат Дорамицин назначали в дозе 1,5 млн. МЕ 2 раза в день, курс лечения составил 7 дней. Показанием к назначению Дорамицина было отсутствие клинического эффекта от первого курса антибактериальной терапии.

продолжительность симптомов заболевания: температурная реакция, симптомы интоксикации, катаральные явления в носоглотке и изменения госпитализировались.

Анализ основных клинических проявлений ВП до начала лечения препаратом Дорамицин позволил выявить следующие особенности: кашель был ведущим симптомом этого периода заболевания и в разной степени выраженности отмечался у всех детей, включенных в исследование. По характеру кашля преобладали больные с сухим навязчивым кашлем (36,7%), Сопровождающей со скудной, сложно откашливаемой мокротой (63,3%), при этом физикально отмечались сухие (60%), реже влажные хрипы (30,0%) в легких.

По результатам бактериологического исследования было установлено, что у 53,3% случаев превалирует Staf. aureus и в 30,0% случаев Strept. pneumoniae (в рис.3).

Рис. 3. Бактериологическое исследование у детей с внебольничной Следует отметить высокую эффективность Дорамицина уже на вторые сутки приема, что проявлялось нормализацией температуры тела, по клиническим характеристикам уже к 3-му дню лечения у больных отмечались смягчение кашля, уменьшение его интенсивности, исчезновение сопутствующих симптомов, таких как тяжесть и болезненность за грудиной, переходящие боли в животе во время кашля. При динамике аускультативных изменений в легких отмечались сокращение продолжительности сухих и влажных хрипов в легких.

У всех больных на фоне приема Дорамицина наблюдали клинический регресс симптомов заболевания, с бактериологическим подтверждением эффекта лечения.

Лечебный эффект был оценен как отличный у 83,3% больных, как хороший – у 13,3% и как удовлетворительный – только у 3,3%. Проведенное анкетирование родителей больных выявило удовлетворительность лечебным эффектом лекарства, удобством его дозирования и применения.

Анализируя побочные эффекты препарата Дорамицин, можем сказать, что его рациональное применение исключает какие-либо побочные эффекты, поэтому ни в одном случае не возникало необходимости отмены препарата.

Таким образом, Дорамицин – антибиотик подгруппы макролидов, является высокоэффективным и безопасным лекарственным препаратом.

Антибактериальная активность против типичных и атипичных возбудителей, высокая тканевая и внутриклеточная концентрация, постантибиотическое действие, отсутствие лекарственных взаимодействий позволяет отнести Дорамицин к наиболее востребованным препаратам в клинической практике.

Назначение Дорамицина в качестве препарата выбора у детей с внебольничной пневмонией дает возможность констатировать, что препарат имеет широкий спектр антибактериального действия, а также хороший профиль переносимости, что позволяет рекомендовать его применение в педиатрической практике.  Препарат Дорамицин зарекомендовал себя как препарат с высокой эффективностью, хорошей переносимостью, который имеет высокий профиль безопасности.

Выводы.

1. Назначение Дорамицина в качестве препарата выбора у детей с внебольничной пневмонией дает возможность констатировать, что препарат имеет широкий спектр антибактериального действия, а также хороший профиль переносимости, что позволяет рекомендовать его применение в педиатрической практике.

2. Эффективность, переносимость и отсутствие побочных явлений позволяют рекомендовать Дорамицин (в дозе 1,5 млн. МЕ 2 раза в день, курс лечения составил 7 дней) для применения в комплексной терапии больных с внебольничной пневмонией.

Список литературы:

1.Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М., Катосова Л.К., Самсыгина Г.А., Дементьева Г.М., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Антибиотики и химиотерапия, 2000; 5: 33-40.

2. Таточенко В.К. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. Материалы Международной конференции Антибактериальная терапия в педиатрической практике. Москва, 1999: 45-9.

3. Вербицкий С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. Материалы Международной конференции Антибактериальная терапия в педиатрической практике. Москва, 1999: 42-4.

4. Середа Е.В., Катосова Л.К. Современные подходы к применению макролидов при заболеваниях органов дыхания у детей. Русский медицинский журнал, 2000; 1: 34-9.

