WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

ARS MEDICA

№ 3 (13), 2009, с. 162-170

Основные критерии дифференциальной диагностики

вертебробазилярной недостаточности и вирусных энцефалитов

Н.Ф. Филиппович, Н.В. Стахейко, А.Н. Филиппович

Проблема диагностики хронических сосудистых и воспалительных вирусных

заболеваний головного мозга занимает одно из ведущих мест в современной неврологии. Оба заболевания носят прогредиентный характер, проявляются неврологическими и психическими расстройствами, которые могут быть причиной тяжелой инвалидизации больных [2,8].

Вертебробазилярная недостаточность (ВБН) и хронические вирусные энцефалиты на ранних стадиях проявляются дизрегуляторной деятельностью мозговых структур, нарушением саморегулирования иммунной и эндокринной систем [8,14].

Существует множество причин, приводящих к развитию ВБН. Среди них у людей молодого и среднего возраста основную роль играет внешняя компрессия позвоночных артерий при сдавливании их остеофитами, грыжей диска, спазмированными мышцами шеи. Причиной ВБН может стать также деформация канала позвоночной артерии вследствие подвывиха шейных позвонков, а также такими аномалиями развития, как добавочное шейное ребро, гипоплазия позвоночной артерии, аномалии Киммерли. Большую роль в развитии ВБН играет болевой спазм позвоночной артерии, которая окружена мелкими вегетативными нервами, формирующими симпатическое нервное сплетение.

При дегенеративном заболевании межпозвонковых дисков в результате болевого раздражения структур позвоночника возникает гиперактивация симпатических нервов, иннервирующих позвоночную артерию, что сопровождается ее длительным и устойчивым спазмом.

У пожилых людей ВБН чаще всего является следствием атеросклероза позвоночных артерий, при котором происходит формирование атеросклеротических бляшек, содержащих большое количество холестерина, в просвете крупных артерий. Возникающее сужение просвета артерий приводит к уменьшению кровотока в их бассейне, не редко формируются тромбы, которые еще больше суживают просвет пораженных артерий. Нарушение кровотока в артерии может также возникнуть в результате тромбоэмболии из полости сердца. Стеноз подключичной артерии, кровоснобжающей верхнюю конечность, также может стать причиной появления симптомов ВБН. При этом развивается подключичный синдром обкрадывания, вследствие перераспределения крови из вертебробазилярной системы в артерии, кровоснабжающие верхнюю конечность, во время физической нагрузки.




Иногда причиной ВБН может явиться диссекция (расслоение стенки) позвоночной артерии в результате травмы шеи или грубых медицинских манипуляций во время мануальной терапии. При редком системном заболевании - фибромускулярной дисплазии происходит формирование множественных стенозов артерий среднего калибра. Иногда в процесс вовлекаются и позвоночные артерии, что может стать причиной ВБН.

Симптомы ВБН обусловлены нарушением функции отделов головного мозга, кровоснабжаемых позвоночными и базилярной артерией. Возникает головокружение вследствие раздражения вестибулярного анализатора при его недостаточном кровоснабжении. В тяжелых случаях головокружение может сопровождаться тошнотой и рвотой. При этом нередко возникает шум в ушах, который может иметь различный тембр от высоких (писк, свист) до низких тонов (шум прибоя, жужжание). Выраженные расстройства кровообращения в вертебробазилярной системе сопровождаются расстройствами речи и глотания. Преходящая выраженная ишемия стволовых структур сопровождается дроп-атаками внезапными падениями, потерей сознания и появлением симптомовпредвестников. Нарушение зрения возникают вследствие ишемии затылочных долей больших полушарий, являющихся корковым центром зрительного анализатора. В этом отделе мозга происходит конечная обработка нервных импульсов, формирующихся в сетчатке глаз. Поэтому некоторые пациенты, страдающие ВБН, отмечают различные нарушения зрения. Инсульт возникает в течение 5 лет у 30% пациентов с симптомами ВБН.

Так как симптомы ВБН не являются специфическими, а могут быть проявлением множества других заболеваний, для постановки диагноза требуется тщательное изучение анамнеза, жалоб пациента, а также физикальное и инструментальное обследование.

Скрининговым инструментальным методом выявления ВБН является ультразвуковое доплеровское исследование магистральных сосудов головы и шеи. Этот метод основан на изучении скорости кровотока в артериях, участвующих в кровоснабжении головного мозга.

Для уточнения причины ВБН могут быть использованы такие лучевые методы диагностики, как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография по сосудистой программе.

Однако наиболее значимой для выявления причины ВБН является ангиография - высокоинформативный метод исследования сосудов, основанный на изучении диаметра и состояния внутренней стенки артерии на серии рентгеновских снимков после введения в просвет позвоночной артерии контрастного вещества.

Несмотря на четко очерченную клиническую картину, необходимо отметить, что многие симптомы ВБН встречаются и при других заболеваниях. Так дропатаки могут быть проявлением эпилепсии, а головокружение и шум в ушах часто отмечаются у больных с заболеваниями внутреннего уха, вирусными энцефалитами.

Актуальность изучения вирусных поражений нервной системы определяется значительным уровнем заболеваемости и летальности. Заболеваемость вирусными менингитами 8,9 на 100000, энцефалитами - приблизительно 1,6 на 100000 и имеет тенденцию к росту, летальность достигает 75%. Поражения регистрируются во всех возрастных группах.





К вирусам, обладающими нейротропностью, относят: вирус простого герпеса, коксаки, экхо, вирус краснухи, паротита, кори, гриппа, рабдовирусы, аденовирусы, вирус простого герпеса. В результате исследований последних лет установлено, что большинство вирусов способны к длительной персистенции в организме [8].

Клиническая симптоматика вирусных заболеваний нервной системы различной этиологии очень сходна, нередко наблюдаются сочетанные вирусные поражения, что представляет большие трудности для этиологической диагностики.

Наблюдаются изменения в структуре вирусных поражениях: в 40-50г.г. основными вирусными нейроинфекциями в РБ были эпидемический полиомиелит и западный клещевой энцефалит, а в 70-е годы - различные медленные инфекции.

За последние 20 лет отмечается рост герпетических энцефалитов, которые занимают первое место по частоте среди инфекционных заболеваний головного мозга и согласно данным ВОЗ - второе место, после гриппа, по смертность [6]. Еще в 1975г. М.Б.Цукер, описывая энцефалиты, ассоциированные с вирусом простого герпеса, отметила, что большинство исследователей недооценивают частоту герпетического энцефалита в связи с трудностями диагностики и новизной вопроса.

K.Davison и соавт. [24], проанализировав более 6400 случаев вирусных энцефалитов в Англии за 10 лет, утверждают, что именно вирусы простого герпеса 1 и типов ежегодно занимают лидирующее место в этиологической структуре энцефалитов и составляют 40-46% от числа всех "расшифрованных" вирусных поражений центральной нервной системы.

В Республике Беларусь заболеваемость острыми формами герпетической инфекции ЦНС составляет 2-3 случая на 1 млн. населения [8]. Если учесть наличие первичных хронических форм и генерализованной герпетической инфекции, становится очевидным, что истинная заболеваемость значительно выше. Важно подчеркнуть, что в случае первичной хронической герпетической инфекции ЦНС речь не идет о переходе острого герпетического энцефалита в хронический.

Благодаря внедрению молекулярно-биологических методов диагностики и методов инструментальной неировизуализации частота случаев рассматриваемой патологии увеличивается. Вместе с тем, следует признать пока еще недостаточным опыт неврологов и врачей смежных специальностей в вопросах диагностики, дифференциальной диагностики герпетических энцефалитов с ВБН. Инфекция может протекать под маской разных заболеваний (атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, эпилепсия, подострый склерозирующий панэнцефалит, болезнь Алецгеймера, хорея Гентингтона, шизофрения и др.). Поэтому нередко диагноз устанавливается посмертно [9].

Первое сообщение, появившееся в русскоязычной литературе о хроническом течении герпетического энцефалита, принадлежит И.Ф.Баринскому и А.К.Шубладзе [1]. Они описали течение заболевания, при котором отмечалось нарушение сознания, менингеальные симптомы, герпетические высыпания на лице. В последующем M.Bali et al [18] описали случаи прогрессирующей деменции у пожилых людей. Заболевание проявлялось в виде рецидивирующего менингоэнцефалита. При этом после каждого обострения умственные способности пациентов снижалась. Исследование биопсийного материала головного мозга в таких случаях выявило антиген вируса простого герпеса.

C.Zachhuber et al [43] наблюдая женщину с явлениями дезориентации, нарушением сна и депрессией, отмечали улучшение состояния при лечении ацикловиром.

H.Shinjo et al [35] так же описали историю болезни 49-летнего мужчины, у которого в клинике преобладали психические изменения в виде эйфории, ребячества с неадекватностью поведения. В ЦСЖ у него выявлен высокий уровень антител к вирусу простого герпеса. На МРТ отмечались мелкие очаги (2-3 мм) диффузного снижения R-плотности в височных и лобных долях. В случаях прогрессирующих изменений психики у лиц среднего и пожилого возраста авторы рекомендуют обследовать больных на наличие антител к вирусу простого герпеса и при существенном их увеличении назначать специфическую противогерпетическую терапию.

J.Hirnmelhoch et al [25] утверждают, что пациенты с рядом психиатрических диагнозов обычно страдают легкими стертыми формами подострых энцефалитов и чаще это не диагностированные герпетические проявления.

Другие авторы (B.Asenbauer et al) [17] описывают случаи хронического герпетического энцефалита, развившегося через 12 лет после перенесенного острого процесса. В клинической картине у больных отмечались спастические гемипарезы, псевдобульбарный и судорожный синдромы. При ПЦР обнаружена ДНК вируса простого герпеса 1 типа, что подтверждало персистенцию вируса в ЦНС.

Наблюдения за больными с серийными эпилептическими припадками показали, что они были резистентны к антиконвульсантной терапии. В таких случаях в биопсийном материале обнаружена ДНК вируса простого герпеса 1 типа (V.Iay et al) [26, 41].

Приводятся сообщения о хроническом герпетическом энцефалите, протекающем с левосторонним гемипарезом, мозжечковой атаксией, признаками деменции. В таких случаях выявлялись антитела к вирусу простого герпеса, а на КТ наблюдались очаги снижения R-плотности в стволовых отделах мозга. (М. Urashitani et al) [34].

В литературе описаны случаи заболевания хроническим герпетическим энцефалитом у взрослых, протекающего с судорожным синдромом [21, 27, 36, 41], в виде восходящего миелита [42] или менингита [2]. Ряд авторов сообщает о стертых формах герпетического энцефалита с длительным течением и интеллектуально-мнестическим снижением. При этом все-случаи верифицированы как вирусологически, так и данными МРТ головного мозга [29, 30, 32]. В последние годы появились многочисленные экспериментальные и клинические доказательства, касающиеся роли герпес-вирусов в развитии атеросклероза и онкологических заболеваний [10, 38].