Для заметок  Для заметок  Для заметок  Для заметок 

Похожие работы:

«[ampersand] ДАНИИЛ ФЕДОРОВ ЮЛИЯ КОВАЛЬЧУК BASSHUNTER ЛИЗА АРЗАМАСОВА ARASH SUSAN BOYLE ВОВА КРИСТОВСКИЙ И ЧЕЛОВЕК-ПЕЧЕНЬЕ CHRIS BROWN СОДЕРЖАНИЕ 4|5 ( 20) ( 58) ИНТЕРВЬЮ ДЕТАЛИ Лиза Арзамасова c. Rihanna c. (06) Хит Валенки (08) Интервью Basshunter (14) Интервью Юлия Ковальчук (64) Интервью Dj Layla & Dee-Dee (28) Интервью Звонкий (36) Интервью Даниил Федоров (70) Интервью Arash (78) Отчеты (90) Интервью Susan Boyle (40) Фотопроект Человек-печенье со знаменитостями (96)...»

«Да будет мир в стенах твоих, благоденствие – Март 2006 года в чертогах твоих! Псалом 121:7 e mail:stenaposol@yandex.ru ежемесячная христианская газета Церкви Посольство Божье его жизнь, какою должна быть его мораль, какие отношения должны быть с СЛОВО ПАСТОРА окружающими, как нам относиться к своей стране, к своей семье, к своим родным. Приближается день, когда многие Бог показал это в Библии. из нас отправятся на избирательные Эта книга доступна каждому. участки, чтобы проголосовать за ту...»

«ПРАВИЛА доверительного управления Закрытым паевым инвестиционным фондом недвижимости ИАРТ Девелопмент с Изменениями и дополнениями № 5, внесенными решением Генерального директора ЗАО УК ИАРТ Менеджмент от 06 октября 2011 г. (Приказ №7/пф) город Казань, 2011 год СОДЕРЖАНИЕ: I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ II. ИНВЕСТИЦИОННАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ III. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ УПРАВЛЯЮЩЕЙ КОМПАНИИ IV. ПРАВА ВЛАДЕЛЬЦЕВ ИНВЕСТИЦИОННЫХ ПАЕВ. ИНВЕСТИЦИОННЫЕ ПАИ. 10 V. ОБЩЕЕ СОБРАНИЕ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ИНВЕСТИЦИОННЫХ ПАЕВ VI. ВЫДАЧА...»

«03.2011 ELM SRLR w PROCEEDINGS w НАУЧНЫЕ ТРУДЫ UDC 622.691.12; 622.279.8 New MeChaNistiC MoDel for Gas flow with sMall liqUiD rates iN PiPeliNes V.a.suleymanov, o.a.Bychkova (Gazprom VNIIGAZ) Summarizing of results of theoretical and experimental researches allow to create the method of determination of basic parameters of gas flow with low quantity of liquid in offshore pipelines is presented. This method is based on improved method of Taital and Duckler and taking into account the interface...»

«2 Губернатор проверил работу служб ЖКХ в каникулы Президент защитил дольщиков 3 ВАЛЮТА ЕЖЕДНЕВНОЕ 09 ЯНВАРЯ стр. ИЗДАНИЕ СРЕДА 1$ – 30.37 руб. ПРАВИТЕЛЬСТВА tС -8. - 1€ – 40.23 руб. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ВЕТЕР 5-7 М/С, №1(486) ФОТО: TREND Ю-ЮЗ МОТРИТЕ И С С НАЛЕ НА ТЕЛЕКА ЛУ УРГ ЕРБ ША АНКТ-П1ЕТ С в 4. ЙТЕ ПИТЕР.FM ПЕТ НА РАДИО 100.9 F,M.00,. ИК в 8.00, 10 ЕР БУ 20. ЕВ Н РГ Н С К ИЙ Д Два месяца на жилье Остается совсем мало стр. времени для приватизации квартир SPBDNEVNIK.RU // МОРЯКИ...»