Доказано, что первичное заражение вирусом герпеса происходит часто враннем детском возрасте, через слизистые губ, ротовой полости, конъюнктивы, гениталий и протекает, как правило, бессимптомно. При первичном инфицировании развивается вирусемия, после чего вирус фиксируется и активно размножается в висцеральных органах. Массивный выброс вируса из органов в кровеносное русло приводит к развитию вторичной вирусемии. В организме вырабатываются специфические антитела, однако они не освобождают организм от вируса. Он проникает в нейроны чувствительных ганглиев, что обуславливает пожизненную персистенцию [19]. Вирус простого герпеса характеризуется тропностью к эритроцитам, лимфоцитам, моноцитам и может попадать в ЦНС как гематогенно, так и по лимфатическим сосудам. Однако нейрональный путь является основным [4, 20]. Вирус простого герпеса способен инфицировать ветви тройничного и обонятельного нервов. Распространяясь внутри аксона, по шванновским клеткам и олигодендроцитам, вирус достигает гассерова узла или луковицы обонятельного тракта [20, 39]. До настоящего времени окончательно не установлено, в какой форме вирус герпеса находится в ганглиях. Одни ученые полагают, что ДНК латентного вируса интегрирована в хромосому клетки [33], другие, что она находится в эписомальной форме, и это сопровождается продукцией вирусных частиц [24].

Локализация процесса преимущественно в височных областях связана с распространением инфекции по ольфакторному пути. [28]. Рассматривается путь проникновения вируса герпеса в ромбовидную ямку, после чего - в лимбическую систему, которая высоко восприимчива к вирусным поражениям. Считают, что это обусловлено более высокой интенсивностью в этой структуре обмена веществ по сравнению с другими областями мозга. Предполагается селективное поражение вирусом простого герпеса моноаминергических нейронов в коре больших полушарий, полосатых телах, диэнцефальной структуре и стволе мозга[31]. Как показали исследования E.Tortey [40], эти структуры характеризуются интенсивным синтезом белка. При репродукции вирус проникает в подкорковые ядра, а так же ядра ствола, таламус и достигает коры головного мозга.

Однако характер поражения ЦНС зависит не только от генетических особенностей штаммов и путей их распространения. Важное значение имеют также особенности иммунного ответа организма на герпетическую инфекцию. Доказано, что при хронической герпесвирусной инфекции формируется пожизненная иммуносупрессия поскольку эти вирусы способны к длительной персистснции в клетках иммунной системы. Вирусы герпеса размножаются в полиморфноядерных лейкоцитах, моноцитах, Т-лимфоцитах, эритроцитах, тромбоцитах. Это защищает вирус от факторов гуморального иммунитета и создает реальные предпосылки для последующей диссеминации. Макрофаги периферической крови и различных органов поглощают свободные вирусные частицы и инфицированные клетки крови. Однако абсолютной защиты макрофаги не дают, что также способствует персистенции вируса простого герпеса. От уровня продукции В-лимфоцитами антител и взаимодействия Т-лимфоцитов с инфицированными клетками зависит развитие состояния приобретенного иммунитета.

Рецидивирующая герпетическая инфекция может сопровождаться нарушением соотношения и функциональной активности основных субпопуляций лимфоцитов, различными дефектами гуморального звена иммунитета, незавершенностью фагоцитоза. Имеются данные о снижении у части больных в момент рецидива уровня и активности нормальных киллеров, продукции кислотолабильного интерферона или угнетении способности лейкоцитов к его синтезу.

Репродукция вируса простого герпеса нередко сопровождается нарушениями регуляции иммунного ответа системой интерлейкинов. Они могут быть связаны как со снижением их продукции, так и с изменением реакции клеток-мишеней.

При герпетической инфекции также нарушается выработка нейтрофилами периферической крови катионных белков, также участвующих в противовирусной защите[5].

В этой связи изучение иммунопатогенеза герпесвирусных поражений нервной системы и адекватная оценка иммунологических нарушений у каждого больного важны для включения в традиционную терапию курсов иммунокоррекции.

Анализ клинической картины у больных с хроническим герпетическим энцефалитом показал, что среди заболевших преобладали лица старше 40 лет (88,4%) [12, 14]. В развитии патологического процесса авторы выделяют три стадии заболевания: начальных проявлений, развернутую и терминальную. В клинической картине преобладали психические нарушения, поражения ядер III, IV, VI пар черепных нервов, судороги парциальные и генерализованные. У ряда больных имели место двигательные нарушения в виде геми-, пара- и тетрапарезов.

Реже отмечались расстройства чувствительности, протекающие по проводниковому типу, а также менингеальные симптомы. Исследования ЦСЖ выявили умеренный плеоцитоз, синдром белково-клеточной диссоциации. На КТ у большинства больных отмечались очаги пониженной R-плотности, главным образом в лобно-височных и лобно-теменных отделах коры мозга, расширение субарахноидальных пространств, цистерн основания мозга и желудочков, сглаженность борозд конвекса, что свидетельствовало об атрофическом процессе.

В зависимости от преобладания уровня поражения и характера проявлений заболевания в развернутой стадии М.Е.Хмара [11, 13] выделил три клинические формы: энцефалитическая, менингоэнцефалитическая и энцефаломиелитическая.

Ведущей оказалась энцефалитическя форма (57,6%) с синдромами прогрессирующей деменции, прогрессирующей эпилепсии, акинетико-ригидным и стволовым синдромами. Летальность составила 80,7%. Смерть наступала спустя несколько месяцев? либо лет, когда развивалась терминальная стадия с тотальной деменцией, генерализованными судорогами, тетрапарезами и нарушениями дыхания бульбарного либо спинального типа. В ряде случаев развивалась картина полиорганной патологии, что свидетельствовало о генерализации инфекционного процесса. У выживших больных сохранялась стойкая диффузная пирамидная недостаточность с интеллектуально-мнестическим снижением. Следовательно, выявленные особенности клинических форм хронического герпетического энцефалита свидетельствуют о многообразии неврологических проявлений заболевания.

Общим для них является постепенное начало, отсутствие явных общеинфекционных нарушений, неуклонное прогрессирование и высокий уровень летальности.

Морфологическое исследование при хроническом герпетическом энцефалите выявляет выраженный склероз мягких мозговых оболочек, нередко с полной облитерацией субарахноидального пространства. Наряду со склерозом развивается очаговый или диффузный клеточный или волокнистый глиоз, появляются мелкоглыбчатые или пылевидные кальцификаты. В периферических нервах и корешках отмечается выраженный склероз эндо- и периневрия. Так как вирус простого герпеса относится к ДНК-вирусам, наиболее типичные изменения возникают в ядрах всех клеток нервной ткани как нейроэктодермального (нейроны, астроциты, олигодендроглиоциты, эпендимоциты), так и мезенхимального происхождения (микроглиоциты, эндотелиоциты, фибробласты, гистиоциты, лимфоциты) происхождения. Указанные изменения заключаются в трансформации ядер клеток и появлении герпетических вирусных включений, которые являются морфологическими маркерами герпетической инфекции. В результате репродукции вируса простого герпеса ядра пораженных клеток увеличиваются в размерах в 4-6 раз по сравнению с нормой и становятся гиперхромными (герпетическое включение I типа).

Ядрышко и хроматин при этом не идентифицируются. Затем, в таком ядре появляются вакуоли и постепенно оно превращается в крупный пакет вакуолей, в центре которых определяется базофильная сердцевина (включение II типа). Цитоплазма вокруг пакета вакуолей подвергается лизису и полностью исчезает, вследствие чего измененное ядро свободно располагается среди других клеток феномен «тутовой ягоды». Подобная трансформация ядер приводит к появлению второго важного диагностического признака - полиморфизма ядер пораженных клеток, отражающего динамику патологического процесса [7].

Такие параметры, как склероз мягких мозговых оболочек, выраженный периваскулярный склероз, гемосидероз и образование кистозных полостей свидетельствуют о давности процесса.

По мнению Байковой И.А. [2, 3], особенностью течения хронического герпетического энцефалита является развитие трех вариантов деменции: амнестического, психотического, эпилептиформного. Амнестический вариант отличается манифистацией интеллектуально - мнестических расстройств на церебрастеническом фоне, затем развивается тотальная деменция с нарушением высших корковых функций - речи, гнозиса, праксиса. Психотический вариант на начальном этапе отличается развитием продуктивных психо-патологических расстройств, маскирующих характерологические изменения и нарушения памяти. На клинически развернутой стадии параллельно с психотическими расстройствами прогрессирует амнестический синдром вплоть до развития мутизма и адинамии. Особенностью эпилептиформного варианта является судорожный синдром, на фоне которого прогрессируют интеллектуально - мнестические нарушения. Амнестический вариант формирования деменции преобладает у больных с дебютом заболевания в возрасте старше 60 лет; психотический и эпилептиформный варианты чаще выявляются у больных с началом заболевания до 60 лет.

Психопатологический процесс при хроническом герпетическом энцефалите характеризуется стадийностью: в начальном периоде преобладают церебрастенические проявления и нарушения интеллектуально - мнестических функций, затем происходит прогрессирование деменции с выпадением высших корковых функций и присоединением неврологических нарушений. Изменения корковых функций при хроническом герпетическом энцефалите возникают одновременно или вслед за снижением памяти. На всем протяжении заболевания нарушения памяти по своей выраженности преобладают над другими расстройствами корковых функций. Морфологические изменения при хроническом герпетическом энцефалите объясняют развитие тотальной деменции и характеризуются гибелью нейронов коры, трансформацией ядер сохранившихся нейронов за счет герпетических включений, пролиферацией клеток астроглии, отсутствием заметной воспалительной реакции. Они развиваются во всех отделах больших полушарий.

Для диагностики острых и хронических вирусных поражений ЦНС используется комплекс информативных методов диагностики: вирусологический, иммунофлюоресцентный, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция, цитоморфологические методы и оценка в динамике иммунного статуса.

Наиболее чувствительным и быстрым методом диагностики герпетической инфекции является полимеразная цепная реакция (ПЦР), представляющая собой процесс, состоящий из повторных циклов копирования специфической последовательности молекулы ДНК с целью получения достаточно большого количества копий, которые могут быть выявлены обычными методами детекции. С помощью данного метода даже из нескольких молекул ДНК можно получить необходимое количество копий ее специфического фрагмента. Преимущества метода ПЦР является высокая чувствительность, специфичность, универсальность процедуры выявления различных возбудителей, высокая скорость получения результата анализа, возможность диагностики острых, вялотекущих и скрытых инфекций.

Антитела в сыворотке крови и спинномозговой жидкости определяются реакцией связывания комплемента, микроиммунофлюоресцентным, иммунофлюоресцентным или иммуноферментным методами. В настоящее время наиболее часто для выявления антител к вирусу простого герпеса используют иммуноферментный анализ (ИФА). Определяются комплексные антитела классов IgA, IgG, IgM. Установлено, что определенные типы антител могут коррелировать с различными стадиями и динамикой заболевания.

Для проведения контроля эффективности лечения важно использовать тестсистемы, которые позволяют получать результаты в качественном или количественном вариантах. Если результат сомнителен, необходимо повторить тест через 10-14 дней.

Из проведенных литературных данных видно, что дифференциальная диагностика хронической цереброваскулярной недостаточности и вирусных энцефалитов является весьма актуальной, имеет большое теоретическое и практическое значение для неврологов стационаров и поликлиник.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К. Этиология хронических вирусных нейроинфекций. М., 1984. 168с.

2. Байкова И.А. Психоневрологическая характеристика последствий острого герпетического энцефалита. / Байкова И.А., Хмара М.Е. // Материалы IX съезда работников профилактической медицины Республики Беларусь, Минск, 26- сент. 1996 г. - Минск, 1996. - С. 85-87.