«ДЕСЯТЬ УБЕДИТЕЛЬНЫХ ПРИЧИН, ЧТОБЫ СЕСТЬ НА ДИЕТУ Вряд ли существует на свете женщина, которая бы на все сто была довольна своим телом. Не всегда спасают такие ухищрения, как свободная одежда, высокие каблуки. Я полагаю, что тема красоты тела — это не просто разговор о том, что надо сделать, чтобы летом не стыдно было надеть бикини. Тело должно не только отличаться гладкой кожей, но и иметь хорошие пропорции и поистине излучать энергию. А забота о красоте своего тела не может быть скучной и...»

«Русск а я цивилиза ция Русская цивилизация Серия самых выдающихся книг великих русских мыслителей, отражающих главные вехи в развитии русского национального мировоззрения: Св. митр. Иларион Коялович М. О. Соловьев В. С. Св. Нил Сорский Лешков В. Н. Бердяев Н. А. Св. Иосиф Волоцкий Погодин М. П. Булгаков C. Н. Москва – Третий Рим Беляев И. Д. Трубецкой Е. Н. Иван Грозный Филиппов Т. И. Хомяков Д. А. Домострой Гиляров-Платонов Н. П. Шарапов С. Ф. Посошков И. Т. Страхов Н. Н. Щербатов А. Г....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УТВЕРЖДАЮ Заместитель Министра образования и науки Российской Федерации _ А.Г.Свинаренко 31 января 2005 Номер государственной регистрации 718 пед/бак (новый) ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ СТАНДАРТ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАПРАВЛЕНИЕ ЕСТЕСТВЕННОНАУЧНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ СТЕПЕНЬ (КВАЛИФИКАЦИЯ) — БАКАЛАВР ЕСТЕСТВЕННОНАУЧНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Вводится с момента утверждения взамен ранее утвержденного 27.03.2000 г. №280пед/бак Москва 2005 г....»

«Центральная комиссия Республики Беларусь ПРОЕКТ по выборам и проведению республиканских референдумов Центральная комиссия Республики Беларусь по выборам и проведению республиканских референдумов УТВЕРЖДЕНО Постановление Центральной комиссии Республики Беларусь по выборам и проведению республиканских референдумов 00.00.2012 № ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ОКРУЖНЫХ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЙ ПО ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИЮ ВЫБОРОВ ДЕПУТАТОВ ПАЛАТЫ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ НАЦИОНАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ...»

«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТИХООКЕАНСКИЙ ИНСТИТУТ ДИСТАНЦИОННОГО ОБРАЗОВАНИЯ И ТЕХНОЛОГИЙ В. В. Гапонов Природопользование (рабочая учебная программа) © Издательство Дальневосточного университета 2004 ВЛАДИВОСТОК 2004 г. Содержание Аннотация Пояснительная записка Содержание дисциплины Модуль 1. Понятие о природопользовании. Фундаментальные проблемы взаимодействия общества и окружающей среды. Субъектно-объектный базис природопользования.8 1. Введение. Понятие о...»

«Гомельские № 132 (2473) четверг 14 ноября 2013 года ВЕДОМОСТИ www.newsgomel.by Вместе – по реке жизни ИЗдаётСя С 1991 года вЫХодИт По вторнИКаМ, четвергаМ И СУбботаМ тИраЖ недеЛИ – 65 000 ЭКЗеМПЛяров Остановись, в Ротонде видом вдохновись Фото Анны ПАЩЕНКО, ГВ. Правда, удивительно красивое место? Проходя здесь, невольно представляешь себя персонажем из чеховских произведений. Хочется побродить вокруг водоёма Во время осе с собачкой, посидеть с книгой в руке. А Ротонды кипит работа. П такой...»

«СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА РЕГЛАМЕНТ обеспечения библиотечно-информационными ресурсами основных образовательных программ по направлениям и специальностям подготовки ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тульский государственный университет Система менеджмента качества. Регламент обеспечения библиотечно-информационными ресурсами...»

«Магия – энциклопедия магии и колдовства Виктор Михайлович Кандыба Виктор Михайлович Кандыба Автор в своей книге рассказывает о таинственных и загадочных случаях магии и колдовства с древнейших времен и до наших дней. Книга рекомендуется массовому читателю. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МАГИЯ В результате достаточно подробного знакомства с существующей литературой, а также с немногочисленными научными исследованиями явлений колдовства, волшебства, магии и тому подобного, я пришел к некоторым выводам,...»