3. Байкова И.А. Психопатология хронических герпетических энцефалитов: Автореферат диссертации…канд.мед.наук // Мин.гос.мед.институт 1996.-17с.

4. Коломиец А.Г., Малевич Ю.К., Коломиец Н.Д. Вирус простого герпеса и его роль в патологии человека. Минск: Наука и техника, 1986. -262 с.

5. Малашенкова И.К. Принципы иммунокоррегирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно–бактериальной инфекцией./ Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. // Русский медицинский журнал - 2002. - Т.10. - №21 - С. 973–977.

6. Недзьведь М.К. Современные представления о морфогенезе герпетической инфекции / М.К.Недзьведь, М.В.Фридман, А.М.Недзьведь и др.// Инфекция и иммунитет: Материалы Республиканской научно-практической конференции Минск, 1999г.-С.309-313.

7. Недзьведь М.К.Морфологическая диагностика вирусных менингоэнцефалитов:

/М.К.Недзьведь //Патоморфология опухолей и инфекционных заболеваний человека: Материалы 4 Респ.науч.конференции патологоанатомов Беларуси. – Минск 2000г. – С.70-72.

8. Протас И.И Современные представления об этиопатогенезе вирусных энцефалитов / И.И.Протас, А.Г.Коломиец, М.К.Недзведь // Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии: учебное пособие.-1994г.-1ч.1.-С.19-32.

9. Петрович Г.Е. Клинико-морфологические формы ХГЭ. / Г.Е.Петрович, Протас И.И // Патоморфология опухолей и инфекционных заболеваний человека: Материалы 4 Республиканской научной конференции - С.79.

10. Сидорович Э.К. Клинико-морфологическое изучение цереброваскулярных нарушений у больных герпетическим энцефалитом/ Э.К.Сидорович, М.К.Недзьведь, И.И.Протас // Материалы сьезда неврологов и нейрохирургов Республики Беларусь: Тез.докл.-Минск,2002.-С109-111.

11. Хмара М.Е. Герпетическая инфекция ЦНС: клинико-морфологические и патогенетические аспекты / Хмара М.Е. // Мед. новости. - 2004. - №5. - С. 15-20.

12. Хмара М.Е. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика острого и хронического герпетических энцефалитов / Хмара М.Е. // Белорус, мед.журнал. - 2004. - №3. - С.86-91.

13. Хмара М.Е. Клинико-патогенетическая характеристика хронической герпетической инфекции ЦНС / Хмара М.Е. // Достижения мед. науки Беларуси. Вып. IV. - Минск, 2001. - С. 82-83.

14. Хмара М.Е. Этиопатогенетические аспекты хронизации герпетической инфекции ЦНС / Хмара М.Е. // Инфекционные болезни человека: Материалы V съезда инфекционистов Республики Беларусь. - Минск, 2003. - С. 167-168.

15. Хмара М.Е. Использование данных компьютерной томографии в процессе диагностики герпетических энцефалитов / Хмара М.Е., Протас И.И., Никитина Л.И. // Место и роль рентгеновской компьютерной томографии в современном диагностическом процессе: Материалы науч.-практ. конф. -Минск, 1996.-С. 49-50.

16. Хмара М.Е. Патогенетические аспекты генерализации при первично хроническом герпетическом энцефалите / Хмара М.Е., Недзьведь М.К., Протас И.И. // Материалы Респ. науч.-практ. конф. инфекционистов и эпидемиологов, Гомель, 13-14 сент. 2001 г. - Гомель, 2001. - С. 331-333.

17. AsenbanerB. Chronic active destructive herpes simplex encephalitis with recovery of viral DNA 12 years after disease onset / B. Asenbaner, M. McEutagart, M. King et al. //Neuropediatries. - 1998. - Vol. 29. - P. 120-123.

18. Ball M. Neocortical temporal lobe sclerosis masqueraded as Alzheimer dementia:

does herpes virus encephalopathy protect against Alzheimers disease? / Ball M., Kaye J.A. // Clin.Neuropathology. – 1987. - Vol. 16. - P.1-12.

19. Baringer J.R. Recovery of herpes simplex virus from human trigeminal ganglions / Baringer J.R., Swoveland P. // N. Engl. J. Med. - 1973. - Vol. 288. - P. 648-650.

20. Baringer J.R. Experimental herpes simplex encephalitis: early I neuropathology changes / Baringer J.R., Griffith J.F. // J. Neuropath. Exp. Neurol. - 1970. — Vol.

21. Cornford M.E Adult-onset temporal lobe epilepsy associated with smoldering herpes simplex-2 infection / Cornford M.E, Cormick G.F. // Neurology. - 1997. Vol. 48. - P. 425-430.

22. Chronic meningitis die to herpes simplex virus/ R.H. Chin, B.C. Ross, K.I. Taylor et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 1996. - Vol. 15. -P. 650-3.

23. Davison K.L. Viral Encephalitis in England, 1989-1998: What Did We Miss? / Davison KL, Crowcroft NS, Ramsay ME et al. // Emerging Inf Diseases – 2003г Р. 234.

24. Fraser N.W. Molecular-biology of HSV-1 latency in a mouse model system / Fraser N.W. // J. Cell Biochem.- 1984.-Vol. 29.-P. 169-175.

25. Himmelhoch J., Pingus I., Tucker G. Herpes simplex. Nervous system involvement // Br. J. Psychiat. - 1970. - Vol. 116. - P. 531-538.

26. Jay V. Pathology of chronic herpes infection associated with seizure disorders / V.Jay, L.E. Becker, S. Blaser et al. // Pediatr. Pathol. Lab. Med. - 1995. -Vol. 15.P. 131-146.

27. Jay V. Intractable seizure disorder associated with chronic herpes infection. HSV detection in tissue by the polymerase chain reaction / V. Jay, P. Hwang, H. Hoffman et al. // Childs Nerv. Syst. - 1998. - Vol. 14. - P. 15-20.

28. Johnson R.T. Pathogenesis of viral infections of the nervous system / Johnson R.T., Minis С.A. // N. Engl. J. Med. - 1968. - Vol. 278. - P. 87-92.

29. Klapper P.E. Mild forms of herpes encephalitis / Klapper P.E., Cleator G.M., Longson M. // Neurol. Neurosurg. Psychiatr. - 1984. - Vol. 47. - P. 1247-1250.

30. Meyding-Lamade U.K. Hepres simplex,.virus encephalitis: chronic progressive cerebral magnetic resonance imaging abnormalities in patients despite good clinical recovery / U.K. Meyding-Lamade, W.K. Lamade, B.T. Wildemann et al. // Clin, infect. Dis. -1999.-Vol. 28.-P. 148-9.

31. Neeley S. Herpes simplex virus encephalitis. Neuroanatomical and neurochemical selectivity / Neeley S., Gross A., Crow T. // J. Neurol. Sci. - 1985. -Vol. 71.-P.

32. Norman M. Acute confusion - an unusual form of cerebral herpes simplex virus infection? / M. Norman, B. Lundberg, M. Forsgren, P.A. Rydelins // Acta. Pediatr.

Scand. - 1991. - Vol. 80. - P. 252-254.

33. Puga A. Herpes simplex virus DNA and mRNA sequences in acutely and chronically infected trigeminal ganglia of mice / A. Puga, J. Rosental, H. Openshowt et al. // Virology. - 1978. - Vol. 89. - P. 102-111.

34. A case of chronic encephalitis due to double infection with herpes simplex and measles virus / H. Shinjo, A. Ueki, C. Miwa et al. // No To Shinkei. - 1997. -Vol.

49.-P. 1021-1026.

35. Shinjo H. A case of chronic encephalitis due to double infection with herpes simplex and measles virus / H. Shinjo, A. Ueki, C. Miwa et al. // No To Shinkei. - 1997.

-Vol. 49.-P.1021-1026.

36. Sunders V.S Presence of herpes simplex DNA in surgical tissue from hyman epileptic seizure foci detected by polymerase chain reaction / V.S. Sunders, S.L. Felisan, A.E. Waddell et al. // Psychiatry Ceiu Neurosci. - 2000. - Vol. 54. -P. 589-93.

37. Sage G.J. Chronic encephalitis possibly due to herpes simplex virus: two cases / Sage G.J., Weinstein M.P., Miller D.C. // Neurology. - 1985. - Vol. 35. -P. 1470Stroop W.Y. Localization of herpes simplex virus in p the trigeminal and olfactory system by in situ hybridization / Stroop W.Y., Rock D.L., Fraser N.W. // Lab. Invest. - 1984. -Vol. 51. -P. 27-38.

39. Stroop W.G. Herpes simplex virus encephalitis of the human adult: reactivation of latent brain infection/ Stroop W.G. // Pathol. Immunopathol. Res. – 1986. – vol. 40. Torrey E.F. Schizophrenia and the Limbic system / Torrey E.F. // Lancet. - 1974. Vol. 2.-P. 942-946.

41. Uesugi H. Presence of human herpesvirus 6 and herpes simplex virus detected by polymerase chain reaction in surgical tissue from temporale lobe epileptic patients / H. Uesugi, H. Shimizu, T. Maehara et al. // Clin. Neuropathol. -1995.-Vol. 14. -P.

42. Young C. Short-term memory impairment in an alert patient as a presentation on herpes simplex encephalitis / C. Young, P. Humphrey, E. Ghadiali et al. // Neurology. - 1992. - Vol. 42. - P. 260-261.

43. Zachhuber C. Necrotizing herpes simplex encephalitis as the cause of progressive dementia syndrome / C. Zachhuber, F.Lebehuber, K.Jellinger et al. // Dtsch. Med.

Wochenschr. - 1995. - Vol. 120. - P.1278-1282.



Похожие работы:

«Что Каждый мусульманин должен знать об очищении Др. Абдул Рахман б. Абдул-Карим аш-Шеха. Перевод EUROPEAN ISLAMIC RESEARCH CENTER (E.I.R.C) & Мухаммада аль-Гарби Что Каждый мусульманин должен знать об очищении Др. Абдул Рахман б. Абдул-Карим аш-Шеха перевод: EUROPEAN ISLAMIC RESEARCH CENTER (E.I.R.C) & Мухаммада аль-Гарби Проверка: Анна. Р. Акоп © Все права на книгу принадлежат автору. Автор разрешает перепечатывать или переиздавать эту работу, если целью вышеуказанных действий является...»

«ФГБОУ ВПО Самарская ГСХА Издание 2013-10 Положение о кафедре Технология производства и экспертиза продуктов из растительного сырья СМК 03-62-2013 Лист 1 из 17 УТВЕРЖДАЮ Ректор академии А. М. Петров _ _ 2013 г. ПОЛОЖЕНИЕ О КАФЕДРЕ ТЕХНОЛОГИЯ ПРОИЗВОДСТВА И ЭКСПЕРТИЗА ПРОДУКТОВ ИЗ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ Учт. экз № Кинель ФГБОУ ВПО Самарская ГСХА Издание 2013- Положение о кафедре Технология производства и экспертиза продуктов из растительного сырья СМК 03-62- Лист 2 из ПРЕДИСЛОВИЕ 1. Положение...»