«FB2: “Litres Downloader ”, 25.06.2009, version 1.0 UUID: litres-181275 PDF: fb2pdf-j.20111230, 13.01.2012 Вера Копейко Лягушка под зонтом Ольга - молодая и внешне преуспевающая женщина. Но никто не подозревает, что она страдает от одиночества и тоски, преследующих ее в огромной, равнодушной столице, и мечтает очутиться в Арктике, которую вспоминает с тоской и ностальгией. Однако сначала ей необходимо найти старинную реликвию одного из северных племен - бесценный тотем атабасков, выточенный из...»

«Бутко И. В. Теоретические основания междисциплинарного взаимодействия. И. В. Бутко Югорский государственный университет, г. Ханты-Мансийск Теоретические основания междисциплинарного взаимодействия библиотековедения и библиографоведения как двух научных дисциплин Theoretical basic of interdisciplinary interaction between librarianship and bibliography УДК 02 Аннотация: В статье рассматривается проблема междисциплинарного взаимодействия библиотековедения и библиографоведения как двух научных...»

«ВЕСТНИК БУРИМ ОГО УНИВЕРСИШЙ С брИ Я 3 ^ ! География Геология Выпуск 3 Тш ТрН Н МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ БУРЯТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ВЕСТНИК БУРЯТСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ГЕО ГРА Ф И Я, ГЕО Л О ГИ Я СЕРИЯ 3 ВЫ ПУСК 3 Улан-Удэ Издательство Бурятского госуниверситета 2004 У Д К 0 6 (5 7 1.5 4 ) В 387 У твер ж ден о к печати редакционно-издательским советом Бурятского государственного университета Р едакц и он н ы й со вет В ест ника С. В. К алм ы ков, чл.-кор. РАО, д-р пед. наук,...»

«Дума городского округа Самара Сборник работ по итогам конкурса литературоведческих работ Самара – эхо России Работы лауреатов литературоведческого конкурса среди школьников и молодежи в возрасте до 25 лет, проводимого Думой городского округа Самара, Департаментом образования Администрации городского округа Самара и Самарской областной писательской организацией Самара 2013 Самара — эхо России: Информационный сборник. — Самара, 2013. — 232 с. В информационном сборнике, подготовленном аппаратом...»

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ АЭРОКОСМИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.Е. ЖУКОВСКОГО “ХАРЬКОВСКИЙ АВИАЦИОННЫЙ ИНСТИТУТ” ВОПРОСЫ ПРОЕКТИРОВАНИЯ И ПРОИЗВОДСТВА КОНСТРУКЦИЙ ЛЕТАТЕЛЬНЫХ АППАРАТОВ Сборник научных трудов Выпуск 4 (68) 2011 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ, МОЛОДЕЖИ И СПОРТА УКРАИНЫ Национальный аэрокосмический университет им. Н.Е. Жуковского Харьковский авиационный институт ISSN 1818-8052 ВОПРОСЫ ПРОЕКТИРОВАНИЯ И ПРОИЗВОДСТВА КОНСТРУКЦИЙ ЛЕТАТЕЛЬНЫХ АППАРАТОВ 4(68) октябрь – декабрь СБОРНИК НАУЧНЫХ ТРУДОВ...»

«95/2010-79336(1) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРСКОЙ ОБЛАСТИ К. Маркса ул., д.25, г. Курск, 305004 Именем Российской Федерации РЕШЕНИЕ город Курск Дело № А35 –4761/2010 24 сентября 2010 года Резолютивная часть решения объявлена 22.09.2010. Полный текст решения изготовлен 24.09.2010. Арбитражный суд Курской области в составе председательствующего судьи Морозовой М.Н., судей Малаховой И.Н., Коротких О.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания...»

«Книга Густав Богуславский. 100 очерков о Петербурге. Северная столица глазами москвича скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 100 очерков о Петербурге. Северная столица глазами москвича Густав Богуславский 2 Книга Густав Богуславский. 100 очерков о Петербурге. Северная столица глазами москвича скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга Густав Богуславский. 100 очерков о Петербурге. Северная столица глазами москвича скачана с jokibook.ru...»






 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.