«Vladimir Nabokov В.В. Набоков King, Queen, Knave Король, Дама, Валет. Русская, исходная версии романа (1928 г.) – В. Сирин (Набоков В.В.) Перевод на английский язык (1968 г.) – Дмитрий Набоков в соавторстве с Владимиром Набоковым Обратный перевод и объединяющая реконструкция романа (2013 г.) - Сакун С. В. Ростов - на - Дону. 2013 Особенность данного издания: - переведены на русский язык и собранны воедино авторские изменения и дополнения, сделанные В. Набоковым в английской версии романа. -...»

«САГИНГАЛИЕВ АСКАР БУЛЕКБАЕВИЧ УДК 553.98 (574) ПЕРСПЕКТИВЫ ПОИСКОВ СКОПЛЕНИЙ НЕФТИ И ГАЗА В ПОДСОЛЕВЫХ ПАЛЕОЗОЙСКИХ ОТЛОЖЕНИЯХ Ю Н Й ЭМБЫ ЖО Специальность 0 4. 0 0. 1 7 - Геология, поиски и разведка нефтяных и газовых месторождений ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата геолого-минералогичеоких наук Научный...»

«ПОНЕДЕЛЬНИК Газета объявлений САРАТОВ + ЭНГЕЛЬС № 57 (1106) РАБОТУ НАХОДЯТ С НАМИ 13 августа 2012 года SARATOV.R A B O T A. R U Все выпуски газеты Работа для Вас смотрите в интернете – online.rdw.ru 787017 785283 МОСКОВСКОЙ КОНСАЛТИНГОВОЙ КОМПАНИИ ТРЕБУЕТСЯ ОПЕРАТОР КОНСУЛЬТАНТ ПО РАБОТЕ С КЛИЕНТАМИ на телефон Опыт работы приветствуется. З/п еженедельно, достойная. 58 00 62 58 776244 Книготорговая компания приглашает на работу КОМПЛЕКТОВЩИКОВ НА СКЛАД (р н Ильинской пл.) Требования: муж./жен....»

«ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПРАЙС-ЛИСТ Заполните последний столбец и отправьте файл в БИБКОМ Артикул не Автор Название Цена с НДС удалять!!! 501189627 Маргулис, Photoshop для профессионалов классическое руководство по цветокоррекции : (cd)1 817,00р. / Маргулис. - 5-е изд. 501179897 Корепин В. Microsoft Dynamics AX. Руководство пользователя : в 2 т. : [комплект] / В. Корепин. - 2008, М. : ЭКОМ 1 733,00р. 500928321 Компиляторы: принципы,технологии и инструменты/ А. Ахо, М.С. Лам, Р. Сети, Дж.1 529,00р. Ульман;...»

«Одновременно с реализацией стандарта общего образования должна быть выстроена разветвлённая система поиска и поддержки талантливых, детей, а также их сопровождения в течение всего периода становления личности Президент РФ Д.А. Медведев, Послание Федеральному Собранию РФ, 5 ноября 2008г. ПОСВЯЩАЕТСЯ 65-ЛЕТИЮ ОКОНЧАНИЯ ВТОРОЙ МИРОВОЙ ВОЙНЫ КТО, ЕСЛИ НЕ МЫ. Международный литературный конкурс детского и молодёжного творчества Во имя мира на Земле Ольга МОЧАЛИНА КТО, ЕСЛИ НЕ МЫ. Книга в книге ВО ИМЯ...»

«Руководство по эксплуатации Xperia™ T2 Ultra D5303/D5306 Содержание Начало работы Информация о руководстве по эксплуатации Обзор Сборка Первое использование устройства Зачем нужна учетная запись Google™? Зарядка устройства Основы Использование сенсорного экрана Блокировка и разблокировка экрана Начальный экран Экран приложений Навигация между приложениями Малые приложения Виджеты Ярлыки и папки Фоновый рисунок и темы Создание снимка экрана Состояние и уведомления Значки в строке состояния Обзор...»

«Шарль де Костер ЛЕГЕНДА ОБ УЛЕНШПИГЕЛЕ и Ламме Гудзаке, об их доблестных, забавных и достославных деяниях во Фландрии и других краях Предисловие совы Уважаемые художники, глубокоуважаемые издатели, уважае­ мый поэт! Я принуждена сделать несколько замечаний по поводу вашего первого издания. Как? Во всей этой толстой книге, в этом слоне, которого вы в количестве восемнадцати человек[1] пыта­ лись направить на путь славы, не нашлось хотя бы крошечного местечка для птицы Минервы[2], для мудрой, для...»

«013248 Данное изобретение относится к новым производным пиримидина, которые применимы для лечения патологического роста клеток, такого как в случае злокачественной опухоли, у млекопитающих. Данное изобретение также относится к способу применения таких соединений для лечения патологического роста клеток у млекопитающих, в частности у человека, и к фармацевтическим композициям, содержащим такие соединения. Известно, что клетка может стать канцерогенной в силу трансформации части ее ДНК в онкоген...»

«КОМПЬЮТЕР ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ П. Данилов ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ПК ПОД ВАШИ НУЖДЫ Краткие инструкции для новичков АКВАРИУМ Дом печати — ВЯТКА 2005 УДК 681.3 ББК 32.973 Д18 Данилов П.П. Д18 Выбор оптимального ПК под ваши нужды. Краткие инструкции для новичков. — М.: ООО АквариумПринт, К.: ОАО Дом печати - ВЯТКА, 2005. - 128 с: ил. ISBN 5-98435-410-1 Эта книга предназначена для пользователей, которые собираются покупать домашний компьютер, но при этом не полагаются всецело на мнение менеджеров в салонах...»

«ГАЗЕТА ЧАСТНЫХ ОБЪЯВЛЕНИЙ ЧАСТНЫЕ ОБЪЯВЛЕНИЯ ПО ТЕЛЕФОНУ 45-67-67 круглосуточно №02(1272) Рекламно-информационное издание ООО Пронто-НН (с 20.00 до 8.00 автоответчик) Выходит с 12 декабря 1994 г. 2 раза в неделю по понедельникам и четвергам 14 января 2013 г.. 2 ИЗ РУК В РУКИ №02(1272) 14 января 2013 г. ПРИЛОЖЕНИЯ Бизнес-Регион - региональное рекламное приложение (по четвергам) · · · · · · · · Коммерческий автотранспорт НЕДВИЖИМОСТЬ 410 Малые коммерческие автомобили · · · · · · · · Квартиры и...»

«Лимфома Беркитта: клиника, диагностика и лечение Е. А. Барях, Т. Н. Обухова, Е. Е. Звонков, С. К. Кравченко Гематологический научный центр РАМН, Москва Под термином лимфома Беркитта (ЛБ) объединена гетерогенная группа, преимущественно экстранодальных, агрессивных В-клеточных лимфосарком, характеризующихся высокой пролиферативной активностью, приближающейся к 100% и общим цитогенетическим маркером – перестройкой гена с-myc - транслокацией t(8;14)(q24;q32) или ее вариантами t(2;8)(p12;q24) или...»

«Учреждение образования Витебский государственный технологический университет УТВЕРЖДАЮ Первый проректор С.И. Малашенков 2009 г. Регистрационный № УД-/р. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС дисциплины ПРИКЛАДНАЯ МАТЕМАТИКА Раздел: ОСНОВЫ ЧИСЛЕННЫХ МЕТОДОВ 1-50 01 02 Конструирование и технология швейных изделий 1-50 02 01 Конструирование и технология изделий из кожи Факультет конструкторско-технологический. Кафедра теоретической и прикладной математики. Программу составила доц.Дунина Е.Б. Витебск 2010...»

«Уолтер Айзексон Стив Джобс Астрель, CORPUS; Москва; 2011 ISBN 978-5-271-39378-5 Аннотация В основу книги Уолтера Айзексона Стив Джобс легли беседы с самим Стивом Джобсом, а также с его родственниками, друзьями, врагами, соперниками и коллегами. Джобс никак не контролировал автора. Он откровенно отвечал на все вопросы и ждал такой же честности от остальных. Это рассказ о жизни, полной падений и взлетов, о сильном человеке и талантливом бизнесмене, который одним из первых понял: чтобы добиться...»

«Э.Хэллем ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ФАЦИЙ И СТРАТИГРАФИЧЕСКАЯ ПСХЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ FACIES INTERPRETATION AND THE STRATIGRAPHIC RECORD A. Hal lam University of Birmingham W. H. Freeman and Company Oxford and San Francisco Э. Хэллем ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ФАЦИЙ И СТРАТИГРАФИЧЕСКАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ Перевод с английского канд. геол.-мин. наук Б. А. Борисова и канд. геол.-мин. наук М. Н. Шапиро под редакцией д-ра геол.-мин. наук Д. П. Найдина М О С К В А М И Р ББК 26. Х УДК 551.7. Хэллем Э. Х99...»

«Суббота, 30 июня 2012 года №54 (12386) ВЫХОДИТ ПО СРЕДАМ И СУББОТАМ Цена 7 руб. Сессия Прогнозы УВЕЛИЧен Б БАБА, НАСТАЛА БЮДЖЕТ, ПЛЯСАЛА КА ЛЕТА СОЗДАны ДВЕ Президент России ВлаКОМИССИИ МАКУШ димир Путин поддержит заДА думанную Валентиной Мат- 28 июня состоялась 5-я виенко реформу Совета Фе- сессия Собрания депутатов дерации. По замыслу пред- Опочецкого района. На ней седателя верхней палаты присутствовали глава райопарламента, один сенатор на П.М.Васильев, заместители должен избираться из...»

«Страница 1 из 53 Оглавление 1 Перечень специализаций профессиональной подготовки 3 2 Цели основной образовательной программы (ООП) 3 2.1 Квалификационная характеристика выпускника 3 2.1.1 Объекты профессиональной деятельности выпускника 3 2.1.2 Виды профессиональной деятельности выпускника 4 2.1.3 Задачи профессиональной деятельности выпускника 4 2.1.4 Квалификационные требования 4 2.2 Требования к профессиональной подготовленности специалиста 4 3 Перечень дисциплин вузовского компонента ООП 7...»

«Выпуск №1 (5) Специальный выпуск Миссионерского Листка Периодическое издание Миссии РПЦЗ в Калифорнии и Общины во имя святых от 24-го января / 6-го февраля 2011 Новомучеников и Исповедников Российских в г. Сан-Хозе, Калифорния, издаваемое БЛАГОВЕСТНИК с мая 2010 г. ДЕНЬ ПАМЯТИ НОВОМУЧЕНИКОВ И ИСПОВЕДНИКОВ РОССИЙСКИХ Слыша страшну весть / о гонениихъ, на Первоубиеннии за веру и Церковь, / Церковь Божию воздвигнутых, / первии по имени поминовеннии Святейшим Всероссийский нашъ Собор, Священный и...»

«Рай, святой город и слава трона Преподобный Элвуд Скотт (сокращенная версия). В начале 20-го века Бог дал Сенеке Соди славное переживание пребывания сорока дней на небесах. Эта книга изменит вашу жизнь и даст вам надежду, поможет вам отложить в сторону все проблемы и акцентировать внимание на славе Божьей. По мере его повествования о своем пережитом опыте Элвуду Скотту, вы будете чувствовать себя, как будто вы находитесь рядом с ним и наблюдаете много различных сцен из небесного царства, в...»





Загрузка...



 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.